肝腎綜合征,1,肝腎綜合征的概述,1、肝腎綜合征( Hepatorenal Syndrome ,HRS )：是指嚴重肝病時出現以腎功能損害、動脈循環和內源性血管活性系統顯著異常為特征的綜合征。臨床以少尿或無尿、肌酐清除率降低及稀釋性低血鈉等為主要表現。因腎臟無器質性病變，又稱為功能性腎衰竭。一旦發生，存活率很低，預后很差。2、HRS最常見于失代償期肝硬化，其次為急性或亞急性肝衰竭。臨床上許多全身性疾病如嚴重感染、敗血癥、結締組織病、惡性腫瘤等，也可出現肝腎功能衰竭，為假性肝腎綜合征，不屬于HRS。,2,病因和誘發因素,常見于失代償性肝硬化（即有門靜脈高壓）的肝病晚期患者，也可見于嚴重肝病，如急性重型肝炎、酒精性肝炎、肝腫瘤等。可在無明顯誘因的情況下發生，但更常見于存在某些可導致循環功能障礙及腎臟低灌注等誘因時，臨床較常見的誘因為細菌感染、大量放腹水而未進行擴容治療和消化道出血。,3,臨床表現,主要發生在肝硬化晚期，多有肝硬化主要并發癥及反復發作史，特別是腹水癥。水鈉潴留，特別是稀釋性低鈉血癥。腎衰竭的表現，多可有其他臨床表現，如電解質紊亂、心血管受損和感染等以及肝病相關的并發癥。心功能受到嚴重影響：心輸出量增加，血流動力學不穩定。肺水腫在肝腎綜合征患者少見。,4,臨床表現,細菌感染，尤其是敗血癥、自發性細菌性腹膜炎、肺炎，是肝腎綜合征的常見并發癥和死亡原因。晚期肝功能衰竭和門靜脈高壓的癥狀和體征，特別是黃疸和凝血機制障礙、營養不良以及肝性腦病。對于腹水的肝硬化患者出現腎衰竭，不宜輕率的擬診為肝腎綜合征，應積極尋找其他原因，尤排除過度利尿引起血容量不足而誘發腎前性腎衰竭。,5,肝腎綜合征臨床分型,根據起病緩急與臨床特點，將HRS分為兩型：I型：為急進型，腎衰竭自發于嚴重的肝臟疾病，并迅速進展。腎功能急劇惡化為其主要臨床特征，其標準為：2周內Scr超過原水平2倍至2.5mg/dl(221umol/L)，或Ccr下降超過50%至Ccr1.5mg/dl(132.6umol/l)或24小時肌酐清除率40ml/min；3.無休克、進行性細菌感染，目前或最近未使用腎毒性藥物，無胃腸道或經腎體液丟失，如反復嘔吐、嚴重腹瀉、強烈利尿、大量放腹水后沒有擴容；,8,診斷標準,4.停用利尿劑并以1.5L等滲鹽溶液擴容治療后，腎功能無持續性改善（腎功能改善系指Scr下降至132.6umol/l或以下，或Ccr40ml/min）；5.蛋白尿500mg/d，無尿路梗阻的超聲影像學證據，無器質性腎臟病。,9,診斷標準,附加標準：1.尿量血漿滲透壓4.尿紅細胞50Hp5.血鈉濃度133umol/L；在應用白蛋白擴張血容量并停用利尿劑至少2天后血肌酐不能降至133umol/L以下，白蛋白推薦劑量為1g/kg/d，最大100g/d；無休克；近期未使用腎毒性藥物；不存在腎實質疾病，如蛋白尿（500g/d）、鏡下血尿（50RBC/Hp）和或超聲發現腎臟異常。,12,診斷要點,嚴重肝病出現氮質血癥，少尿或無尿，尿濃縮（尿滲透壓大于血滲透壓，尿比重大于1.020）,低尿鈉（30mmol/d）時，才考慮利尿治療腹水。飲食鈉攝入應控制在4080mmol/