1、病例 一、腹痛-發(fā)熱-心動過速 男，78歲，右上腹痛，寒戰(zhàn)，發(fā)熱3天，急性化 膿性膽囊炎，急診手術(shù)。 術(shù)后HR 160次/分 BP 110/90 mmHg呼吸機(jī)控制 通氣，RR20次/分 Pao2：60mmHg （Fio2:80%） 監(jiān)測：Lac：8mmol/l CVP：5mmHg Cr： 240umol/l chest x -ray：pulmonary edema 問題 1、是否需要輸液? 2、輸液后的效益？ 重癥醫(yī)學(xué) CCM 1、臨床基地：醫(yī)院整體搶救治療水平、醫(yī)院現(xiàn)代 化的體現(xiàn) 2、CCM：研究任何損傷和疾病導(dǎo)致機(jī)體向危及 生命及死亡的發(fā)展過程的特點(diǎn)和規(guī)律性，并根據(jù) 這些特點(diǎn)和規(guī)律性對危

2、重患者進(jìn)行治療的學(xué)科。 對于單個或多個器官衰竭的急危重癥患者，盡早 給予連續(xù)性器官功能支持，同時針對病因積極治 療，贏得時間，最終控制原發(fā)病 。 應(yīng)用先進(jìn)的診斷、監(jiān)測和治療設(shè)備與技術(shù)，對病 情進(jìn)行連續(xù)、動態(tài)的定性和定量觀察，并通過有 效的干預(yù)措施，為危重癥患者提供規(guī)范的、高質(zhì) 量的生命支持，改善生存質(zhì)量。 目的 評價(jià)疾病的嚴(yán)重程度評價(jià)疾病的嚴(yán)重程度 1、評估疾病的嚴(yán)重程度 2、連續(xù)評價(jià)器官功能狀態(tài) 發(fā)現(xiàn)早期的器官功能損害的證據(jù) 器官功能損害的程度及其變化 為器官功能損害的預(yù)防和治療提供依據(jù) 3、早期發(fā)現(xiàn)高危因素 發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重威脅患者的高危因素 及時干預(yù)，避免疾病進(jìn)一步惡化 目的 4、指導(dǎo)疾病的診斷

3、和鑒別診斷 MOF 心肌收縮力 BP SV 前負(fù)荷 SVR CO 后負(fù)荷 HR 5、實(shí)現(xiàn)滴定式和目標(biāo)性治療 6、評價(jià)加強(qiáng)治療的效果 重癥監(jiān)測的一般原則 了解監(jiān)測技術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥 系統(tǒng)與重點(diǎn)監(jiān)測相結(jié)合 根據(jù)疾病發(fā)展規(guī)律調(diào)整監(jiān)測方案 合理應(yīng)用無創(chuàng)和有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù) 早期監(jiān)測與篩查 專業(yè)特征 1、早期可預(yù)見性 組織低灌注和缺氧血乳酸 4nmol/L ， 病死率80% 下垂性肺不張肺復(fù)張差 CT 彌漫性肺不張肺復(fù)張好 2、手段適用性：有創(chuàng)危重病人準(zhǔn) NBP VS IBP Swan-Ganz VS Picco VS Nico 容量肺水 肺死腔 專業(yè)特征 3、監(jiān)測的動態(tài)和連續(xù)性 4、監(jiān)測的整體性 5、監(jiān)測

4、結(jié)果的準(zhǔn)確解讀 6、監(jiān)測結(jié)果評價(jià)和指導(dǎo)治療 輸液心輸出量輸液 輸液心輸出量糾正心功能 新的治療模式 監(jiān)測治療監(jiān)測治療 滴定式的目標(biāo)治療是重癥患者治療模式的 突破和進(jìn)步 重癥監(jiān)測與重癥患者社會心理需求 一、導(dǎo)致重癥患者心理危機(jī)的主要原因 二、改善患者心理危機(jī)的主要措施 一、一、導(dǎo)致重癥患者心理危機(jī)的主要原因?qū)е轮匕Y患者心理危機(jī)的主要原因 重癥監(jiān)測和治療以及疾病造成的疼痛和隱 匿性疼痛 對重癥監(jiān)測和治療的無知 對疾病和死亡的恐懼 環(huán)境異常與睡眠障礙 l 持續(xù)噪音 l 燈光刺激 l 高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激 無家人陪伴的茫然與無助 改善患者心理危機(jī)的主要措施改善患者心理危機(jī)的主要措施 教育與評估 充分告知

5、監(jiān)測與治療情況 創(chuàng)造良好的監(jiān)測和治療環(huán)境 傾聽與鼓勵 注意保護(hù)患者隱私 控制疼痛、焦慮、躁動和譫妄 基本生命體征監(jiān)測 心電監(jiān)測 動脈壓監(jiān)測 脈搏血氧飽和度監(jiān)測 體溫監(jiān)測 心電監(jiān)測 -主要觀察指標(biāo) 1、持續(xù)監(jiān)測心率和心律。 2、觀察心電圖是否有P 波，P 波是否 規(guī)則出現(xiàn)、形態(tài)、高度和寬度有無異 常。 3、觀察QRS 波形是否正常，有無 “漏搏”。 主要觀察指標(biāo) 4、觀察ST 段有無抬高或者降低，如 有異常發(fā)現(xiàn)及時行床邊十二導(dǎo)聯(lián)心電 圖明確有無心肌缺血或者心肌梗死的 發(fā)生。 5、觀察T 波是否正常。 6、注意有無異常波形出現(xiàn)。 7、出現(xiàn)報(bào)警需及時明確原因并及時處 理。 常見異常心電圖常見異常心電

6、圖 竇性停搏：竇性停搏： 心電圖表現(xiàn)為規(guī)則的心電圖表現(xiàn)為規(guī)則的P-P 間距中突然出現(xiàn)間距中突然出現(xiàn)P 波脫落，波脫落， 形成長形成長P-P 間距，且長間距，且長P-P間距與正常間距與正常P-P 間距不成倍間距不成倍 數(shù)關(guān)系。數(shù)關(guān)系。 房性早搏 心電圖表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的異位P波，其形態(tài) 與正常竇性P 波不同，P-R0.12s，期前收 縮前后兩個竇性P 波的間距小于正常P-P 間距 的兩倍，QRS 波形態(tài)一般正常，但如同時伴 有室差異性傳導(dǎo)會出現(xiàn)ORS 波增寬并且形態(tài) 的異常。 陣發(fā)性室上性心動過速 心房撲動 心電圖提示心電圖提示 正常正常P 波消失，代之連續(xù)的大鋸齒狀撲動波（波消失，代之連續(xù)的大鋸

7、齒狀撲動波（F 波），波），F(xiàn) 波間無等電位波間無等電位 線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率為線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率為250-350 次次/分，分，F(xiàn) 波大多不能全部下傳激動心波大多不能全部下傳激動心 室，而以固定房室比例（室，而以固定房室比例（2：1 或或4：1）下傳，故心室律規(guī)則）下傳，故心室律規(guī)則 心房顫動 心電圖表現(xiàn)為正常心電圖表現(xiàn)為正常P 波消失，代以大小不等、形狀各異的顫動波（波消失，代以大小不等、形狀各異的顫動波（f 波），有時由于波），有時由于f 波很小在心電圖上觀察不到，心房波很小在心電圖上觀察不到，心房f 波的頻率為波的頻率為350600 次次/分，心室律絕對不規(guī)則

8、，分，心室律絕對不規(guī)則， QRS 波一般不增寬。如果心室率大于波一般不增寬。如果心室率大于100 次次/分，考慮房顫伴心室率過速分，考慮房顫伴心室率過速 房室交界性早搏 心電圖表現(xiàn)為期前出現(xiàn)的心電圖表現(xiàn)為期前出現(xiàn)的QRS-T 波，其前無竇性波，其前無竇性P 波，波，QRS-T 形態(tài)與竇性下形態(tài)與竇性下 傳者基本相同；出現(xiàn)逆行傳者基本相同；出現(xiàn)逆行P波（波（P 波在波在、aVF 倒置，倒置，aVR 導(dǎo)聯(lián)直），導(dǎo)聯(lián)直）， 可發(fā)生于可發(fā)生于QRS 波之前（波之前（PR 間期間期0.12 秒）或秒）或QRS 波群之后（波群之后（PR 間期間期 0.12 秒），或者與秒），或者與QRS 波相重疊；大多為

9、完全行性代償間期波相重疊；大多為完全行性代償間期 室性早搏 心電圖提示期前出現(xiàn)的心電圖提示期前出現(xiàn)的QRST 波前無波前無P 波或無相關(guān)波或無相關(guān)P 波，期前出現(xiàn)的波，期前出現(xiàn)的QRS 形態(tài)寬大畸形，時限通常大于形態(tài)寬大畸形，時限通常大于0.12 秒，秒，T 波方向多與波方向多與QRS 的主波方向相反，的主波方向相反， 往往為完全性代償間期。往往為完全性代償間期。 陣發(fā)性室性心動過速 心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)QRS 波頻率多在波頻率多在140200 次次/分，節(jié)律可稍不齊，分，節(jié)律可稍不齊，QRS 波寬大波寬大 畸形，時限通常畸形，時限通常0.12 秒，并有繼發(fā)性秒，并有繼發(fā)性ST-T 改變，如能

10、發(fā)現(xiàn)改變，如能發(fā)現(xiàn)P 波，并且波，并且P 波頻率慢于波頻率慢于QRS 頻率，頻率，PR 無固定關(guān)系（房室分離），則可明確，偶爾心房無固定關(guān)系（房室分離），則可明確，偶爾心房 激動奪獲心室或發(fā)生室性融合波，也支持室性心動過速的心電圖表現(xiàn)。激動奪獲心室或發(fā)生室性融合波，也支持室性心動過速的心電圖表現(xiàn)。 扭轉(zhuǎn)型室性心動過速 心電圖表現(xiàn)為發(fā)作時可見一系列增寬變形的心電圖表現(xiàn)為發(fā)作時可見一系列增寬變形的QRS 波群，以每波群，以每310 個心搏個心搏 圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒而自行圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒而自行 中止，但極易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為心

11、室顫動。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的心源性昏厥或中止，但極易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為心室顫動。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的心源性昏厥或 為阿為阿-斯綜合征斯綜合征 心室撲動與心室顫動 度房室傳導(dǎo)阻滯 度型房室傳導(dǎo)阻滯 度型房室傳導(dǎo)阻滯 度房室傳導(dǎo)阻滯 高鉀血癥 在高鉀血癥初期，在高鉀血癥初期，QT 間期縮短和間期縮短和T 波高聳，基底部變窄；當(dāng)血鉀進(jìn)一步波高聳，基底部變窄；當(dāng)血鉀進(jìn)一步 增高，則增高，則QRS 波群增寬，波群增寬，PR 及及QT 間期延長，間期延長，ST 段壓低，然后段壓低，然后QRS 波群進(jìn)一步增寬，波群進(jìn)一步增寬，PR 及及QT 間期進(jìn)一步延長，間期進(jìn)一步延長，P 波增寬，振幅減低，甚波增寬，振幅減低，

12、甚 至消失；高血鉀的最后階段，寬大的至消失；高血鉀的最后階段，寬大的QRS 波甚至與波甚至與T 波融合呈正弦波。高血波融合呈正弦波。高血 鉀在臨床上可引起室性心動過速或過緩、心室撲動或顫動，甚至心臟停搏鉀在臨床上可引起室性心動過速或過緩、心室撲動或顫動，甚至心臟停搏 低鉀血癥 心電圖提示存在心電圖提示存在T 波低平或倒置、波低平或倒置、u 波增高、波增高、Tu 融合、雙峰，融合、雙峰，QT 間期一間期一 般正?；蜉p度延長，表現(xiàn)為般正常或輕度延長，表現(xiàn)為QTu 間期延長。當(dāng)患者存在嚴(yán)重低鉀血癥時，間期延長。當(dāng)患者存在嚴(yán)重低鉀血癥時， QRS 波群時限延長，并且波群時限延長，并且P波振幅明顯增高。

13、低鉀血癥可引起房性心動過速、波振幅明顯增高。低鉀血癥可引起房性心動過速、 室性異位搏動及室性心動過速、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯以及房室傳導(dǎo)阻滯等各種心律室性異位搏動及室性心動過速、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯以及房室傳導(dǎo)阻滯等各種心律 失常失常 動脈壓監(jiān)測動脈壓監(jiān)測 操作過程 儀器及物品準(zhǔn)備 袖帶綁在肘窩以上3-6cm處，動脈標(biāo)準(zhǔn)對準(zhǔn) 肱動脈搏動最明顯處 并發(fā)癥 尺神經(jīng)損傷 肱二頭肌肌間隙綜合征 ： 上臂水腫、 局部淤血瘀斑或水泡 輸液受阻、指脈氧飽和度監(jiān)測中斷 注意事項(xiàng) 1 注意每次測量時將袖帶內(nèi)殘余氣體排盡，以 免影響測量結(jié)果； 患者在躁動、肢體痙攣及頻繁測量時所測血 壓值會與真實(shí)血壓有很大誤差； 嚴(yán)重休克、患者心率

14、小于40 次/分，大于 200 次/分時，所測結(jié)果需與使用血壓儀監(jiān)測 的結(jié)果相比較； 主動脈夾層動脈瘤的患者，雙側(cè)肢體血壓會 不同，需要結(jié)合臨床觀察。 注意事項(xiàng) 2 選擇合適的袖帶 袖套包裹不能太緊或太松。袖套偏小，血壓偏高， 袖套過大，血壓偏低；袖套松脫時血壓偏 高，振動時血壓偏低或不準(zhǔn)確 袖套寬度一般應(yīng)為上臂周徑的1/2，小兒需覆蓋上 臂長度的2/3。肥胖患者即使用標(biāo)準(zhǔn)寬度的袖套， 血壓讀數(shù)仍偏高，與部份壓力作用于脂肪組織有 關(guān)。 患者轉(zhuǎn)出后，應(yīng)將袖帶消毒，避免交叉感染 對于連續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓的患者，病情允許時，建 議每68 小時更換監(jiān)測部位一次。防止連續(xù)監(jiān)測 同一側(cè)肢體，給患者造成不必要的

15、皮膚損傷及該 側(cè)肢體靜脈回流障礙導(dǎo)致肢體水腫。 注意事項(xiàng)3 當(dāng)無創(chuàng)血壓袖帶連續(xù)使用72 小時以上，請注意袖 帶的更換、清潔、消毒。 不要在進(jìn)行靜脈輸液或有動脈插管的肢體上捆綁 無創(chuàng)血壓袖帶，因?yàn)樵谛鋷С錃馐棺⑸錅p慢或阻 滯時，導(dǎo)致導(dǎo)管周圍組織的損傷。 如果袖帶捆綁的肢體與心臟不在同一水平，需要 對顯示的數(shù)值進(jìn)行一下調(diào)整：肢體每高出心臟平 面1cm，需要在測得的血壓數(shù)值上增加 0.75mmHg 左右，同樣，肢體每低于心臟平面 1cm，需要在測得的血壓數(shù)值上降低0.75mmHg 左右。 注意事項(xiàng)4 手工測量時放氣速度以每秒2mmHg 3mmHg 為準(zhǔn)。快速放氣時測得收縮壓偏低； 放氣太慢，柯氏音出

16、現(xiàn)中斷。高血壓、動 脈硬化性心臟病、主動脈狹窄、靜脈充血、 周圍血管收縮、收縮壓220mmHg 以及袖套放氣過慢，易出現(xiàn)聽診間歇。 血壓計(jì)的零點(diǎn)須對準(zhǔn)腋中線水平，應(yīng)定期 用汞柱血壓計(jì)作校正，誤差不可3mmHg。 影響SpO2監(jiān)測準(zhǔn)確性的因素 1、外部因素：監(jiān)測傳感器部分脫落時產(chǎn) 生“黑色效應(yīng)”，此時SpO2 監(jiān)測值低于實(shí) 際值。房間的亮度過高或監(jiān)測傳感器與 皮膚的粘合度差，導(dǎo)致外來光線被傳感器 感知，影響SpO2 監(jiān)測的準(zhǔn)確性。 監(jiān)測部位的過度移動影響傳感器信號的 接收，從而影響SpO2 監(jiān)測的準(zhǔn)確性。 2監(jiān)測局部循環(huán)血流：休克、局部低溫、 低血壓或使用縮血管藥物導(dǎo)致血管的收縮， 監(jiān)測局部灌注

17、不良時，可影響SpO2 監(jiān)測的 準(zhǔn)確性。 3監(jiān)測局部皮膚因素：皮膚色素的沉著也 會對于SpO2 的數(shù)值有影響：黑色素沉著， 可造成SpO2假性增高。皮膚黃染對 SpO2 測定影響不大。染甲或灰指甲（黑 或藍(lán)色）可造成SpO2 假性降低。 血液因素： 異常血紅蛋白血癥（如碳氧血紅蛋白）時 SpO2 假性增高。 血液內(nèi)有色物質(zhì)（如甲基藍(lán)）可影響SpO2 監(jiān)測的準(zhǔn)確性。 血液中存在脂肪懸液如（脂肪乳或異丙酚 輸注）可吸收部分光線，影響SpO2 監(jiān)測的 準(zhǔn)確性。 貧血在紅細(xì)胞壓積15%時不影響SpO2 監(jiān)測的準(zhǔn)確性。 傳感器的使用 1、若SpO2 監(jiān)測傳感器重復(fù)使用，應(yīng)在每 次使用后根據(jù)廠商簡易進(jìn)行清

18、潔、消毒。 盡量測量指端，病情不允許時可監(jiān)測趾端。 2、SpO2 傳感器不應(yīng)與血壓監(jiān)測或動脈穿 刺在同一側(cè)肢體，否則可能會影響監(jiān)測結(jié) 果。監(jiān)測過程中至少每4 小時改變一次佩戴 部位，防止局部組織循環(huán)障礙引起的青紫、 紅腫。 脈搏血氧飽和度和血?dú)獗O(jiān)測指標(biāo)的關(guān)系 u當(dāng)患者血?dú)獗O(jiān)測的動脈血氧飽和度70% 時，SpO2 與動脈血氧飽和度的相關(guān)性良好。 受氧解離曲線的影響，在動脈血氧飽和度 90%94%時，SpO2 對動脈血氧分壓的 變化相對不敏感，因此，經(jīng)皮血氧飽和度 測定雖可減少動脈血?dú)夥治龅拇螖?shù)，但并 不能完全取代動脈血?dú)夥治觥?重癥醫(yī)學(xué) CCM 1、臨床基地：醫(yī)院整體搶救治療水平、醫(yī)院現(xiàn)代 化的體現(xiàn) 2、CCM：研究任何損傷和疾病導(dǎo)致機(jī)體向危及 生命及死亡的發(fā)展過程的特點(diǎn)和規(guī)律性，并根據(jù) 這些特點(diǎn)和規(guī)律性對危重患者進(jìn)行治療的學(xué)科。 對于單個或多個器官衰竭的急危重癥患者，盡早 給予連續(xù)性器官功能支持，同時針對病因積極治 療，贏得時間，最終控制原發(fā)病 。 應(yīng)用先進(jìn)的診斷、監(jiān)測和治療設(shè)備與技術(shù)，對病 情進(jìn)行連續(xù)、動態(tài)的定性和定量觀察，并通過有 效的干預(yù)措施，為危重癥患者提供規(guī)范的、高質(zhì) 量的生命支持，改善生存質(zhì)量。 目的 評價(jià)疾病的嚴(yán)重程度評價(jià)疾病的嚴(yán)重程度 1、評估疾病的嚴(yán)重程度 2、連續(xù)評價(jià)器官功能