,膝關節骨性關節炎 （骨痹）,1,膝關節解剖,膝關節：膝關節是人體最大最復雜的關節，由股骨內外側髁和脛骨內外側髁以及前方的髕骨組成，關節又由關節面，關節囊，關節腔組成。關節囊寬闊而松弛韌帶發達，其中，位于關節囊前臂的髕韌帶尤為強大。在關節囊內，有膝交叉韌帶和關節半月板。膝交叉韌帶連接股骨和脛骨，分前交叉韌帶和后交叉韌帶。前交叉韌帶可阻止脛骨向前移位；后交叉韌帶可限制脛骨向后移位。關節半月板，由纖維軟骨構成，共有兩塊。內側半月板成C形；外側半月板呈O形。內外側半月板分別位于股骨和脛骨的同名髁之間。半月板的上面微凸，下面平坦，可使股、脛兩骨的關節面更為適應。從而增強關節的靈活性和穩固性。半月板本質上是一種軟骨組織，但它是纖維軟骨，不同于關節軟骨，關節軟骨是透明軟骨，是自然界中摩擦系數最小的物質，關節囊和軟骨分泌關節液，減少關節活動的磨損。,2,膝關節解剖,3,4,5,6,7,8,骨性關節炎（OA）又稱退行性骨關節病，是一種由于關節軟骨退行性變，引起的關節軟骨完整性破壞及關節邊緣軟骨下骨板病變，繼而導致關節癥狀和體征的一組慢性退行性關節疾病。易受累關節有膝關節、髖關節、脊柱、手等，其中膝關節炎占41%。,概述定義,9,膝關節骨性關節炎,一、定義二、發病病因、病機三、臨床表現四、診斷治療五、預防調護,10,一、概述定義,膝關節炎又稱膝關節骨關節病、退行性關節炎、增生性關節炎、老年性關節炎等。它是一種從軟骨退行性變開始而累及骨質、滑膜等關節結構的慢性損傷性疾病，伴隨修復通常有炎癥過程，故稱之為骨性關節炎。 該病是引起中老年人關節疼痛和關節功能障礙（包括關節畸形）的常見疾病。即通常我們所說的骨刺、骨質增生、羅圈腿等。,11,一、概述-定義,痹癥是由于風、寒、濕、熱等邪氣閉阻經絡，影響氣血運行，導致肢體筋骨、關節、肌肉等處發生疼痛、重著、酸楚麻木，或關節屈伸不利、僵硬、腫脹、變行等癥狀的一種疾病。,12,二、病因,膝關節骨關節炎,外傷、骨折、脫臼等 。,老年人長期活動，膝關節退行性改變，骨刺形成，多見于體力勞動者，體型肥胖者，通常進展緩慢。,繼發性,原發性,13,原發性因素,1、年齡2、體重3、氣候4、性別、女多于男5、飲食、生活習慣6、遺傳7、藥物（皮質醇類）,14,繼發性因素,挫傷 拉傷 扭傷 骨折 脫臼,15,關節的基本結構：關節面、關節軟骨、關節腔、關節囊 關節軟骨：厚度約為2-7mm 軟骨表面光滑，摩擦系數很小，故有利于關節活動。,二、病因和發病機制,16,關鍵因素： 隨著年齡的增長及關節超負荷使用和磨損，黏多糖不斷從關節中流失，合成黏多糖的能力不斷減弱。,二、病因和發病機制,17,正常軟骨,軟骨局部變軟、糜爛、變薄脫落,邊緣出現骨刺,不斷流失,繼續流失,二、病因和發病機制,18,滑膜的各種炎性反應、增生和表面滲出。關節囊的增厚和粘連。關節軟骨的軟化、撕裂、磨損。骨贅形成。,病理,19,20,1. 疼痛根據疼痛程度從輕微到嚴重可分為五度:1度：不痛 2度：輕度3度：中度 4度：重度5度：劇烈多數患者膝痛屬于輕度和中度，多為鈍痛，伴沉重感、酸脹感，淤滯感，活動不適。,三、臨床表現,21,疼痛特點,無 痛 活動痛 負重痛主動活動痛靜止痛,22,三、臨床表現,2.腫脹：部分患者關節腫脹，并反復發作。3.畸形：膝關節可出現內翻或外翻畸形，關節骨緣增大。有些患者不能完全伸直膝關節，嚴重者則膝關節呈屈曲攣縮畸形。4.功能障礙 運動節律異常：打軟腿、彈響聲、絞鎖癥。運動能力減弱：關節僵硬、不穩、屈伸受限、步行能力。,23,四、辨證與診斷,診斷要點病史癥狀體征 影像學檢查實驗室檢查,24,膝關節OA診斷標準,25,浮髕試驗 患肢伸直，醫生一手虎口對著髕骨上方，手掌壓在髕上囊，使液體流入關節腔，另一手食指以垂直方向按壓髕骨，若感覺髕骨浮動，并有撞擊股骨髁部的感覺，即為陽性征，表明關節內有積液,26,麥氏試驗 患者仰臥，醫生一手 握住患肢足部，另一手 拇指及其余四指分別摸 住膝關節內、外側關節 間隙，先使膝關節極度 屈曲，然后將小腿內收，外旋，并逐漸伸直膝關節，此時內側膝關節疼痛或有彈響，說明內側半月板損傷。反之使小腿外展、內旋，逐漸伸直膝關節，如有外側膝關節疼痛或彈響，說明外側半月板損傷。,27,抽屜試驗 患者仰臥，屈膝至90位，肌肉放松，醫者雙手握小腿上端將其向前和向后反復拉推。正常時無活動，如向前滑動，提示前交叉韌帶損傷；向后滑動，則表示后交叉韌帶損傷。,28,側方加壓試驗患者取仰臥位，膝關節伸直，醫師一手握住踝關節向外側推抬，另一手置于膝關節外上方向內側推壓，使內側副韌帶緊張度增加，如膝關節內側疼痛為陽性，提示內側副韌帶損傷，如向相反方向加壓，外側膝關節疼痛，提示外側副韌帶損傷。,29,研磨試驗 本試驗是鑒別側副韌帶損傷與半月板破裂的方法?；颊吒┡P，髖關節伸直，患膝屈曲90，醫者將其大腿固定，用雙手握住患足，擠壓膝關節，并旋轉小腿，引起疼痛者為陽性，提示半月板損傷；反之，將小腿提起，使膝關節間隙增寬，并旋轉小腿，如引起疼痛，則為側副韌帶損傷。,30,影像學檢查方法,X線平片CT檢查MR檢查關節造影、關節鏡檢查,31,關節腫脹關節破壞關節退行性變關節強直,影像學表現,32,關節腫脹,T1WI,T2WI,33,關節破壞神經性關節炎所致的關節破壞和周圍軟組織的骨化。,34,關節破壞,35,關節退行性變,36,纖維性強直,骨性強直,37,X線檢查基本特征,1.關節間隙變窄成人膝關節間隙為4mm，小于3mm即為關節間隙狹窄，60歲以上的老人膝關節間隙為3mm，小于2mm為關節間隙狹窄。2.軟骨下骨板硬化軟骨下骨板致密、硬化，負重軟骨下骨質內可見囊性改變。3.骨贅形成,38,39,軟骨下骨板硬化,40,關節軟骨的改變,軟骨水腫 軟骨囊性變 軟骨變薄、磨損 軟骨破壞,41,小囊狀缺損,層次模糊，表面毛糙,局部全層缺失,彌漫性變薄,42,T1/SPIR/3D/FFE,關節軟骨三維重建圖像直觀顯示缺失區域,髕骨關節軟骨局部全層缺失,43,實驗室檢查,全身狀況多屬正常。關節滑液分析也正常，清晰、淡黃、粘稠度高，白細胞計數常在1000以內，偶爾可以達到幾千，主要是單核細胞，偶然見黏蛋白凝塊堅實，有時可見紅細胞、軟骨和纖維碎屑。,44,鑒別診斷,膝關節側副韌帶損傷 在韌帶損傷部位有固定壓痛，常在韌帶的上下附著點或中部，膝關節呈半屈曲位，活動關節受限，側方擠壓試驗陽性。膝關節半月板損傷 有外傷史，傷后關節疼痛、腫脹，有彈響和絞鎖現象，膝內外間隙壓痛，慢性期股四頭肌萎縮，以股四頭肌內側尤為明顯，麥氏試驗和研磨試驗陽性。,45,1.非手術治療 2.手術治療目的：減輕或消除疼痛，矯正畸形，恢復或維持關節功能，改善生活質量。,五、治 療,46,非手術治療,1.病人教育與咨詢 應鼓勵患者改變不良的生活方式和運動形式，避免一些不適當、可能加重關節退變的活動。,47,2.適當休息和有益的鍛煉 在病情允許的范圍內工作和生活，不可使受累關節過度負重、受潮、受涼，過于勞累，并避免久坐、久站，不應使膝關節處于某一體位長久不動，應適當活動膝關節。適當鍛煉，如游泳、散步、腳踏車，仰臥直腿抬高或抗阻力訓練，不負重位關節屈伸活動。,48,3.減輕或消除關節勞損因素 堅持多乘車 (包括騎自行車)少走路，尤其少上下臺階及走不平的路。肥胖病人應節制飲食，減輕體重。女性病人應減少穿著高跟鞋。,49,手法治療,中醫推拿手法松解治療，改善膝關節功能，體現了中醫骨傷“動靜結合，筋骨并重”的治療原則，安全、可靠、無創、有效，因此在臨床應用中優勢明顯。治則：活血舒筋通絡，滑利關節。取穴：陽陵泉、陰陵泉、膝眼、鶴頂、筑賓、委中、承山、絕骨、膝陽關、血海、足三里。手法：點揉法、點按法、拿法、揉法、法。,50,物理療法,（1）TDP照射，日一次，每次30分鐘。（2）中藥熏藥治療，日一次，每次30分鐘。,51,物理療法,（3）微波治療，日一次，每次30分鐘。（4）中藥塌漬治療，日一次，每次30分鐘。（5）中醫定向透藥治療，日一次，每次30分鐘。,52,注射療法,分局部痛點注射和關節腔內注射兩種，均應嚴格消毒，定位準確。注射療法的特點是藥物直接到達病灶局部，可以消除炎癥刺激，阻斷病理反射的發生和發展，消除炎癥滲出、增生、腫脹，緩解肌肉緊張或肌痙攣，改善局部血液循環，制止原發和激發疼痛。,53,藥物治療,1、靜脈給藥：甘露醇注射液、七葉皂苷鈉針、氯諾昔康針劑，香丹注射液、血塞通等。2、口服藥物：非甾體類藥：布洛芬、扶他林、芬必得、美洛昔康分散片、附桂骨痛顆粒、鹽酸氨基葡萄糖、水蛭逐瘀膠囊。3、外用：膏藥類、軟膏類、敷貼類、噴霧類。,54,其他療法,1、針刺治療：依情選用普通針刺或電針主穴：膝眼、膝陽關、陽陵泉、足三里、阿是穴。2、灸法治療：依據病情選用回旋灸、溫灸器灸、隔物灸或鋪灸法等3、牽引療法：常采用仰臥位牽引法，可從8公斤開始，最重不宜超過15公斤，每次2030分鐘，1015次為一療程。,55,中醫辨證論治,1.風寒濕痹型 ：關節酸痛、腫脹，關節屈伸不利且往往涉及雙側膝關節，痛無定處，舌質淡，苔薄白，脈浮。治法：祛風散寒，除濕止痛。方藥：防己黃芪湯合防風湯加減。防風、防己、黃芪、羌活、獨活、桂枝、秦艽、當歸、川芎、木香、乳香、甘草。2.風濕熱痹型 ：關節紅腫疼痛、局部灼熱紅腫，痛不可觸，得冷則舒，可有皮下結節或紅斑，常伴發熱、惡風口渴，舌質紅，苔黃或黃膩，脈滑數。治法：清熱疏風，除濕止痛方藥：大秦艽湯加減。秦艽、當歸、甘草、羌活、防風、白芷、熟地、茯苓、石膏、川芎、白芍、獨活、黃芩、生地、白術、細辛。,56,中醫辨證論治,3.瘀血閉阻型 ：患者肌肉關節刺痛，固定不移，關節肌膚紫暗、腫脹，按之較硬，肢體頑麻、重著，關節僵硬變形，屈伸不利，有硬結、瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀。治法：活血化瘀，舒筋止痛方藥：身痛逐瘀湯加減。桃仁、紅花、當歸、五靈脂、地龍、川芎、沒藥、香附、羌活、秦艽、牛膝、甘草。4.肝腎虧虛型 ：關節屈伸不利日久，肌肉瘦削，腰膝酸軟、畏寒肢冷，舌質淡紅，舌苔薄白，脈沉細弱或細數。 治法：滋補肝腎，強壯筋骨。 方藥：腎氣丸加減 。熟地、山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮、澤瀉、附子、肉桂、懷牛膝、仙靈脾、土元、地龍、炙甘草。,57,2.手術治療方法,骨贅切除術游離體摘除術半月板切除術滑膜切除術關節軟骨成形術關節清理術截骨術人工膝關節置換術關節鏡手術及關節沖洗術,58,關節置換術：適用于持續中重度疼痛，活動受限，X線證實關節損壞明顯者，原發性關節炎年齡相對較大的患者。,59,六、預防調護,1、盡量避免身體肥胖。2、注意走路和勞動的姿勢，不要扭著身體走路和干活。3、走遠路時不要穿高跟鞋。4、參加體育鍛煉時要做好準備活動，輕緩地舒展膝關節，讓膝關節充分活動開以后再參加劇烈運動。5、騎自行車時，要調好車座的高度。6、天氣寒冷時應注意保暖，必要時戴上護膝，防止膝關節受涼。,60,六、預防調護,7、有膝關節骨性關節炎的人，既要避免膝關節過度疲勞，又要進行適當的功能鍛煉。8、在飲食方面，應多吃含蛋白質、鈣質、膠原蛋白、異黃酮的食物，如牛奶、奶制品、大豆、豆制品、雞蛋、魚蝦、海帶、黑木耳、雞爪、豬蹄、羊腿、牛蹄筋等，這些既能補充蛋白質、鈣質，防止骨質疏松，又能生長軟骨及關節的潤滑液，還能補充雌激素，使骨骼、關節更好地進行鈣質的代謝，減輕關節炎的癥狀。,61,七、膝關節骨性關節炎的認識誤區,誤區1：骨關節病是由于缺乏鍛煉、血脈不通引起的，所以加強鍛煉，多做運動對治療骨關節病有益。 成年人的骨與軟骨的結構已經基本固定，這些骨與軟骨都有一定的使用壽命，當關節退變達到一定的程度時，人就會感到關節僵硬、腫脹、疼痛等不適。在臨床中，常?？梢钥吹揭恍酆皿w育運動的老年朋友，每天爬山、跑公園、登臺階。這些日常鍛煉固然可以改善心肺功能，但在同時也在加速關節的磨損和老化。所以對老年人而言，應適當運動，避免大運動量的、長時間的體育運動，以保護關節，延緩關節的退變。,62,誤區2.鈣大量流失會造成骨質疏松，骨質疏松引起骨關節病，所以需要大量補鈣。 人體骨質由2/3的鈣和1/3的有機質組成，骨質疏松是由于鈣和膠原蛋白長期流失造成的，而骨關節病的本質是關節發生退變，關節軟骨過度磨損。 骨質疏松癥是骨總量的減少，骨骼結構松散如“蜂窩煤”一般，表現為骨脆性增加，易發骨折且不易愈合。骨關節病則是由于關節經過幾十年的使用，表面的軟骨發生退變、磨損、剝落，引起關節周圍以及軟骨下骨發生增生、硬化、骨贅形成、囊性改變。骨關節病和骨質疏松癥是骨的兩種不同的疾病狀態