危重病人的搶救與配合,搶救現場：所有人都在忙，所有人都不知在忙什么！,手忙腳亂，不知所措，不去評估病人意識狀態、呼吸及脈搏并及時啟動急救系統，沒有根據情況采取緊急搶救措施，等醫師到來才開始 急救開始沒有檢查頸動脈，太依賴機器即先裝上心電監護確定病人沒有心跳才開始CPR，或等著找靜脈管路 急救時沒有分工合作，一擁而上，多人重復做同樣的事情,搶救的配合？,如何組織高效搶救？,搶救時對護士的站位,？,搶救病人時對護士的要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,搶救病人時對護士的要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,3.搶救病人時護士要沉著，冷靜，準確，頭腦清楚，反應敏捷,搶救病人時對護士的要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,初級生命支持（BLS）,CPR 、AED,分鐘內建立,心跳呼吸驟停的搶救,時間就是生命早 啟動,早評估病情、早呼救、早到達 心搏驟停的嚴重后果以秒計算 60秒自主呼吸逐漸停止 6分鐘開始出現腦細胞死亡 心肺復蘇的“黃金6分鐘”,搶救原則：分秒必爭，就地搶救,高級生命支持(ALS）,氧療 呼吸支持 循環支 持 藥物支持 止血包扎固定,8分鐘內建立,氧療 鼻導管吸氧、面罩加壓吸氧等 呼吸支持 面罩加壓通氣、口咽導管通氣 氣管插管或氣管切開通氣、機械通氣 循環支持 心臟按壓泵胸外按壓、主動脈內 氣囊反搏、休克被、除顫、心電臨護 藥物支持 腎上腺素、阿托品、利多卡因、 多巴 胺、洛貝林、西地蘭等,醫生與護士的共識與思路,大家熟練操作流程 思路一致 做法一致 醫生為核心指導 護士為主動工作者,搶救原則,1、就地搶救（即搶救條件最近，最好的地方） 就地搶救？ 就地搬動,搬動原則在搬動病人過程中，不會因此使病情急劇惡化或危及病人生命 就近原則時間就是生命，在最短時間里給予生命支持措施 專科原則相應專業人員，實施相應專科技術，有針對性快速救治病人,搶救原則,2、先救命，后治病，處理疾病或創傷的急性階段，而不是治療疾病的全過程（生命支持）,搶救理念,先做什么？后做什么？ 忙亂？有序？有效？,搶救理念,評估：危及病人生命是什么？就先做什么 什么事不馬上做，病人立即會死亡就先做,一、氣道,氣道 搶救-最突顯專業技術水平 清理氣道 打開氣道 建立氣道,清理氣道：,頭偏一側徒手清理 用負壓（電動中心）吸引，壓力成人0.03-0.04mpa,小兒0.01-0.02mpa清理口鼻咽分泌物和異物 必要時在支纖鏡下清理氣道分泌物和異物,打開氣道,三步：a頭后仰、b抬下頜、c張口 仰頭抬頜（頦）法：最常用 急救者一手放在病人額上，手掌向后施力使頭后仰，一手將頜（頦）部抬起注意手指不要壓向頜下軟組織深處，以免阻塞氣道,打開氣道,雙手托頜法：懷疑有頸部損傷病人首選 急救者雙肘部放在病人仰臥的地面或床上，用雙手托起下頜使頭后仰，使下頜前移，注意勿用力過度,建立氣道,吸氧：中流量或大流量 給予人工通氣導管 面罩加壓吸氧或面罩呼吸機通氣 配合氣管插管或氣管切開呼吸機輔助通氣,口咽通氣管的適應癥,舌后墜、呼吸道梗阻的患者,1,氣道分泌物增多時便于吸引,2,癲癇發作或抽搐時保護舌齒免受損傷,3,口咽通氣管的型號,臨床型號的選擇,隨著口咽通氣管型號的增大，其形狀和長度逐漸增加，以適應不同年齡和不同體型的患者使用： 口咽通氣管長度相當于從門齒至耳垂或下頜角的距離 合適的口咽管應該是：口咽通氣管末端位于上咽部，將舌根與口咽后壁分開，使下咽部到聲門的氣道通暢。因此，較為安全的選擇方法是：寧長勿短，寧大勿小，因為口咽管太短不能經過舌根，起不到開放氣道的作用，口咽管太小容易誤入氣管。 口咽通氣管應有足夠寬度，以能接觸上頜或下頜的23顆牙齒為最佳,口咽通氣管的插入方法,選擇合適的口咽通氣管 向患者做好解釋工作 放平床頭，協助患者取平臥位，頭后仰，使上呼吸道三軸線（口、咽、喉)盡量一直走向 清潔口腔內分泌物，保持呼吸道通暢 置管方法分為兩種，一種為直接放置：將通氣管的咽彎曲沿舌面順勢送至上咽部，將舌根與口咽后壁分開；另一種為反向插入法：把口咽管的咽彎曲部分向腭部插入口腔，當其內口接近口咽后壁時（已通過懸雍垂），即將其旋轉180，借患者吸氣時順勢向下推送，彎曲部分下面壓住舌根，彎曲部分上面抵住口咽后壁。雖然后者比前者操作難度大，但在開放氣道及改善通氣方面更為可靠。,口咽通氣管的插入方法,對于意識不清者，操作者用一手的拇指與食指將患者的上唇齒與下唇齒分開，另一手將口咽通氣管從后臼齒處插入，操作時注意動作輕柔，準確 測試人工氣道是否通暢 以手掌放于通氣管外側，于呼氣期感覺是否有氣流呼出，或以少許棉絮放于通氣管外，觀察其在呼吸中的運動幅度，此外還應觀察胸壁運動幅度和聽診雙肺呼吸音 檢查口腔，以防止舌或唇夾置于牙和口咽通氣管之間,口咽通氣管的放置技巧,對于清醒患者，如不配合張口，切勿急于強行插入或撤出，一定要耐心說服，消除患者緊張情緒，取得合作 操作中重視與患者交流，按照正確步驟放置，吸痰時注意鼓勵患者做咳痰動作 放置成功后，妥善固定好，以免脫出,口咽通氣管的并發癥,口咽通氣管的護理要點,護理要點,保持管道通暢,加強呼吸道濕化,監測生命體征,口腔護理,口咽通氣管的護理要點,加強呼吸道濕化,監測生命體征,口咽管外口蓋一層生理鹽水紗布，既濕化氣道又防止吸入異物和灰塵。,嚴密觀察病情變化，隨時記錄，并備好各種搶救物品和器械，必要時配合醫生行氣管插管術。,1、增加或輔助病人的自主通氣 2、改善病人的氣體交換功能 3、糾正病人的低氧血癥，緩解組織缺氧狀態 4、為臨床搶救爭取時間,使用簡易呼吸器的目的,操作程序,選擇合適的簡易呼吸氣囊及其他用物至病人身邊 評估: (1)病人的年齡、體位、呼吸道是否暢通、呼吸狀況(頻率、節律、深淺度),是否符合使用簡易呼吸器的指征和適應證，無自主呼吸或自主呼吸微弱。 (2)評估有無使用簡易呼吸器的禁忌證，如中等以上活動性咯血、心肌梗死、大量胸腔積液等。 (3)簡易呼吸器性能。,操作方法：,1.通知醫生 2. 連接氧氣，調節氧氣流量,使儲氣袋充盈。 3.病人仰臥（床頭搖平），去枕，頭后仰,松解衣領，掀開被子， 暴露胸廓，松開褲腰帶。清除口腔與咽喉中異物及假牙（吸痰）。 必要時置入口咽通氣道。 4.搶救者應位于患者頭部的后方，將頭部向后仰，并托牢下頜 使其朝上，使氣道保持通暢（開通氣道的方法：成人：下頜角 和耳垂連線與患者身體的長軸垂直；兒童（1-8歲）：下頜角 和耳垂連線與身體長軸成60角；嬰兒（1歲以內）：下頜角 和耳垂連線與身體長軸成30角 5.面罩扣住口鼻，左手拇指和示指緊緊按住，其他的手指則 緊按住下頜. (CE) 6.右手擠壓球體，將氣體送入肺中，規律性地擠壓球體提供 足夠的吸氣/呼氣時間（成人10-15次/分，小孩14-20次/分）。,操作方法：,7.病人有自主呼吸，應按病人的呼吸動作加以輔助，與病人同步。 8.擠壓呼吸囊時，壓力適中,不可時快時慢，壓力不可過大 。 若患者氣道壓力過高，可下旋壓力閥，以增加送氣壓力。 現我院所使用的簡易呼吸器呼吸囊容積/輸出容積一般為1500/1350ml，可根據病人具體情況而定，潮氣量選擇8-12ml/kg，吸呼比1:1.5-2。 9.搶救者應注意確認患者是否處于正常的換氣。 （1）胸部上升與下降（2）生命體征、SPO2是否改善，嘴唇與面部顏色的變化。（3）單向閥是否適當運用。（4）面罩內是否呈霧氣狀。 10.操作結束安置病人，整理用物， 洗手、 記錄，終末處理。,簡易呼吸器使用注意事項,1.根據病人選擇合適的面罩，面罩固定時不可漏氣，同時避免損傷 病人皮膚粘膜。 2.通過擠壓和釋放呼吸囊中的氣體來維持病人的呼吸，要確認病人 胸部因此而起伏。 3.如果在呼吸過程中阻力太大，應當清除口腔和咽喉的分泌物或異 物，并確認氣道是否充分開放。密切注意病人自主呼吸情況及生命 體征變化,使用時注意潮氣量、呼吸頻率、吸呼比等。 4.（1）一般潮氣量812ml/kg（通常成人400600ml的潮氣量就足 以使胸壁抬起），以通氣適中為好，有條件時測定二氧化碳分壓以 調節通氣量，避免通氣過度。 （2）快速擠壓氣囊時，應注意頻率和患者呼吸的協調性。在患者呼 氣與氣囊膨脹復位之間應有足夠的時間，以防在患者呼氣時擠壓氣囊。 （3）吸呼時間比成人一般為1：1.52；慢阻肺、呼吸窘迫綜合征患 者吸呼比為1：23。,5為保證呼吸過程中呼吸的氧濃度相對恒定，應先連接氧氣并使儲氧袋充分充盈，再連接病人。 6、每次使用前要檢查壓力安全閥，依病人情況合理選擇輸送氣體壓力。 7、簡易呼吸器使用后應嚴格消毒，消毒后的部件應完全干燥，檢查無損壞后，將部件依順序組裝好備用。 8、清醒患者擠壓氣囊時的注意點（對清醒患者做好心理護理，解釋應用呼吸器的目的和意義，緩解緊張情緒，使其主動配合，并邊擠壓呼吸囊邊指導病人“吸”“呼”）。,注意事項,首先，關于球囊容積，成人球囊一般為1500ml，雙手捏到底壓縮氣體量可達1350ml！而我們知道，正常呼吸潮氣量400600ml就足以達到通氣目的，所以，平時搶救或轉運時只需單手捏到底即可，約擠壓呼吸囊的1/3為宜(氣體量約為400-500ml)。否則容易使氣道壓過高引起氣壓傷(雙手1/2 -2/3， (氣體量約為,600-800ml) 兒童及嬰兒的球囊通氣也同理，只是因為選擇球囊型號不同而有所區別。現在一般兒童、嬰兒的球囊容積/最大壓縮氣體量分別為：550/350ml；280/100ml。,容積問題：,(一) 給予一般成人呼吸頻率10-15次/分即可足夠分鐘通氣量，這個頻率是指病人在無自主呼吸的情況下的理想頻率范圍。如果病人還有自主呼吸或恢復了自主呼吸，擠壓應該部分通氣順從自主吸氣，在兩次自主呼吸間隔中若時間過長，可給予一次輔助呼吸，這種模式如果捏得好，可基本等同于呼吸機S-IMV模式！這時候，我們那只黃金手，對捏球囊時的阻力感覺即相當于呼吸機的壓力傳感器了!另外，還應注意吸呼比的問題，最好能保證在1：1.52，否則可引起“人機對抗”，引起氣道壓高、內源性PEEP升高、重復呼吸等問題，影響通氣效果。按你自己平靜的吸呼比及頻率去捏，可以達到理想通氣效果。 當然，在心肺復蘇時，應按指南里面的30：2給予通氣。,頻率問題：,頻率問題,(二)成人呼吸頻率為10-15次/分,也就是說平均4-6秒送氣一次. 若吸呼比為1:1.5的話,我假設5秒送氣一次,那吸氣時間(捏球囊)為2秒,呼氣時間(松球囊)為3秒 如何計時:可以嘴里數101(1秒),102(2秒),103(3秒),氣管插管的護理配合,緊急氣管插管是各種急危重癥患者搶救過程中的一項非常實用而重要的技術。 要求在短時間內完成氣管插管，建立人工氣道，迅速恢復患者的通氣與供氧，是逆轉急危重癥患者病情和預后的關鍵。,用物準備,喉鏡柄、喉鏡片、氣管導管（根據病人選擇不同型號）、導管芯、簡易呼吸器、氧氣、牙墊、膠布、注射器（10毫升）、吸引器、 聽診器、無菌手套、肢體約束帶等 呼吸機處于備用狀態,導管型號選擇 成人： 男 7.58MM 女 77.5MM 使用前檢查氣管插管氣囊無漏氣,經口明視插管法,1、面罩通氣 在給予鎮靜藥的同時，用面罩給予病人進行純氧通氣23分鐘，即“預充氧”。,2、經口插管的頭位 病人平臥，頭部置于“以鼻嗅味”的位置， 使口、咽、喉三軸重疊。,經口明視插管法,用右手拇指推開患者下唇和下頜，食指抵住門齒，左手持喉鏡沿右側口角進入口腔，壓住舌背，將舌體推向左側，鏡片得以移到口腔中間,將患者仰臥，頭后仰， 頸上抬，使口、咽部 和氣管成一直線。,顯露懸雍垂。再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達舌根，即可見到會厭。,彎型鏡片前端應放在舌根部與會厭之間，向上提起鏡片，即可顯露聲門,3、喉鏡置入 操作者左手持喉鏡，右手開放病人口腔，喉鏡片避開門齒，輕柔地從右嘴角進入口內。,四、經口明視插管法,經口明視插管法,喉鏡片在前進的過程中逐漸移向左側，并將舌體擋在其左側。看到會厭后，將彎喉鏡片(Macintosh)置入會厭谷并將喉鏡向前上方提起，顯露聲門。,左手持氣管導管沿喉鏡片壓舌板凹槽放入，到聲門時輕旋導管進入氣管內,把氣管導管輕輕送出距聲門成人46cm， 并安置牙墊，拔出喉鏡。,判斷,看導管是否有氣體隨呼吸進出； 無呼吸者用簡易人工呼吸器壓入氣體，觀察胸廓起伏情況; 聽聽診器聽雙肺呼吸音，是否對稱;,固 定 手 法,可有多種手法 目的:固定牢固,不易滑動,松脫,導管固定,步驟一,步驟二,步驟三,步驟四,步驟五,側面打結固定. 松緊以放進兩個手指為宜.,步驟六,二 注意事項,用寸帶固定時,不要把氣囊管包裹進去 兩邊嘴角及病人頸后宜放置安普貼,以免產生壓瘡.尤其嘴角安普貼厚度和硬度要適宜. 寸帶需每天更換,必要時隨時更換. 不宜打太多結，因為更換寸帶時不容易松開。,二、動力,胸外心臟按壓 心臟泵胸外按壓 多功能監護 除顫,三、通路,迅速建立條以上有效的靜脈通路 必遵醫囑抽血,靜脈用藥 要時配合醫生行深靜脈穿刺 靜脈選擇： 上肢靜脈優于下肢靜脈， 原因：1、上肢靜脈有較健全靜脈瓣，按壓時可有效驅動靜脈回心臟； 2、上肢靜脈離心臟較近，血液直接流入上腔靜脈后直接匯入右心房。,搶救護理配合,一、搶救時人力資源的管理 3人分工法 2人分工法,搶救護理配合,三人搶救法 主管護士/高年資護士/護士長 主要負責呼吸系統，保持呼吸道通暢 吸氧，必要時氣管插管接呼吸機 密切觀察病情變化 負責搶救現場的全程指揮,甲職責,丙護士,經驗豐富,搶救護理配合,三人搶救法,中年資護士 主要負責循環系統 快速建立多個大的靜脈通抽血，配血，輸血 上心電監護,協助醫生除顫，必要時作外心臟按壓 執行所有的口頭醫囑，配合醫生作各種穿刺檢查,乙職責,丙護士,手腳麻利,三人搶救法 ：護士/低年資護士/進修人員或學生 職責：a.主要負責簡單的急救處理如包扎止血固 定、導尿.負責生命體征記錄、用藥記錄、 搶救記錄、輸液滴速記錄。 b.負責搶救室環境管理如搶救關門、讓家屬回避 c.撤走搶救無關的物品,使搶救現場有足夠的空 間；把搶救過程中的污物污衣盡快清理開， 做好錢物保管與登記，保持搶救環境的清潔 協助頭位與腰位護士的工作（聯絡人物）,機警靈活,搶救護理配合,二人搶救法 主管護士，高年資護士，護士長 負責呼吸系統，保持呼吸道通暢 吸氧，必要時氣管插管接呼吸機 密切觀察病情變化 負責搶救現場的全程指揮,甲職責,二人搶救定位法,頭位（甲）：主管護理/高年資護士/護士長 職責：a.主要負責呼吸系統即氣道管理如吸痰、吸氧、 面罩加壓吸氧、配合氣管插管或切開接呼吸 機輔助通氣；密切觀察病情變化及時采取相 應 急救措施，協助醫生將搶救進展告知家屬 b.負責搶救現場的全程指揮（核心人物） c.負責生命體征記錄用藥記錄、搶救記錄、輸液 滴速記錄；負責搶救室環境管理如搶救關門、 讓家 屬回避；撤走搶救無關的物品,使搶救現 場有足夠的空 間；把搶救過程中的污物污衣 盡快清理開，做好錢物保管與登記，保持搶救 環境的清潔協助頭位與腰位護士的工作 （聯絡人物）,二人搶救法,中年資護士 主要負責循環系統即動力與通路 如行胸外心臟按壓上多功能監護儀與協助除顫快速建立多個大的靜脈通抽血，配血，輸血 主要負責簡單的急救處理如包扎止血固定、導尿 執行所有的口頭醫囑，配合醫生作各種穿刺檢查（操作人物）,乙職責,一、醫護配合及人員分工,至少由1名醫生、2名護士配合搶救 護士乙管循環,1、當病人送入搶救室時，護士乙首先判斷， 床邊呼救或叫旁人呼救，使病人去枕平 臥于硬板床上。 2、當病人平臥后，立即松開病人緊身衣褲， 迅速行胸外心臟按壓：按壓部位：胸骨中下1/3處 （即劍突上兩橫指）按壓深度：成人大于5 cm, 兒童5cm,嬰兒4cm 按壓頻率：至少100次/分 按壓與呼吸頻率：30：2。,醫護配合及人員分工,（醫生、護士甲進入搶救室）,3、由醫生接替按壓后，護士乙推搶救車于床 尾，開放兩條靜脈通道，按醫囑使用復蘇藥物。 4、同護士甲一起核對藥物并記錄 5、留置導尿，觀察尿量。,6、搶救完畢，終末處理，補充急救物品及藥品，使其處于備用狀態。 7、實時記錄搶救過程。 8、維持現場秩序。,醫護配合及人員分工,護士甲（管呼吸） 1、將氣管插管盤、呼吸氣囊、吸痰盤放 至床頭治療車或床頭柜上。 2、使用簡易呼吸器行面罩球囊控制呼吸， 協助醫生進行氣管插管。保持呼吸道通暢。 3、連接吸引器、打開呼吸機，調節呼吸 機參數，檢測呼吸機，連接呼吸機。 4、使用除顫監護儀：了解心跳驟停類型，準備除顫和起搏用物。 5、密切觀察病情變化，配合醫生搶救。,“管循環”。要求從發現病人心臟驟停至搶救后安全護送病房。嚴格、準確、及時執行醫囑，嚴密觀察用藥反應、復蘇效果。,“管呼吸”，指導搶救工作，盡可能不