高血壓的診斷與治療,一、流行特點二、發病機制三、診斷與鑒別診斷四、藥物治療五、高血壓急癥六、特殊人群七、社區防治八、健康教育,一、流行特點,中國高血壓流行病學變化趨勢,按2010年人口的數量與結構，目前我國約有2億高血壓患者，每10個成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總人數的1/5。,1. 2005年版中國高血壓指南 2. 2009年基層版中國高血壓指南 3. 2010年版中國高血壓指南,從南方到北方，高血壓患病率遞增；不同民族之間高血壓患病率存在一些差異。高鈉、低鉀膳食超重和肥胖,我國人群高血壓流行情況,全國高血壓的現狀： 三高：發病率高，致殘率高，死亡率高 三低：知曉率低50% ，控制率低40% ，治愈率低3.3mmol/L 或HDL-C10mol/L （社區不作要求）,心血管危險因素, LVH： EKG：S-L38mv 或 Cornell2440mmmms， UCG: LVMI：男125, 女120g/m2 頸動脈超聲：IMT0.9mm,或動脈粥樣斑塊 頸-股動脈脈搏波速度 12m/s（* 選擇使用） 踝/臂血壓指數0.9（* 選擇使用） 估算的腎小球濾過率降低（eGFR133umol/L ; F124umol/L ，蛋白尿（300mg/24h） 外周血管疾病 視網膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫 糖尿病：FBG：7.0mmol/L ( 126mg/dL) P2h BG：11.1mmol/L( 200mg/dL）、 HbA1c 6.5%,伴臨床疾患,ACC：美國心臟學會 TIA：短暫性腦缺血 MI：心肌梗死 CHF：充血性心力衰竭 DN：糖尿病腎病 Cr：血清肌酐 FBG：空腹血糖 P2h BG:餐后2小時血糖 HbA1c：糖化血紅蛋白,心血管病的危險因素,靶器官損害及與高血壓有關的臨床狀況,心血管危險水平分層,血壓（mmHg） 其它危險因素 1級 2級 3級 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110 I 無其它危險因素 低危 中危 高危 II 1-2個危險因素 中危 中危 很高危 III 3個危險因素 或靶器官損害 高危 高危 很高危 IV 并存臨床情況 很高危 很高危 很高危,繼發性高血壓（secondary hypertension）,定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高 腎實質性高血壓 腎血管性高血壓 內分泌性高血壓 主動脈縮窄 阻塞性呼吸睡眠暫停綜合癥 藥物性高血壓,鑒別診斷,篩查對象,中、重度血壓升高的年輕患者癥狀、體征或實驗室檢查有懷疑線索者降壓藥聯合治療效果差急進性和惡性高血壓患者,病因： 急、慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病 慢性腎盂腎炎 多囊腎和腎移植后等發病機制：腎單位大量丟失，導致水鈉潴留和細胞外容量增加RAAS激活與排鈉激素減少高血壓又加重腎小球囊內壓，加重腎臟病變,腎實質性高血壓,腎實質性高血壓,原發性高血壓伴腎臟損害的鑒別,治療：嚴格控制鈉鹽攝入,3g/d通常需要種以上降壓藥物聯用，將血壓控制在130/80mmHg以下聯合治療方案應包括ACEI或ARB,腎實質性高血壓,是單側或雙側腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓病因：多發性大動脈炎腎動脈纖維肌性發育不良動脈粥樣硬化發病機制：腎動脈狹窄導致腎臟缺血，激活RAAS,腎血管性高血壓,診斷： 臨床表現為迅速進展或突然加重的高血壓應疑 及本病 多有舒張壓中、重度升高 上腹部或背部肋脊角可聞及雜音 靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有 助于診斷 腎動脈造影可明確診斷,腎血管性高血壓,治療： 經皮腎動脈成形術 手術治療：血運重建；腎移植；腎切除 藥物治療:不適宜上述治療的可采用藥物治療 雙側腎動脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB,腎血管性高血壓,病因及發病機理： 腎上腺皮質增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導致水鈉潴留所致診斷：多數患者長期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥 血壓輕、中度升高 實驗室檢查低血鉀、高血鈉、代堿 血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/腎素 ） 超聲、放射性核素、CT可確定病變性質和部位。治療：首選手術治療 腎上腺皮質增生術后仍需降壓治療，宜選擇螺內酯和長效鈣拮抗劑,原發性醛固酮增多癥,發病機制： 嗜鉻細胞間歇或持續釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺診斷： 典型的發作表現為陣發性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白 此時血尿兒茶酚胺及其代謝產物VMA顯著升高 超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷治療： 首選手術治療；不能手術者選用和受體阻滯劑聯合降壓,嗜鉻細胞瘤,庫欣綜合征,病因分為ACTH依賴性或非依賴性庫欣綜合征； 前者包括垂體ACTH瘤或ACTH細胞增生（即庫欣病）、分泌ACTH 的 垂體外腫瘤（即異位ACTH綜合征）；后者包括自主分泌皮質醇的腎上腺腺瘤、腺癌或大結節樣增生。 診斷： 向心性肥胖； 高血壓、低血鉀、堿中毒； 糖耐量減退或糖尿病； 骨質疏松、或有病理性骨折、泌尿系結石； 性功能減退， 兒童生長、發育遲緩； 神經、精神癥狀； 易感染、機體抵抗力下降。,病因：先天性或多發性大動脈炎診斷：上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，腹部聽診血管雜音胸片見肋骨受側支動脈侵蝕引起的切跡主動脈造影可確定診斷治療：血管手術療法,主動脈縮窄,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥,臨床表現夜間打鼾睡眠行為異常白天嗜睡、頭痛、乏力，甚至隨時入睡個性化變化體征：多肥胖、頸短、鼻甲及扁桃體肥大診斷標準：多導睡眠監測治療方法: 減輕體重和生活模式 CPAP 外科手術治療,藥物性高血壓,引起高血壓的藥物種類： 激素性藥物 中樞類藥物 非類固醇藥物 中草藥 其它治療：停用,四、治 療,問題四、 明確的一個高血壓患者，你準備如何給予治療？,降壓治療的目標值 一般 主張控制血壓140/90mmHg; 糖尿病或慢性腎病 合并高血壓控制血壓130/80mmHg; 老年人 SBP150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于60mmHg。,改善生活行為 適用于：所有高血壓患者 減輕體重； 減少鈉鹽攝入； 補充鈣鉀； 減少脂肪攝入； 限制飲酒； 增加運動。,非藥物治療,降壓藥物治療 適用于： 血壓持續升高6個月以上，改善生活行為未獲有效控制； 高血壓2級或以上； 高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發癥。,小劑量,盡量應用長效制劑,聯合用藥,個體化,增加降壓效果又不增加不良反應,根據患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物,小劑量開始，根據需要，逐步增加劑量,使用每日1次給藥而有持續24 h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓,五大類降壓藥利尿劑-受體阻滯劑CCB（鈣拮抗劑）ACEI（血管緊張素轉換酶抑制劑）ARB（血管緊張素受體拮抗劑）,1、利尿劑 機理：排鈉，減少細胞外液容量，降低血管阻力。 分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。 代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內酯。,利尿劑 適應證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于腎功不全時。 禁忌證：噻嗪類禁用于痛風患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。 能增強其他降壓藥物的療效,2、受體阻滯劑 機理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。 分類：1受體阻滯劑、非選擇性 （ 1 與2）受體阻滯劑、兼有受體阻滯作用的受體阻滯劑。 代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾。,受體阻滯劑 適應證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運動所誘發的血壓急劇升高。 禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態竇房結綜合征、房室傳導阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。,3、鈣通道阻滯劑 機理：阻滯細胞外鈣離子經電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌內，減弱興奮收縮耦聯，降低阻力血管的縮血管反應；減輕A和受體的縮血管效應。 分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。 代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。,鈣通道阻滯劑 適應證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。 禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態竇房結綜合征、心臟傳導阻滯。,4、血管緊張素轉換酶抑制劑 機理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。 分類：巰基、羧基、磷酰基。 代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。,血管緊張素轉換酶抑制劑 適應證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。 禁忌證：高鉀血癥 、妊娠、雙側腎動脈狹窄。血肌酐超過 3mg 者慎用。,5、血管緊張素受體阻滯劑 機理：阻滯血管緊張素受體亞型 AT1，充分阻斷血管緊張素；阻滯AT1 負反饋引起血管緊張素增加，可激活AT2 ，能進一步拮抗 AT1 的生物學效應。 代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。 適應證、禁忌證：同血管緊張素轉換酶抑制劑，但不引起干咳。,血管緊張素II對腎小球血液動力學的影響,Angiotensin II (),Angiotensin II (+),血管緊張素II引起出球小動脈的收縮，由于入球小動脈NO的分泌，拮抗血管緊張素II的作用而不引起入球小動脈收縮，腎小球內壓力增高。,結果,腎小球出現病理改變：高灌注、高壓力、高濾過,ARB獨特腎保護作用的基礎高選擇性阻斷AT1,出球動脈,入球動脈,入球動脈舒張,AT1受體被阻斷,出球動脈舒張,AT2受體興奮,選擇單藥或聯合降壓治療流程圖,B,D,A,C,確診高血壓,血壓180/100才降壓 24h降15% CCB ACEI 急性心衰 迅速降壓 一般100/60 硝普鈉 硝酸甘油 利尿劑 急性冠脈 迅速降壓 一般100/60 硝酸甘油 ACEI 綜合癥 -R拮抗劑 主動脈夾層 迅速降壓 一般100/60 硝普鈉 硝酸甘油 -R拮抗劑 子癇 嚴重時先用硫酸鎂 130-140/80-90 -R拮抗劑 Ca拮抗劑 圍手術期 下降10-25% 基線10% 艾司洛爾 硝酸甘油 硝普鈉,幾種常見高血壓急癥的處理,六、特殊人群,老年人高血壓,診斷標準： 年齡超過60歲達高血壓診斷即為老年人高血壓 臨床特點：1、半數以上以單純收縮壓升高為主2、部分老年人高血壓是由中年原發性高血壓延續而來3、老年人高血壓患者靶器官并發癥較為常見4、老年人壓力感受器敏感性減退，對血壓調節功能差， 易造成血壓波動及體位性低血壓,腦血管病可選用ARB、長效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑；單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯用。 冠心病和并穩定性心絞痛應選用受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑；發生過心肌梗死應選用ACEI和受體阻滯劑，以防心室重構。選用長效制劑，減少血壓波動。,合并疾病,心力衰竭和并無癥狀左室功能不全應選用ACEI和受體阻滯劑，并從小劑量開始；有癥狀心力衰竭，應采取ACEI或ARB、利尿劑、受體阻滯劑聯合治療。 慢性腎功衰竭通常需要3種或3種以上降壓藥物聯用方能達到目標水平；ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化。,糖尿病通常在改善生活行為基礎上需用2種降壓藥物合用；ARB、ACEI、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇；ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進展，改善血糖的控制。,概 念：使用3種以上合適劑量降壓藥物聯用，血壓仍未 達到目標水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。治療原則：尋找原因，更具病因具體治療。常見原因：血壓測量錯誤：血壓測量方法不規范；假性高血壓。,難治性高血壓,治療方案不合理：不合理聯用不能顯著降壓；選用了對某些患者有明顯不良反應的藥物，導致劑量無法增加合不依從治療。藥物干擾降壓作用：非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）；擬交感胺類藥物；三環類抗抑郁藥；環孢素；促紅素；避孕藥；糖皮質激素。容量超負荷：水鈉攝入過多；采用未包括利尿劑的聯合用藥。,胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見，應聯用胰島素增敏劑并積極減輕體重。過多飲酒和重度吸煙,慢性高血壓、妊娠期高血壓和先兆子癇3類。在非藥物措施（限鹽、富鉀飲食、適當活動、情緒放松）基礎上，如血壓150/100mmHg時應開始藥物治療，治療目標是將血壓控制在130140/8090mmHg。常用的靜脈降壓藥物有甲基多巴、拉貝洛爾和硫酸鎂；口服藥物包括受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑；禁用ACEI或ARB。,妊娠高血壓,圍手術期高血壓的防治,高血壓患者在手術前應繼續降壓治療，術前數日宜換用長效降壓藥物并在手術當天早晨繼續服藥。 有證據表明術前受體阻滯劑的應用可以有效減少血壓波動、心肌缺血以及術后房顫發生，還可降低非心臟手術的死亡率,特殊人群降壓治療,CCB：鈣通道阻滯劑,特殊人群降壓治療（續）,RAAS：腎素-血管緊張素-醛固酮系統 CCB：鈣通道阻滯劑 DD：利尿劑 ACEI: 血管緊張素轉換酶抑制劑 ARB：血管緊張素II受體拮抗劑,七、社區防治,高血壓規范化管理的主要內容,根據人群分類管理一般人群：全人群策略高血壓易患人群：易患人群策略高血壓人群：分級、分層管理,高血壓易患人群的管理,策略與目標：以防為主，早期診斷、早期干預高血壓易患人群：1. 正常高值血壓者.超重和肥胖.酗酒.高鹽飲食.有心血病家族史,管理方法：加強健康宣教：同一般人群對于高血壓易患人群，每半年測量血壓1次定期健康體檢：早期干預危險因素所有易患人群：早期診斷高血壓,高血壓易患人群的管理（續）,高血壓人群的分級 分層管理,*常規檢查：尿常規，血糖，血脂，腎功能，心電（或根據條件選擇）,高血壓分3級,高血壓健康管理內容,高血壓患者：每年面對面隨訪4次；每年健康體檢1次；健康體檢內容：體溫、脈搏、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔視力、聽力和運動功能等進行粗略判斷。 國家基本公共衛生服務項目,社區轉診可疑繼發性高血壓,以下幾種情況應警惕繼發性高血壓的可能，應及時轉上級醫院進一步檢查確診： （1）難治性或重度高血壓； （2）發病年齡小于30歲或大于55歲； （3）血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發作或伴自發性低血鉀；,（4）下肢血壓低于上肢或雙上肢血壓不對稱（差 20/10mmHg）； （5）新發現血尿、泡沫尿或蛋白尿或血肌酐升高且未明 確診斷； （6）陣發性高血壓伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等； （7）向心性肥胖、多血質、皮膚紫紋或易骨折；（8）夜間睡眠打鼾、呼吸暫停并血壓控制不佳； （9）妊娠合并高血壓,社區轉診可疑繼發性高血壓（續）,高血壓合并下列情況：血壓180/110mmHg意識改變、頭痛、惡心嘔吐，語言或肢體活動障礙（疑似卒中或TIA）胸悶、胸痛（疑似心絞痛）突發視力異常、眼痛（高血壓眼底病變？）；活動后氣促或不能平臥、心悸或早搏感（疑似心功能不全，心律失常）；初發糖尿病或糖尿病患者血糖控制不佳初次發現泡沫尿、血尿或蛋白尿或血肌酐（進行性）升高,社區轉診高血壓新發臨床情況,TIA：短暫性腦缺血發作,社區高血壓防治流程,確定本區人口數,確定應管理人數,基線調查，健檔,人群分類管理,一般人群,高血壓易患人群,高血壓人群,全人群策略,易患人群策略,分級分層管理,定期隨訪,錄入隨訪信息,心血管事件,事件登記,死亡,登記、上報,注銷,年統計分析,評估、考核,八、健康教育,非藥物療法內容與目標,高血壓自我管理,了解并管理自己的降壓目標自我檢測并做好記錄；建立良好的生活方式：合理膳食、戒煙限酒、適量運動、心理平衡；按醫生處方用藥：知道自己服用高血壓藥的名稱和劑量；有藥物副作用等問題及時和醫生聯系；不隨意減藥、停藥和改用藥物；定期看醫生，根據血壓變化按照醫生意見調整用藥。,注意高血壓患者降壓治療的誤區,不愿意服藥：寧用保健品、降壓帽、降壓鞋、降壓 手表不難受不服藥：沒有癥狀不吃藥，血壓正常就停藥不按醫囑服藥：按廣告服藥，按圖索驥或道聽途說,謝謝,病例一,患者：男性，59歲發現血壓高15年，伴頭暈。五年前體檢時發現血壓高，后高達188110mmHg,自服“心痛定”“珍菊降壓片”血壓控制不佳，以清晨血壓升高為主，波動在150100mmHg左右。無其它慢性病史，吸煙：20支日，20年家族史：高血壓，中風,查體,BP14899mmHg，P86bpm，身高1.68m, 體重80kg , 腰圍：98cm, 體重指數（BMI） 28.3kg/m2 頸部未聞及血管雜音，心率86bpm，律整肺未及羅音，雙下肢無浮腫其它未見明顯異常,實驗室及輔助檢查,血常規：未見異常尿常規： 蛋白，余無異常電解質：血鉀3.84mmol/L,腎功能：血肌酐62umol/L, 血尿酸390umol/L血糖：（空腹）5.8mmol/L (餐后2hr)8.5mmol/L血脂（mmol/L）：TG3.58； TC. 5.34 HDL-C:1.00；LDL-C：2.50尿白蛋白肌酐比值：10.5mg/mmol動態血壓：24h 142/88mmHg , P 78bpm 日間：14590mmHg 88bpm 夜間：13785mmHg 66bpm已排除腎血管性、內分泌性高血壓,TG：甘油三酯 TC：總膽固醇 HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇 LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇,問題討論,診斷及診斷依據是什么？治療的原則是什么？治療的主要目標有哪些？如何調整降壓藥？,診斷與鑒別診斷,原發性高血壓（高危）糖耐量異常高甘油三酯血癥單純性肥胖微量蛋白尿,診斷依據,中年、男性，高血壓病史15年，服降壓藥后血壓不達標；有高血壓、中風家族史；無其它慢性疾病史;吸煙BP14899mmHg；腰圍：98cm，BMI 28.3kg/m2 血糖（餐后2hr)8.5mmol/L血脂（mmol/L）：TG3.58； 尿白蛋白肌酐比值：10.5mg/mmol動態血壓：24h 142/88mmHg , P 78bpm 日間：14590mmHg 88bpm 夜間：13785mmHg 66bpm血壓中度升高，晝夜節律消失,BMI：體重指數,治療原則是什么？,高血壓是一心血管綜合征。該患者具有多種危險因素和早期器官受損的高危高血壓患者。治療的主要原則是在優化生活方式的基礎上，采用聯合降壓治療，使血壓控制達標并干預多重危險因素，以最大限度降低心腦血管并發癥。,治療的主要目標？,優化生活方式的目標：戒煙體重目標：68kg（粗算：身高cm-100）BMI 25kg/m2腰圍目標：90cm血壓的靶目標：130/80mmHg血糖目標：餐后2h 7.8mmol/L血脂目標：甘油三酯1.7mmol/L尿微量白蛋白肌酐目標：2.5mmol/L,如何調整治療方案？,一、非藥物治療低鹽、低脂、戒煙，控制飲食，增加體育活動，使體重達標；二、降壓方案調整原治療方案的缺陷：選擇藥物及聯合治療不合理患者高血壓合并代謝綜合征，微量蛋白尿但藥物選擇為：短效CCB+利尿藥中樞降壓藥服藥不規律治療結果：各項指標未達標，血壓波動大,CCB：鈣通拮抗劑,調整后的藥物治療,調整降壓藥應：首選強效、長效降壓藥；（盡早控制血壓，且更平穩，克服晨峰現象）優選RAS抑制劑（針對代謝綜合征、蛋白尿）降壓藥：培哚普利 8mg qd （6-7am)納催離緩釋片1.5mg qd （6-7am)非洛地平緩釋片5mg qd (2PM) 倍他樂克25mg bid ( 6-7am, 2pm) 調酯（非諾貝特0.2mg日）及抗血小板藥物,RAS：腎素一血管緊張素系統,隨 訪,每月隨訪：至三個月時，血壓12882mmHg , 脈搏62次分 甘油三酯達標微量蛋白尿轉陰，BMI26.5kg/m2 （超重）煙量減少一半，但未能徹底戒除繼續原治療，并強化戒煙及體重控制經1年努力，體重達標，煙借助藥物也成功戒除,BMI：體重指數,病 例 二,患者，女性，65歲主訴：血壓高15年，加重2年 現病史：15年前發現血壓高，近2年加重，單藥或多種藥物聯合（CCB、 ACEI 、受體阻滯劑、袢利尿藥），血壓不達標；服ACEI咳嗽