眩暈（vertigo）,一、眩暈的定義及解剖基礎,1、眩暈的定義,眩暈是一種運動幻覺或空間位象體會錯誤，病人主觀感覺自身或外物旋轉、擺動、升降及傾斜。,2、眩暈的解剖基礎平衡三聯,維持正常的空間位象有賴于視覺、本體感覺和前庭系統，這三部分稱“平衡三聯”：1）視覺：提供周圍物體的方位和機體與周圍物體的關系。2）本體感覺：傳導肢體關節與體位姿勢的感覺。3）前庭系統：傳導辨認機體的方位和運動速度。當前庭感受的刺激與來自肌肉、關節的本體覺、視覺感受器的關于空間定向的沖動不一致時便產生眩暈,雖然視覺和本體感覺參與維持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因。,二、前庭性眩暈的分類,1、周圍性眩暈：前庭感受器至前庭神經顱外段（未出內聽道）病變引起。2、中樞性眩暈：前庭神經顱內段（出內聽道）、前庭神經核、核上纖維、內側縱束、小腦和皮層前庭代表區病變引起。,1良性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV),又稱內耳耳石癥，是指在某一特定頭位時誘發的短暫陣發性眩暈，是周圍性眩暈中最常見的病因，約占30%的病例，發病年齡30-60歲，以中年人最常見。,癥狀可因頭位改變而突然出現，通常在患耳向下的側臥位時最明顯短暫發作（數秒至數分鐘）的嚴重眩暈為特征，可伴惡心、嘔吐，無聽力喪失本病多為自限性疾病，大多于數天或數月后漸愈是為良性，三個月以上為頑固性,病因,大多數BPPV病例無原因可循，最常見的明確病因是頭部外傷耳石病： 迷路發生老年性改變或退行性改變時，橢圓囊斑變性，耳石膜脫落進入半規管誘發眩暈耳部疾病 ：病毒性迷路炎、慢性化膿性中耳炎、梅尼埃病緩解期、外淋巴瘺內耳供血不足： 動脈硬化、高血壓致內耳供血不足，囊斑膠質膜變薄，耳石脫落，進入半規管,膜迷路,半規管受刺激與眼震方向,水平半規管受刺激可引起水平方向眼震前半規管受刺激可引起垂直方向的眼震后半規管受刺激可引起旋轉方向的眼震,不同半規管受累的BPPV特點(Fife,1998),后半規管 水平半規管 前半規管發生百分比 91% 6% 3% 激發試驗 變位眼震試驗 仰臥轉頭 變位眼震試驗眼震 向地旋轉性 水平性 變換性 非向地性旋轉性潛伏期 330s 15s 315s時程 45s 2min 45s疲勞性 有 有或無 有 自發性恢復 逐漸 迅速 逐漸或迅速的速度恢復所需 數天至數月 數天至數月 數天至數周的時間 偶數年,臨床檢查,Dix-Hallpike變位眼震試驗聽力學檢查眼震電圖檢查姿勢圖檢查,變位眼震試驗,診斷,特征性的病史變位眼震試驗陽性聽力學檢查無異常,鑒別診斷,前庭神經元炎-多見于30-45歲患者，病前部分有病毒感染史，突然發作強烈旋轉性眩暈，腦脊液中蛋白增高梅尼埃氏病-膜迷路積水，臨床表現為反復發作性眩暈，感音性聽力下降，耳鳴和耳漲滿感頸性眩暈-眩暈出現在頸部活動時，可伴有頭痛、吞咽困難等癥狀，多伴高血壓、動脈硬化,治療,耳石復位手法 Semont管石解脫法 Harvey管石解脫法 Epley管石復位法前庭抑制藥物體位治療耳石復位旋轉椅（TRV轉椅）,Semont管石解脫法,Semont操作法步驟,Semont等（1988）設計檢查者站其背后扶頭A.端坐，頭向健側轉45度B.患側臥C.坐起，對側臥，頭下轉45度D.端坐,Epley管石復位法,患者從坐位快速變成仰臥位，患耳向下，頭后仰45，患者出現典型的眼震。,待眼震消失后保持該位置23min，頸部保持伸展位，頭轉向對側90；,繼續將患者轉向對側肩部，頭呈俯臥位(從原來位置轉了180，此時身體呈側臥位),12min后恢復坐位，游動的微粒從后半規管沿總腳進入橢圓囊；,Harvey管石解脫法,Harvey操作法步驟,Harvey等設計患者仰臥懸頭，頭轉向患側45度，患耳向下，2分鐘后將頭以每次15度20度的角度分次緩慢轉向對側，每轉一次停留30秒，觀察眼震，直到頭部不能轉動為止。然后轉身成健側臥位，繼續轉頭至與水平面成135度，至此頭部共轉180度。最后患者坐直，頭部恢復到起始位,手法復位治療的注意事項,由于眩暈不能耐受治療者，可服鎮靜劑或前庭抑制藥后再行復位治療同時患有高血壓或頸、背部疾病者，須小心謹慎疑有外淋巴瘺或視網膜脫落的患者，不能使用震動器手法復位后至少2天內避免仰臥,2 梅尼埃病,是以膜迷路積水為病理改變的一種內耳疾病。以突發性眩暈、耳鳴、耳聾或眼球震顫為主要臨床表現，眩暈有明顯的發作期和間歇期。病人多數為青中年人，患者性別無明顯差異，首次發作在50歲以前的病人約占65%,大多數病人單耳患病。,病因,梅尼埃病的病因目前仍不明確。2002將由已知原因引起的膜迷路積水產生的前庭癥狀疾患稱為梅尼埃綜合征，而梅尼埃病則被認為是一種特發性膜迷路積水。 此病不經過治療，癥狀可緩解，雖反復發作， 發作時間間隔不定，但也有發作一次不再發作者。,臨床表現, 美尼爾氏綜合癥在臨床上主1、眩暈 發作時有惡心、嘔吐、出冷汗、 顏面蒼白及血壓下降等癥狀。數小時或數天 后，眩暈癥狀逐漸消失，有明顯的發作期和 間歇期。2、聽力障礙 早期多為低頻（125500Hz）下降的感音神經性聾，可為波動性，發作期聽力下降，而間歇期可部分或完全恢復。隨著病情發展，聽力損失可逐漸加重，逐漸出現高頻（28kHz）聽力下降。本病患者還可出現復聽現象,3、耳鳴 耳鳴可能是本病最早的癥狀，初期可表現為持續性的低調吹風樣，晚期可出現多種音調的嘈雜聲，如鈴聲、蟬鳴聲、風吹聲等等。耳鳴可在眩暈發作前突然出現或加重。間歇期耳鳴消失，久病患者耳鳴可持續存在。少數患者可有雙側耳鳴。4、同側頭及耳內悶脹感 眩暈發作期，患耳可出現耳內脹滿感、壓迫感、沉重感。少數患者訴患耳輕度疼痛，耳癢感。,發作期轉為間歇期有兩種形式：一種是眩暈及伴隨癥狀突然消失，一種是眩暈逐漸變為頭昏逐漸消退。,輔助檢查,1.聽力學檢查純音測聽-可了解聽力是否下降，聽力下降的程度和性質。耳蝸電圖-該檢查可客觀了解膜迷路中是否存在積水。耳聲發射-可首先反映早期梅尼埃病患者的耳蝸功能狀況，,2.眼震電圖-發作高潮期，可見自發性眼震3.影像學檢查-顳骨CT檢查可顯示前庭水管狹窄。4.其他-前庭功能實驗、甘油實驗、免疫學檢查等,診斷,目前梅尼埃病的診斷主要依據病史、全面的檢查和仔細的鑒別診斷，排除其他可能引起眩暈的疾病后，可作出臨床診斷。,鑒別診斷,突聾伴眩暈-突聾伴眩暈患者通常只有一次發病，二次發病者少見。在耳聾表現方面為中度或重度聽力損失，少數為全聾，突聾伴發的眩暈輕重不一，但多數較重，持續時間長，但減退后不再發作。前庭神經炎-多見于30-45歲患者，病前部分有病毒感染史，突然發作強烈旋轉性眩暈，腦脊液中蛋白增高,治療, 美尼爾氏綜合癥在現代醫學上，有5大治療方法： 1.藥物治療（1）前庭神經抑制劑多用于急性發作期（2）抗膽堿能藥可緩解惡心、嘔吐等癥狀。（3）血管擴張藥可改變缺血細胞的代謝、選擇性舒張缺血區血管，緩解局部缺血。（4）利尿脫水藥可改變內耳液體平衡，控制眩暈。（5）糖皮質激素基于免疫反應學說（6）可予維生素治療,2.中耳加壓治療-應用便攜式中耳加壓器（Meniett裝置）治療梅尼埃病，可短期或長期控制患者眩暈癥狀。3.化學性迷路切除術-指利用氨基糖甙類抗生素的耳毒性，破壞內耳前庭功能，達到治療眩暈的目的。4.手術治療-梅尼埃病經藥物療法失敗后可考慮外科手術治療。,3前庭神經元炎,因前庭神經元受累所致的一種突發性眩暈疾病，為末梢神經炎的一種。病變發生在前庭神經節或前庭通路的向心部分。病前兩周左右多有上呼吸道病毒感染史。,病因,1.病毒感染2.前庭神經遭受刺激前庭神經遭受血管壓迫或蛛網膜粘連甚至因內聽道狹窄而引起神經缺氧變性激發神經放電而發病。3.自身免疫反應4.糖尿病糖尿病可引起前庭神經元變性萎縮導致反復眩暈發作。,眩暈與自發性眼球震顫為其主要臨床表現。重癥者可伴有惡心、嘔吐，但無耳鳴、耳聾；眩暈持續時間較短。常在幾天內逐漸緩解，一般2周內多可完全恢復；少數病人可短期殘留不同程度的頭昏、頭暈和不穩感，持續數日或數月，活動時癥狀加重。,臨床表現,分型,1.單次發作型突然強烈的旋轉性眩暈發作及共濟失調或失平衡，伴明顯的惡心嘔吐，水平旋轉性眼震，快相向健側，無聽覺及中樞神經系病變征象。眩暈持續數天或數周（不超過13周），通常數天后進行性減輕，征象完全消失于6個月后。,2.多次發作型臨床表現為反復發作旋轉性眩暈或為平衡障礙及不穩感，無聽覺及中樞神經系病變征象。眩暈不如單次發作者那樣強烈。此種慢性型的出現是因為前庭神經僅部分萎縮，或是神經功能的生理性障礙所致。,輔助檢查,腦脊液檢查對顱內感染性疾病的確定尤為重要。,診斷,除根據臨床表現外，應做相關檢查輔助診斷，特別要注意內聽道檢查以排除其他診斷的可能性，如橋小腦角腫瘤、腦干出血或梗塞形成。,鑒別診斷,中樞性眩暈-頭顱MRI檢查鑒別,治療,1.一般治療-臥床休息，避免頭、頸部活動和聲光刺激2. 激素治療-潑尼松（強的松）口服，同時加用鉀鹽。3.對癥處理-對于前庭損害而產生的眩暈癥狀應給予鎮靜、安定劑治療，眩暈、嘔吐劇烈者可肌注鹽酸異丙嗪或地西泮。癥狀緩解不明顯者，可酌情重復上述治療。,眩暈減輕后可繼續選服異丙嗪、地西泮或氟桂利嗪（西比靈）。同時可口服維生素B1、B6、煙酸（菸酸）或山莨菪堿，肌注維生素B12。必要時可行高壓氧治療。,4突發性耳聾伴眩暈,突發性聾(sudden deafness),指突然發生的，可在數分鐘、數小時或3天以內，原因不明的感音神經性聽力損失，至少在相連的2個頻率聽力下降20dB以上。,多先有耳鳴、耳悶及聽力突然下降，后才發作眩暈眩暈持續時間多較長，數日才緩解一次眩暈后不再發作，聽力無波動性改變,突發性耳聾伴眩暈,病因,1.病毒感染2.血液循環障礙（血管病變）3.自身免疫4.膜迷路破裂,臨床表現,耳聾-多為單側耳聾，發病前多無先兆，患者的聽力一般在數分鐘或數小時內下降至最低點，少數患者可在3天以內聽力損失方達到最低點。耳鳴-大多數患者可于耳聾時出現耳鳴，但耳鳴也可發生于耳聾之后。經治療后，多數患者聽力可以提高，但耳鳴可長期存在。眩暈-多為旋轉性眩暈，伴惡心、嘔吐。可與耳聾同時出現，或于耳聾發生前后出現（可存在眼震）。其他-少數患者可有耳悶堵感、壓迫感或麻木感。,檢查,1.查體：鼓膜檢查未見明顯病變。音叉試驗提示感音神經性聾。2.輔助檢查：耳鏡檢查、聽力檢查、前庭功能檢查、影像學檢查（顳骨CT、內聽道MR提示內聽道及顱腦無明顯器質性病變。）,診斷,根據臨床癥狀、查體與聽力學檢查的結果，除外其他疾病引起的聽力下降后，可做出臨床診