內 分 泌 功 能 試 驗,TSH,TRH,T3,T4,下丘腦-垂體-甲狀腺軸 Hypothalamus Pituitary-Thyroid gland Axis,CRH,ACTH,Cortisol,下丘腦-垂體-腎上腺軸 Hypothalamus Pituitary- Adrenal gland Axis,GnRH,LH FSH,T, E2, Prog,下丘腦-垂體-性腺軸 Hypothalamus Pituitary- Sex gland Axis,PRL,GH,下丘腦-垂體-泌乳素 Hypothalamus Pituitary- Prolaction,下丘腦-垂體-生長激素 Hypothalamus Pituitary- growth hormone,內分泌疾病診斷程序 功能診斷 定位診斷 病因診斷 并發癥診斷,內分泌功能的評估 體液激素水平測定 血漿激素水平的測定 尿游離激素與代謝產物測定 激素抗體及受體測定 多次測定激素 成對測定上下級激素 內分泌動態功能試驗,內分泌動態功能試驗 定義：通過興奮或抑制靶腺產生內源性激 素的試驗 結果意義： 正常：反映整個內分泌軸的功能正常 異常：提供反應機制異常的線索,功能減退：興奮試驗 功能亢進：抑制試驗 根據基礎值、峰值出現時間或高低進行判斷,激素興奮試驗 方法： 給予促激素 降低所測激素調節的代謝物質的血濃度 生理性促進激素分泌的刺激因素 用藥物擾亂激素內源性調控機制,適用范圍 懷疑內分泌功能減退，但激素水平在正常低值或難以確切定量 區分原發性或繼發性內分泌功能減退 白日的激素測定結果難以說明情況 幫助診斷一些內分泌功能亢進疾病 診斷潛在的激素受體疾病,激素抑制試驗 方法： 激素或激素衍生物為抑制劑 激素調節的代謝物質為抑制劑 生理性抑制激素分泌的因素為抑制劑 藥物阻斷激素的作用,適用范圍 懷疑內分泌功能亢進，但難以判斷空腹或基礎激素水平的升高是由于應激等其他因素所致 區分原發性或繼發性內分泌功能亢進,結果分析中應注意的問題 正常反應范圍 內分泌疾病本身的特征 伴發病的影響 藥物,（一） 下丘腦垂體腎上腺皮質（H/P/A）軸的功能檢查,一、尿17-羥皮質類固醇（17-OHCS）及17-酮類固醇（17-KS） 17-OHCS：皮質醇代謝產物(25-40%) 女性：腎上腺 17-KS：雄性激素代謝產物 男性：2/3腎上腺 1/3睪丸,二、血漿總皮質醇(PTF)：生理曲線 尿游離皮質醇(UFF): 可靠 98 血漿ACTH,三、地塞米松抑制試驗 原理：診斷各種原因的皮質醇增多癥 方法: 午夜法 兩日法 標本項目 血皮質醇 血尿皮質醇 服藥劑量 小劑量 1mg 0.5mg 大劑量 8mg 2mg 服藥時間 對照日晚11時 對照日和試驗日Q6h 抽血時間 對照日 8時 8時 試驗日 8時 8時 留尿時間 -2、-1、0、1天,臨床意義 午夜法 兩日法 小劑量（定性診斷） 正常 皮質醇140nmol/L 皮質醇140nmol/L 或下降50 或抑制率50 柯興 不受抑制 抑制率50 或下降50 大劑量（定位診斷） 增生 抑制50以上 抑制率50 腺瘤或異位 輕度或不被抑制 抑制率50,四、 ACTH興奮試驗 原理：判斷腎上腺皮質病變類型 了解腎上腺皮質的儲備功能 方法： 快速法：ACTH 靜注； 測定血皮質醇(0、30、60min) 8小時靜滴法：ACTH 25U靜滴8小時； 測血皮質醇(0、1、4、8h) 測尿皮質醇(-2、-1、0、1日24h尿) 測嗜酸性粒細胞(0、8h),臨床意義： 正常：皮質醇升高25倍 原發性腎上腺皮質功能減退者，不升高 繼發性為延遲反應，4小時后逐漸升高 腎上腺皮質增生皮質醇過度升高，腺瘤、癌升高不明顯 注意事項: 腎上腺皮質功能已明顯低下者，有誘發危象可能試驗前及試驗日 0.75-1mg 地塞米松,五、 胰島素興奮ACTH試驗 原理：了解垂體前葉儲備功能 方法：測血ACTH和皮質醇 臨床意義： 正常：ACTH可升高23倍；皮質醇升高190nmol/L以上，峰值500nmol/L提示儲備功能正常 垂體前葉功能衰竭，無升高反應 注意事項：低血糖處理,六、甲吡酮興奮ACTH試驗 原理：11-羥化酶受阻,阻礙11-脫氧皮質醇皮質醇,了解垂體前葉儲備功能 方法：24h給藥法（500mg Q6h)； 測血ACTH、皮質醇和尿17-OHCS 臨床意義： 正常：ACTH可升高23倍；尿17-OHCS升高1倍，皮質醇降低至基礎值的1/3以下 垂體前葉功能衰竭，無反應,七、CRH興奮試驗 原理：對下丘腦垂體腎上腺軸疾病有定位診斷價值 方法：清晨安靜狀態下查血ACTH和皮質醇，CRH 1ug/kg靜脈注射；15、30、60和90min抽血查ACTH和皮質醇 臨床意義： 正常：15minACTH分泌增高，30-60min皮質醇達高峰 垂體性腎上腺皮質功能減退患者基礎值減低，無反應 下丘腦性基礎值減低，為延遲反應 原發性者ACTH基礎值增高，反應過強 異位ACTH分泌綜合征時ACTH基礎值增高，無反應 注意事項：副作用和影響藥物,八、水負荷試驗及皮質素水試驗 原理:大量飲水血滲透壓ADH,此過程需糖皮質激素參與。給予水負荷，從而間接了解垂體前葉、腎上腺功能儲備。,(二) 原發性醛固酮增多癥的功能檢查,一、血、尿醛固酮的測定 二、腎素-血管緊張素的測定 三、立臥位試驗 方法：8AM空腹臥位取血速尿40mg im 立位4h 意義：立位腎素-血管緊張素，鑒別增生或腺瘤 增生:基礎值,立位 腺瘤:基礎值,立位,四、卡托普利試驗 ACEI抑制血管緊張素，減少醛固酮分泌 8AM空腹臥位取血、測血壓卡托普利25mg繼續臥位2h后取血、測血壓 原醛無抑制 五、安體舒通試驗 阻滯醛固酮在腎遠曲小管對電解質的作用 60-80mg qid 714d； 測血壓、血K+、Na+、CO2CP、24h尿K+、Na+ 注意：停用利尿劑、ACEI、B阻滯劑,（三）腎上腺髓質功能檢查,一、尿兒茶酚胺及其代謝產物（VMA）的測定; 血兒茶酚胺的測定 二、激發試驗：血壓不高時(BP45/25mmHg或較 冷加壓試驗升高20/10mmHg) 胰高血糖素激發試驗(較安全) 三、抑制試驗：血壓增高時(BP170/110mmHg) 酚妥拉明(芐胺唑啉)抑制試驗 (Rejitine 5mg iv, 2min內BP下降35/25mmHg) 注意：靜臥、影響藥物、連續測血壓,(四) 下丘腦垂體甲狀腺軸的功能檢查,一、促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗 原理：注射TRH，測血清TSH，了解垂體及甲狀腺的儲備功能，鑒別原發性、繼發性或三發性甲狀腺功能減退癥 方法：基礎水平測定； 不需禁食； 測定時間0、15、30、60、90分鐘； 目前常用30分鐘一次抽血法。,臨床意義： 正常：基礎值10uUml，峰值時間1530分鐘，較基礎值增高25倍或增加320uU/ml；T3峰值在24小時出現，可增高3070； 原發性甲減：基礎值增高，亞臨床型可正常或輕度增高，興奮后呈過強反應； 垂體性：基礎值低，反應低或無； 下丘腦性：基礎值低，延遲反應； 甲亢：基礎值低，反應低或無注意事項：副反應、年齡與反應性關系、影響藥物。,二、基礎代謝率測定 三、FT3、FT4、TSH、TGAb、TMAb、TPOAb測定 四、甲狀腺吸I131率 五、T3抑制試驗 鑒別單純性甲狀腺腫和甲亢以及治療后復查 L-T3 20ug Tid*6 甲狀腺粉60mg Tid*7 服藥前后測吸碘率,(五) 下丘腦垂體性腺軸的功能試驗,一、性激素及LH、FSH的測定 二、促黃體素（GnRH）興奮試驗 了解垂體分泌LH的功能，將100g GnRH 溶于5ml生理鹽水中，靜脈注射，于30秒鐘內注完。于注射前和注射后15、30、60、120分鐘采血 三、克羅米酚興奮試驗 在下丘腦與雌激素競爭受體結合位點，阻斷雌激素對下丘腦、垂體的負反饋 四、絨毛膜促性腺激素（hCG)興奮試驗 HCG主要含有LH的活性，能興奮睪九間質細胞分泌睪酮 成年男性每患肌內注射4000U(10006000U)共4d。正常反應是第3、4天血清睪酮至少升高一倍,(六)生長激素（GH）分泌 功能試驗,生長激素（GH）分泌特點： 濃度低、晝夜變化大 胰島素低血糖 興奮試驗 精氨酸 運動左旋多巴 葡萄糖 抑制試驗 阿托品,一、 胰島素低血糖興奮試驗： 原理：注射胰島素以造成低血糖（2.2mmol/L），興奮下丘腦垂體軸，可刺激GH、ACTH、PRL分泌而了解垂體儲備功能。適用于疑診垂體前葉功能減退和垂體性侏儒癥患者 方法： 禁食過夜，次晨臥床進行；測定時間0、30、60、90分鐘，測定血糖和GH 劑量范圍0.05-0.15U/kg，用生理鹽水稀釋成1ml，快速靜注。 結束后給予50葡萄糖40ml靜注，或飲糖水,臨床意義： 正常人基礎值15ug/L或更低，峰值時間為4560分鐘，成人峰值可達2035ug/L；若峰值增高不明顯（5ug/L）提示生長激素分泌不足 正常兒童 GH 峰值7ug/L，如生長激素缺乏時常3ug/L。介于37ug/L提示垂體生長激素儲備功能不足 注意事項： 嚴密觀察下進行，發生明顯低血糖、心絞痛、休克或意識喪失者立即終止試驗； 癲癇、冠心病或嚴重甲減者不宜進行,二、精氨酸興奮試驗 原理：直接刺激垂體分泌GH 方法： 禁食過夜，晨臥床進行；測定0.30.60.90.120分鐘 0.5g/kg體重，用生理鹽水稀釋至200ml，30min滴完。 臨床意義： 正常兒童 GH 峰值7ug/L或比基礎值升高3倍，峰值60-120min 生長激素缺乏時常3ug/L； 介于37ug/L提示垂體生長激素儲備功能不足 注意事項： 嚴重肝、腎疾病或糖尿病伴酸中毒時慎用,三、精氨酸-胰島素聯合興奮試驗 方法： 禁食過夜，晨臥床進行； 0.5g/kg體重，用生理鹽水稀釋至200ml，30min滴完。 90分鐘注射胰島素 測定0.30.60.90.120、180分鐘 臨床意義：同前 注意事項：,四、 運動左旋多巴聯合興奮試驗 原理：兒茶酚胺興奮下丘腦垂體，使生長激素釋放激 素增加從促進GH分泌。 本試驗簡便、安全，重復性好 方法： 靜臥60分鐘后查GH基礎值 10分鐘內上下20級階梯11次，運動結束后立即口服左旋多巴10mg/kg體重 服藥后30、60、90、120分鐘抽血測GH 臨床意義： 正常：峰值時間為60分鐘，常15ug/L 垂體性侏儒癥無反應。 注意事項：藥物副作用，心臟病患者禁用,五、葡萄糖抑制生長激素試驗 六、阿托品抑制生長激素試驗 以上兩法生長激素瘤患者均不被抑制，以后者簡便并適于高血糖者,(七)催乳素（PRL）分泌 功能試驗,一、TRH興奮催乳素試驗 二、甲氧普胺（滅吐靈、胃復安）興奮試驗 空腹基礎狀態；甲氧普胺10mg im； 0、30、60、90、120抽血查PRL。 三、氯丙嗪興奮試驗 四、催乳素分泌抑制試驗（左旋多巴500mg） 鑒別不同病因和了解垂體儲備功能和反應能力有一定幫助。催乳素瘤患者興奮試驗時呈低下水平，抑制試驗則不被抑制。,(八)抗利尿激素分泌 功能試驗,一、禁水加壓試驗 原理：用于煩渴、多尿者病因的鑒別診斷；尿崩癥的定性和定位診斷 方法： 禁飲時間618小時不等；試驗前測基礎尿比重，血、尿滲透壓，ADH，體重、脈率和血壓 開始起每小時留尿一次，測尿量和尿比重和或尿滲透壓，直至尿比重連續3次不再上升或體重下降45為止，測血滲透壓或ADH；陽性者皮下注射垂體后葉素5U，繼續留尿23次，測尿比重或滲透壓,臨床意義： 正常：禁飲8小時后，尿量明顯減少，尿比重升高1.020，尿滲透壓升高800毫滲量，血滲透壓249毫滲量，ADH升高，無脫水征象 精神性煩渴者：5小時后即出現正常反應 完全性尿崩癥：尿量無明顯減少，尿比重1.010,尿滲透壓血滲透壓，ADH不升高；注射后尿量減少，尿比重升高，尿滲透壓迅速升高超過血滲透壓 腎性尿崩癥：ADH興奮無反應 注意事項：糖尿病、低血鉀、高血鈣、腎功能異常,二、高滲鹽水試驗 三、簡化高滲鹽水試驗 高滲鹽水 血漿滲透壓 ADH,(九)胰島內分泌功能試驗,一、口服葡萄糖耐量試驗 兒童：用量為每公斤體重1.75g，總量不超過75g 孕婦：50g葡萄糖篩選試驗: 妊娠24-28周 若1h血糖7.8mmol/L，則需行75g或100g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），OGTT有兩項或兩項以上異常則可診斷為GDM。 100g OGTT判斷標準： 0h5.9mmol/L、1h10.6mmol/L 2h9.2 mmol/L、3h8.1mmol/L,二、靜注葡萄糖耐量試驗(IVGTT) 方法：留取基礎血樣后，在13min內靜推50%葡萄糖 300mg/kg，最多不超過25g 第一相通常發生在前10min，峰值出現在4min 第二相在靜注葡萄糖后2min開始出現，于10min后變得顯著，升高緩慢，并依賴于血糖濃度 臨床意義：在早期2型糖尿病患者中胰島素第一相分泌是缺乏的，第二相仍正常，但到了病程后期第二相分泌也較低平。,三、精氨酸刺激試驗 是一種非葡萄糖刺激的B細胞功能試驗 方法：靜脈給予精氨酸(5g)，測定0、2、3、4及5min時血漿胰島素，25min胰島素均值與FINS的差值可反映B細胞胰島素分泌功能。 臨床意義：精氨酸刺激有反應表明機體尚存在一定數量的B細胞，可繼續分泌胰島素，如果精氨酸刺激無反應，則可能表明機體實際存在的B細胞已喪失殆盡。 這種方法評估的B