2015老年護理常見風險防控要求解讀京津冀三地區域適用地方標準,中國核工業北京四0一醫院 護理部2016. 3,目錄,1 范圍2 規范性引用文件3 常見風險4 基本要求5 防控要求5.1 跌倒5.2 墜床5.3 燙傷5.4 壓瘡5.5 誤吸5.6 窒息5.7 管路滑脫,1 范圍本標準規定了老年護理的常見風險、基本要求和防控要求。本標準適用于醫療機構中的老年護理常見風險的防控工作。2 規范性引用文件下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB 50763 無障礙設計規范GB/T 13800 手動輪椅車GB/T 50340 老年人居住建筑設計標準YY 0003 病床YY 0571 醫用電氣設備 第2部分：醫院電動床安全專用要求,3 常見風險常見風險主要包括跌倒、墜床、燙傷、壓瘡、誤吸、窒息、管路滑脫七類。4 基本要求4.1 應建立風險防控管理制度，至少包括以下內容：a) 風險評估；b) 風險標識；c) 風險告知；d) 健康宣教；e) 風險上報。4.2 應識別老年人發生跌倒、墜床、燙傷、壓瘡、誤吸、窒息、管路滑脫的風險因素，并告知老年人或家屬可能發生的風險、不良后果及預防措施。4.3 應指導老年人選擇適宜的運動，進行平衡、步態、肌力和關節靈活性的訓練。,4.4 有肢體活動不便、感知覺障礙的老年人，應有專人照顧起居。4.5 使用輪椅、平車轉運老年人時，應使用固定帶或護欄。4.6 對于風險評估為高度危險的老年人，應建立動態的評估觀察記錄。4.7 對護理人員的風險防控知識培訓及考核每年不應少于1 次。4.8 供老年人使用的設施應符GB/T50340、GB 50763 的要求，設備應符合YY 0003、YY 0571、GB/T13800 的要求，宜配備老年人安全防護輔助用具，應定期檢查、維修并記錄。4.9 對已發生的風險事件應有原因分析、改進措施及效果評價。,5 防控要求,5.1 跌倒5.1.1 常見風險因素應根據表1 的內容判斷跌倒的常見風險因素。 表1 跌倒的常見風險因素,5.1.2 跌倒風險評估確認跌倒風險因素后，宜使用附錄A Morse 1 跌倒風險評估量表進行評估，并判斷風險程度。,表A.2 Morse 跌倒風險程度評價量表,Morse 跌倒風險評估量表評估要求：,1.病人入院時入院護理評估單若有一項危險因素存在，必須進行病人跌倒危險因素評分；2.入院時無跌倒高危因素，住院期間如病情發生變化時應立即進行評估；3.入院時評估結果MFS分值45分，為高度危險患者，一周后要進行再評估；4.患者年齡75歲視為高度危險！以及評估MFS分值45分時，為高度危險患者，應給予高度重視！護理人員應及時采取預防患者跌倒的措施，并將病人評估結果上報護士長，護士長每天重點督查，根據病人情況及時解決護理措施實施中遇到的問題。5.附件:常見可能引起跌倒的藥物麻醉藥、鎮靜劑、催眠藥 、抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗高血壓藥、利尿藥、止痛藥、抗心律失常藥、 擴血管藥等。,5.1.3 防控措施5.1.3.1 協助老年人改變體位時，宜做到醒后臥床1 分鐘再坐起、坐起1 分鐘再站立、站立1 分鐘再行走。5.1.3.2 應指導老年人穿合體的衣服，不宜穿拖鞋外出。5.1.3.3 應指導老年人正確使用助步器、拐杖等輔助器具。5.1.3.4 對使用藥物的老年人，應觀察用藥后的反應及給予相應的護理措施:a) 使用降壓藥應觀察血壓變化；b) 使用降糖藥應觀察有無低血糖反應；c) 每次使用鎮靜、安眠藥后應立即臥床休息；d) 使用精神藥物應觀察意識狀況和肌力，更換體位時應按3個1分鐘執行。5.1.3.5 沐浴時水溫宜控制在3941，沐浴時間宜控制在10 分鐘20 分鐘。5.1.3.6 睡前應開啟夜間照明設備。5.1.3.7 地面應保持干燥無障礙，擦拭地面時應置警示牌。 5.1.3.8 浴室內應鋪防滑墊。,5.2 墜床,5.2.1 常見風險因素應根據表3 的內容判斷墜床的常見風險因素。表3 墜床的常見風險因素,5.2.2 防控措施,5.2.2.1 應將呼叫器及常用物品放在老年人易取處。5.2.2.2 臥床老年人出現躁動或癲癇發作時，應有專人陪護，并經告知老年人或家屬后給予保護性約束。5.2.2.3 老年人在臥床狀態下，應固定床檔；電動床床面應保持最低位，使用后應及時復位。,5.3 燙傷5.3.1 常見風險因素應根據表4的內容判斷燙傷的常見風險因素。 表4 燙傷的常見風險因素,5.3.2 防控措施,5.3.2.1 使用熱水袋，不應直接接觸皮膚，水溫應低于50。5.3.2.2 使用各種熱物理治療儀器時，應按說明書要求，保持安全有效距離。老年人出現譫妄、煩躁不安、不合作時，應有專人陪護下進行治療。5.3.2.3 藥物熱療時，應觀察皮膚顏色并詢問其感覺。5.3.2.4 暖水瓶放置位置合理，并有固定裝置。5.3.2.5 管飼喂養前，流食溫度控制在3840，應執行護理操作技術規范。5.3.2.6 進行灌腸時，應按照護理操作技術規范測量灌腸液溫度。,5.4 壓瘡5.4.1 常見風險因素應根據表5的內容判斷壓瘡的常見風險因素。 表5 壓瘡的常見風險因素,Braden 壓瘡風險程度評分量表,評分標準說明：,最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危險， 9分非常危險 。用Braden表初次評估病人后，視病人具體情況，病情變化時隨時評估，13-18分每周再評估一次；10-12分每3天全面評估一次；9分每天評估。病情穩定的長期護理病人則每三個月再評估一次。 18分作為預測有壓瘡發生危險的診斷價值，評分18分應采取預防壓瘡的措施并填寫表二。已發生壓瘡填寫表三。,5.4.2 壓瘡風險評估確認壓瘡風險因素后，宜使用附錄B 和附錄C 進行評估，并判斷風險程度。5.4.3 防控措施5.4.3.1 應給長期臥床、活動受限或感知覺障礙的老年人每2 小時變換體位1 次，壓瘡風險程度評估為嚴重危險時應增加翻身頻次，可使用氣墊床或在骨隆突處采取局部減壓及預防壓瘡措施。5.4.3.2 應保持老年人皮膚清潔干燥，對出汗、大小便失禁的老年人應及時更換潮濕被服。5.4.3.3 搬運臥床老年人時，應采用雙人及以上人員搬運法，或采用提單式、過床易等搬運法。5.4.3.4 應觀察老年人受壓處皮膚情況，不應按摩局部壓紅皮膚，宜應用預防壓瘡敷料保護皮膚。5.4.3.5 改善老年人全身營養狀況，每月測量體重不應少于1 次，可計算體重指數。5.4.3.6 應保持床單位平整、清潔、干燥、無碎屑。5.4.3.7 使用鼻導管、面罩、夾板、石膏等醫源性干預治療的老年人，應對局部皮膚觀察與防護。5.4.3.8 臥床老年人使用便器時，應抬起老年人的臀部，防止拖拽。,5.5 誤吸5.5.1 常見風險因素應根據表6的內容判斷誤吸的常見風險因素。 表6 誤吸的常見風險因素,附 錄 D 吞咽功能評估（洼田飲水試驗）,5.5.2 吞咽功能評估確認誤吸風險因素后，宜使用附錄D 進行評估，并判斷吞咽功能異常程度。5.5.3 防控措施5.5.3.1 進餐護理要求5.5.3.1.1 護理老年人進餐時，應以松軟的食物為主。5.5.3.1.2 對評定為級、級、級吞咽功能異常的老年人，應遵醫囑進食或給予管飼飲食。5.5.3.1.3 應保證老年人在清醒狀態下進餐，進餐時應取坐位或半臥位，頸、胸、腰部骨折或手術等不能采取坐位的患者，可采取側臥位。5.5.3.1.4 老年人進餐時應保持安靜，不宜講話，進餐速度不宜過快，出現嗆咳應立即停止進餐。5.5.3.1.5 老年人進餐后應保持原位30 分鐘以上。5.5.3.1.6 出現一側舌肌癱瘓、失語能夠吞咽的老年人，應協助進餐。5.5.3.2 管飼護理要求5.5.3.2.1 管飼喂食物前,應給老年人翻身、吸痰，無禁忌癥時床頭抬高不應小于30，喂養后30 分鐘內不宜吸痰、翻身、降低床頭。5.5.3.2.2 喂食物時飲食入量應從少到多、速度不宜過快，頓服前后給予溫水沖管。5.5.3.2.3 喂食物前應確定胃管在胃內并觀察胃潴留量、顏色、性質。5.5.3.2.4 胃潴留量大于100ml，應遵醫囑暫停管飼喂食。5.5.3.2.5 持續管飼喂養的老年人，翻身、吸痰時應暫停營養液滴注。,5.6 窒息5.6.1 常見風險因素應根據表7的內容判斷窒息的常見風險因素。 表7 窒息的常見風險因素,附 錄 E 痰液粘稠度評定量表,5.6.2 痰液粘稠度評定確定窒息風險因素存在痰液粘稠者，宜使用附錄E 進行評估，并判斷痰液粘稠程度。5.6.3 防控措施5.6.3.1 進餐護理應按 5.5.3.1 執行，管飼護理應按5.5.3.2 執行。5.6.3.2 對評定為度痰液粘稠者或不能自行咳痰的老年人，應及時吸痰，定時予以翻身、叩背，遵醫囑給予霧化吸入，促進排痰。5.6.3.3 臥床老年人出現嘔吐時，應立即將其頭偏向一側，吸凈口腔內食物。5.6.3.4 給老年人服用藥物或靜脈用藥時，應觀察藥物反應，有無喉頭水腫等癥狀，發現異常及時報告醫生并給予處理。5.6.3.5 有窒息風險因素者宜床旁備好負壓吸引裝置。,5.7 管路滑脫5.7.1 常見風險因素應根據表7的內容判斷管路滑脫的常見風險因素。 表7 管路滑脫的常見風險因素,5.7.2 防控措施5.7.2.1 應觀察管路位置，固定牢固，標識明確，定時進行評估。5.7.2.2 發現管路扭曲、移位、堵塞、打折、受壓時，應及時給予妥善固定。5.7.2.3 應觀察引流管的通