急性胰腺炎 acute pancreatitis,教 學 要 求,一、掌握內容 ： 定義 、病因、臨床表現、診斷與治療 要點、 預防二、熟悉內容 ：鑒別診斷 、并發癥、 實驗室檢查三、了解內容 ：發病機制、新進展,急性胰腺炎（AP）的發病率顯著增多重癥急性胰腺炎（SAP）約占整個急性胰腺炎的1020%病情復雜而嚴重，常合并嚴重感染和多器官功能衰竭，死亡率高達4070%本病的死亡率已降至12%左右,概 述,定義,各種原因引起的胰酶在胰腺內被激活繼而發生胰腺自身消化化學性炎癥臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發熱、血尿淀粉酶升高為特點,膽道疾?。航Y石、感染、蛔蟲酒精：大量飲酒和暴飲暴食,臨床最常見的病因,共同通道學說,臨床其他的病因,胰管梗阻： 結石、炎癥、腫瘤手術和創傷： 外傷、 ERCP內分泌與代謝障礙：高脂血癥 高鈣血癥感染藥物,臨床少見的病因,穿透性十二指腸球后潰瘍臨近乳頭的十二指腸息室炎器官移植遺傳因素特發性,正常胰腺的自身防御機制,正常胰腺分泌的消化酶有兩種形式：1）有生物活性的酶：淀粉酶、脂肪酶等2）無活性的酶前體或酶原：胰蛋白酶原、靡蛋白酶原、前磷脂酶等,胰液,入十二指腸,激活胰蛋白酶原,胰蛋白酶,其他酶原活化,消化食物,胰蛋白酶抑制劑,進食,急性胰腺時防御機制破壞,各種病因破壞胰腺的自身防御機制,酶原在胰腺內被激活,磷脂酶A,激肽釋放酶,胰實質壞死脂肪組織壞死,出血和血栓形成,水腫、休克,脂肪酶,胰腺和周圍脂肪壞死、液化,彈性蛋白酶,研究進展,炎癥介質和細胞因子氧自由基血小板活化因子一氧化氮（NO),水腫型：-胰腺腫大、水腫、分葉模糊，質脆，病變累及部分或整個胰腺，少量脂肪壞死。-間質水腫、充血，散在點狀脂肪壞死，無明顯胰腺實質壞死和出血。出血壞死型-紅褐色或灰褐色，新鮮出血區，分葉結構消失，較大范圍脂肪壞死、鈣化斑。-可并發膿腫、假性囊腫或瘺管。-胰液外溢，血管損害化學性胸腹水、心包積液繼發感染,臨 床 表 現,誘因：突然起病，常在飲酒和飽餐后發生 性質：鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，呈持續性可有陣發性加劇部位：多在中上腹，可全腹 放射：可向腰背部呈帶狀放射體位: 取彎腰抱膝位可減輕疼痛 進食可加劇 ,嘔吐和一般胃腸解痙藥緩解不緩解,首發癥狀：腹痛,癥狀,惡心、嘔吐及腹脹發熱：中度，持續3-5天水電解質酸堿平衡紊亂：嘔吐代堿、脫水低血壓或休克。,體征,輕型：上腹壓痛；可有腹脹、腸鳴音減少；無肌緊張、反跳痛。重型：腹膜刺激征；麻痹腸梗阻，腸鳴音弱或消失；腹水征；Grey-Turner征、Cullen征,局部并發癥胰腺膿腫：2-3周假性囊腫：3-4周全身并發癥消化道出血敗血癥及真菌感染多臟器功能衰竭：ARF、ARDS、心衰、肝功能衰竭、胰性腦病、DIC慢性胰腺炎、糖尿病,并發癥,血、尿淀粉酶白細胞計數淀粉酶肌肝清除率比值血清脂肪酶血清正鐵白蛋白血生化：血糖 、血鈣 、AS T和LDH 、膽紅素、血氣分析（低氧血癥）,實驗室檢查,影像學檢查,腹部B超腹部CT（增強）：對鑒別水腫型和出血壞死型有較大價值腹部X線檢查,診 斷,劇烈而持續的上腹疼痛，惡心、嘔吐，發熱，伴有上腹部壓痛，無肌緊張。血、尿淀粉酶升高B超、CT排除其他急腹癥,水腫型（輕癥）,重癥急性胰腺炎,具備AP的診斷標準且具下列之一者：局部并發癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫）器官衰竭Ranson 評分3 APACHE-II評分8CT分級D、E,消化性潰瘍急性穿孔膽石癥和急性膽囊炎急性腸梗阻心肌梗死,鑒別診斷,治 療,經一般治療35天可治愈：禁食：胃腸減壓：靜脈輸液：補充血容量、能量止痛治療：抗生素抑酸,治療：輕癥胰腺炎（MAP),治療：重癥胰腺炎(SAP),SAP治療觀念的變革內科綜合治療已成共識過去強調的早期手術治療：對胰腺壞死合并感染時“個體化治療方案”,治療：重癥胰腺炎(SAP),監護：血壓、尿量， 電解質、血氧。 ICU 呼吸支持 抗休克及糾正水電解質平衡失調 注意膠體的補充（白蛋白、血漿等）糾正低鈣。,治療：重癥胰腺炎(SAP),營養支持：全胃腸外營養（TPN）腸粘膜萎縮 腸內營養（EN）盡早TPN過渡到 EN，增加腸道黏膜屏障，防止腸內細菌移位 引起胰腺壞死合并感染。,治療：重癥胰腺炎(SAP),抗生素: 選擇能通過血-胰屏障的抗生素: 脂溶性高、分子小、穿透力強對腸道移位細菌敏感的抗生素 亞胺培南、喹諾酮類、三代頭孢 甲硝唑抗厭氧菌）首選喹諾酮類甲硝唑、亞胺培南,治療：重癥胰腺炎(SAP),抑制或降低胰液分泌 生長抑素：抑制胰酶合成和分泌、降 低oddi括約肌痙攣、抑制胃泌素、胃酸與胃蛋白酶的釋放八肽（合成）十四肽（天然抑酸劑：抑制胃酸、預防應激性潰瘍H2R拮抗劑、PPI（洛賽克）抑制胰酶活性,內鏡治療的基本技術： ERCP,正常12指腸乳頭,正常ERCP圖像,內鏡治療： oddi括約肌切開術(EST),正常12指腸乳頭,EST,EST,取石,內鏡治療：網藍取石,內鏡治療：網藍取石,ENBD治療急性化膿性膽管炎,中醫中藥：良好腹腔灌洗,外科治療,診斷未明確與其他急腹癥難于鑒別時出血壞死型經內科治療無效并發膿腫、假性囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死膽源性胰腺炎處于急性狀態，需外科手術