農村研究論文-農村弱勢群體醫療救助缺失的原因與對策分析【摘要】在新型農村合作醫療制度建設得如火如荼的歷史階段，農村居民尤其是農村低收入人群“看病難、看病貴”的問題，內在反映為醫療制度缺失，是最迫切需要解決的問題。完善農村弱勢群體的醫療救助問題首先要調整農村弱勢群體醫療救助的思路定位，然后明確政府在農村醫療救助中的職責，從而具體實施救助措施。【關鍵詞】農村弱勢群體醫療救助新型農村合作醫療制度一、解決農村弱勢群體的醫療救助缺失問題的重要性首先，在目前對農村弱勢群體的研究中，大多數學者停留在“農村弱勢群體即是農村絕對貧困人口”的認識上。但是，筆者認為，農村弱勢群體不僅僅是農村絕對貧困人口，還包括那些根據當年農村居民生活消費價格指數和農村居民收入分類而確定的大量的農村低收入人口。其次，疾病與貧困有著天然的聯系。貧困人口由于長期營養不良，衛生環境惡劣，超負荷體力勞動等原因，非常容易患病。而一旦患病，不僅意味著勞動能力的喪失，收入的減少或中斷，且意味著家庭經濟開支的增加。由于沒有任何的醫療救助，高額的醫療費用使這些弱勢群體對看病望而卻步，常常是有病不看，絕大多數人選擇自己買藥治療，另外還有相當數量的人自己硬挺著，“小病拖，大病挨”，使得疾病得不到及時治療，小病拖成大病，結果醫療費用更加昂貴，最終形成“因貧致病，因病致貧”的惡性循環。一些調查表明，千元的醫療費用還不足以使一個農民家庭致貧、返貧，但發生上萬元醫療費用的家庭，幾乎都會陷入致貧、返貧的境地。因而，解決弱勢群體醫療救助問題是切斷病貧循環鏈的治本之策。對于農村弱勢群體來說，由于缺少其他的改變弱勢的社會資源，身體就成了保證其生存的唯一資源，從這個意義上說弱勢群體的身體健康關系到弱勢群體的生存，比其所對應的強勢群體的身體健康有著更為重要的意義。對于弱勢群體中的病患人口，治療疾病，恢復健康，是特別緊迫的需求，對他們而言，救治一個病人，就是救助一個家庭，提供一個擺脫貧困的前提和機會，因而醫療救助對于弱勢群體的確是至關重要的。另外，從健康與社會經濟和角度看，健康是人力資源的重要組成部分，對社會經濟的發展有著不可替代的重要作用。二、農村弱勢群體醫療救助缺失的原因分析1.保大病目標的偏差定位根據2002年l0月中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定及2004年4月國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作的指導意見精神，新型農村合作醫療制度的功能定位是“重點解決農民因患傳染病、地方病等大病而出現的因病致貧、返貧以常見病和多發病為主”的現實下，提供以大病統籌為主而忽視基本醫療保健的農村基本醫療救助模式，必然使有醫療服務需求的貧困農民因缺乏繳費能力而被排斥；另一方面，在以富裕人群為農村基本醫療救助主體的情況下，政府對參保者的財政補貼就變成了一種典型的逆向轉移支付，客觀上造成了富人既富又治療的人實施專項幫助的行為。為使貧困家庭最終有保障，窮人越窮越沒有保障，不僅加劇了農村醫療衛生領域的不平等，而且與醫療救助制度對困難弱勢群體轉移支付和緩解社會不平等的功能定位明顯背離。2.醫療服務機構的角色錯位現有的農村衛生體系機構重疊、人員臃腫現象突出、衛生資源浪費嚴重、網點設備落后、醫務人員業務水平偏低，諸此種種都造成業務不足、自身生存困難。在現有的制度設計框架下，各級醫院兼有醫療服務方和合作醫療保險方的雙重身份，為維系自身生存和牟取暴利的驅動下，醫療機構憑借自身的壟斷地位誘導甚至強迫貧困農民進行過度的醫療服務需求，浪費合作醫療基金的行為傾向得不到合作醫療管理方的有效制約，旨在造福農民的新型農村合作醫療使醫院成了大贏家。久而久之，鄉村醫患關系緊張，抑制了農民對醫療服務的需求，造成“小病拖成大病”，最終影響健康狀況。對于這些農村弱勢群體，醫療服務的可及性下降。3.服務對象規定的缺位新型農村合作醫療制度設計沒有有效“瞄準”農村弱勢群體。可以從兩個角度來解釋：一是籌資意義上的“逆選擇”。對于收入較低的人群來說，l0元年的參合“保費”相對于收入較高的人群來說占的收入比例較高。統一的費率對于低收入人群來說是“累退”性質的，加之，低收入人群普遍受教育程度和信息獲取程度低于高收入人群。這使得真正在健康風險沖擊面前最為脆弱的貧困人群被新型農村合作醫療制度排斥的比例較高，姑且稱之為籌資意義上的“逆選擇”。這與通常所說的高風險人群更易參保的逆選擇有所區別。因為新型農村合作醫療最為根本的出發點之一就是防止因病致貧與因病返貧，并且中央和地方政府對于參合農戶每人給予20元年的補助，實際運行下來的結果是非貧困人群獲得中央和地方政府的補貼比例要高。二是報銷情況“窮人”接濟“富人”。地方政府為了減輕財政負在全國大多數試點地區，一般的做法是將合作醫療的投保費定得較低，同時報銷比例也定得較低，對住院費用的報銷比例一般在50以下，致使合作醫療對農民的吸引力不大。在這種情況下，一旦農民患病住院，盡管合作醫療給予一定比例的報銷，但住院者仍要自己支付較多的費用。這樣造成貧困家庭即使參加了合作醫療，也不敢住院(哪怕住院治療是必要的)。如此結果，導致了另一個問題，即富裕家庭在合作醫療上花費要比貧困家庭多許多，形成了窮人補貼富人的現象。這兩個因素的共同作用使得最為需要醫療救助的絕對貧困人群沒有得到有效醫療救助。4.政府資金投入的不到位由于中央與地方政府財政的限制，對農村弱勢群體來說，救助資金遠遠不能滿足需要。第一，救助標準普遍偏低。主要表現為醫療救助費用補助起點較高，費用補助總額太低。以五保戶為例，多數地方的五保醫療救助起付點較高，有的為1000元，只有個別地方沒有起付點。特困戶和其他困難對象醫療費用補助的門檻更高。自費醫療補助起付點低的是500元，最高的有1.5萬元。一般費用補助年人均標準最高限額在300至3000元之間，只有極個別地方超過5000元。而現在一般的住院費用都在10000萬元以上，這種救助水平在多大程度上能緩解農村居民看病難的問題，值得認真加以研究和思考。第二，救助資金不足。一是資金總量不足。按照貧困人口因病因殘發生率50%計算，全國約有1500萬因病、因殘致貧人員；按大病發生率平均10%計算，約有300萬需要大病救助人員。按低標準年人均2000元測算，每年需要大病救助費用為60個億。二是各地配套資金不足。各地配套資金差別很大，絕大多數省區沒有配套資金，少量的配套資金也主要是市縣的投入。三、農村弱勢群體醫療救助問題的建議1.調整農村弱勢群體醫療救助的思路定位一是農村醫療救助應考慮城鄉一體化。長期以來，我國的醫療救助制度建設一直是重城市、輕農村，大多數農村人口沒有任何醫療保障。隨著城市化進程的推進，這種城鄉分治的格局受到了嚴峻挑戰。因此，必須打破城鄉界限，建立覆蓋全民的醫療救助制度，這樣不僅可以更好地保障全民健康，實現社會公平，還能促進勞動力流動，推動城市化進程。二是農村醫療救助制度必須考慮廣覆蓋及兼容性強。從公平和發展及穩定的角度考慮，作為政府推動且政府公共支出予以支持的制度建設，農村醫療救助制度更要確保經濟困難群體受益，突出其社會保障屬性。與生產力要素充分流動的社會經濟發展趨勢相協調，農村醫療救助制度必須在不同地區間、不同醫療保險制度間、不同籌資渠道間及不同醫療保險制度支付方式間實現兼容性，真正滿足農村弱勢群體的多樣化需求。三是明確保障目標立足于保基本健康而不是保大病。考慮到衛生投入的績效、農民的實際需求及其支付能力，作為政府推動的醫療救助體制，必須以保基本健康為出發點，重點解決常見病、多發病的預防和治療。四是必須同步推進醫療服務體系的改革。各級政府、衛生行政部門必須采取措施，合理優化醫療服務體系布局，重點突出基層服務體系建設，確保服務的可及性和公益目標。加強在職衛生技術人員培訓，加強全科醫師培訓制度研究，探索適合我國農村情況的全科醫師準入制度和在職培訓制度，努力提高農村衛生技術人員的業務技術素質和職業道德素質，自覺地約束和規范行醫行為，提高醫療衛生服務水平。2.明確政府在農村醫療救助中的職責在市場經濟日益全球化的同時，世界各國都將醫療衛生和醫療保險領域作為政府干預的重要領域之一，政府的基本責任至少應包括提供資金支持、立法規范、組織引導及管理監督等方面。政府應調整衛生投人政策，充分發揮政府財政對預防保健和公共衛生服務的支持作用，加大財政資金向農村傾斜的力度。政府財政支出結構適度向農村社會救助轉移，特別是通過轉移支付對農村貧困人口提供醫療資金，并確保每年新增醫療衛生開支主要用于農村醫療救助事業，從而保證農村合作醫療有穩定的籌資來源。同時，政府要加大對公立醫療機構的結構調整和資源整合，引人民營醫療機構參與的競爭機制，促使醫療機構降低經營成本，提高服務質量，實現服務可及性的公平和籌資的公平，緩解因病致貧和因病返貧現象。3.強化醫療救助的救助措施根據經濟社會發展和醫療救助的現狀，農村醫療救助應在以下幾個方面加以改善。一是理順歸屬關系。鑒于醫療救助的主要對象是低保人員，應把醫療救助納入社會救助(最低生活保障)的范圍，統一由民政部門負責政策的制定、救助基金的設立和社會捐款的募集、救助對象的資格審核；民政部門成立專門的醫療救助基金管理機構，由基金管理機構通過合同的方式購買醫療機構提供給救助對象的醫療服務，盡可能地為那些無力支付自付費用的參保患者提供救助。二是健全法規體系。在醫療救助政策法規體系建設中，特別要盡快出臺社會捐助的具體稅收優惠辦法，通過免征醫療救助捐款的企業所得稅和個人所得稅，推動社會各界積極參與各種形式的醫療慈善捐助。三是區別對待救濟。根據勞動力情況，對農村弱勢群體合理分類，有針對性地采用救濟、救助、扶持、援助等方式進行扶持。對沒有勞動力的農戶通過完全救濟、定期生活補助、納人養老院、福利院收養等途徑救助；對勞動力負擔系數較高的農戶進行部分救濟或生產扶持。四是分散大病風險。以基本醫療為農村醫療救助的重點不可能完全防止由大病帶來的因病致貧、因病返貧現象的發生。為此，把定位于大病統籌的新型農村合作醫療向商業保險機構管理的轉型，通過發展商業醫療保險來分散大病風險是比較現實的制度轉型路徑。同時