腎性貧血診斷與治療寧夏第五人民醫(yī)院 張弦,1,目 錄,rHuEPO在慢性腎臟病(CKD)患者治療中的意義rHuEPO治療腎性貧血的靶目標值rHuEPO的臨床應用rHuEPO治療的低反應性（EPO抵抗）rHuEPO的輔助治療（鐵劑的治療）,2,中國成人的CKD發(fā)病率為10.8%。CKD患者貧血的發(fā)病率為40%-60%，透析患者為70%-90%，約98.91%準備進入透析的患者發(fā)生貧血。貧血是影響CKD患者生活質量的最常見并發(fā)癥。在透析患者中盡管治療率高達97.42%，但達標率較低，HD和PD患者達標率分別為70.53%和40.86%，貧血仍然是值得重視的問題。,我國患者CKD貧血現(xiàn)狀,3,1413121110 9 8,KDOQI 2000,2007中國,EBPG2004,KDOQI 2006,KDOQI 2007,2010中國,EBPG2008,CVD/ CHF/DM,指南修訂的背景,4,5,高Hb靶目標組死亡率高，但高Hb者死亡率低,Lower target,Higher target,2007 FDA analysis of data collected from NHCT,n=,高Hb靶目標帶來的矛盾現(xiàn)象,6,2007 FDA analysis of data collected from CHOIR,7,高靶目標組死亡率高的原因：高Hb使血液粘度增加，血壓增加，死亡率增加;ESA和/或鐵劑本身的副作用; 導致EPO低反應的合并癥; 其它 關注指南修訂：如何制訂Hb靶目標？如何減少ESA及鐵劑用量，減輕副作用？如何處理EPO抵抗(低反應)？,產生矛盾的可能機制,8,靶目標值： Hb水平應不低于110g/L(Hct大于33%)，但不推薦Hb維持在130g/L以上。對血液透析患者，應在透析前采取標本檢測Hb濃度。 靶目標值應依據患者年齡、種族、性別、生理需求以及是否合并其他疾病情況進行個體化調整,9,1、使用時機透析或非透析的CKD患者，間隔2周或者以上連續(xù)2次Hb均低于110g/L，并除外鐵缺乏等其它貧血病因，應開始rHuEPO治療。,rHuEPO的臨床應用,10,2、使用途徑 rHuEPO治療腎性貧血，靜脈給藥和皮下注射同樣有效。對非透析的患者，推薦選擇皮下注射。對血液透析的患者，可以選擇靜脈給藥，也可選擇皮下注射。對腹膜透析患者，建議皮下注射。,11,3、使用劑量： 初始劑量皮下給藥：100120IU/Kg/W；靜脈給藥：120150IU/Kg/W。初始劑量要考慮患者的貧血程度和貧血原因，對于Hb70g/L的患者，應適當增加初始劑量。非透析或殘存腎功能較好的透析患者可適當減少初始劑量。血壓偏高、伴有嚴重心血管事件、糖尿病的患者應盡可能從小劑量開始使用rHuEPO。,12,ESA劑量調整解讀：Hb變異性,JASN 2009 20: 479-487,Hb變異性是指使用ESA脈沖式治療的CKD患者Hb水平在靶目標水平上下波動的現(xiàn)象Hb變異性有多種計算方法,13,Hb變異性 (g/dL/wk),Hb (g/dL),嚴重CVD / 患者年,2007 FDA Analysis,NHCT 結果分析：Hb變異性與HD患者預后相關,14,ESA劑量調整解讀： Hb變異性與CKD患者預后相關,Yang等發(fā)現(xiàn)， Hb變異性每增加0.5、1、1.5 g/dl，死亡率分別增加15%、33%、53% (JASN 2007)Hb變異性增加的機制復雜，包括ESA、鐵缺乏、尿毒癥毒素、感染、腫瘤、衛(wèi)生政策等有關謹慎調整ESA劑量，避免Hb短期內過快改變，是降低CKD患者死亡率的重要機制(NEJM 2010),15,4、劑量調整 應根據患者Hb增長速率調整rHuEPO劑量：初始治療Hb增長速度應控制在每月1020g/L范圍內穩(wěn)定提高，4個月達到Hb靶目標值。如每月Hb增長速度10g/L，除外其它貧血原因，應增加rHuEPO使用劑量25%；如每月Hb增長速度20g/L，應減少rHuEPO使用劑量25%50%，但不得停用。維持治療階段，rHuEPO的使用劑量約為誘導治療期的2/3若維持治療期Hb濃度每月改變10g/L，應酌情增加或減少rHuEPO劑量25%。,16,5、給藥頻率在貧血誘導治療階段，應依據患者貧血程度、合并高血壓等并發(fā)癥及應用rHuEPO的規(guī)格，每周13次給藥。進入維持治療期后，應依據患者Hb水平的維持以及不良反應情況，選擇每周12次給藥或每12周給藥1次。rHuEPO 每周1次給藥，具有相似的療效，且減少患者的注射次數，增加依從性。,17,定義：皮下注射rHuEPO達到300IU/Kg/W (20000 IU/W) 或靜脈注射rHuEPO達到500IU/Kg/W (30000IU/W) 治療4個月后， Hb仍不能達到或維持靶目標值，稱為EPO抵抗。,rHuEPO低反應性（EPO抵抗）,18,time (months),Fraction surviving,ESA劑量越高，反應性越低，死亡率越高,2007 FDA exploratory analysis,解讀rHuEPO反應性：與死亡率正相關,19,鐵缺乏炎癥性疾病慢性失血甲狀旁腺功能亢進纖維性骨炎鋁中毒血紅蛋白病維生素缺乏,多發(fā)性骨髓瘤惡性腫瘤營養(yǎng)不良溶血透析不充分ACEI/ARB和免疫抑制劑等藥物的使用脾功能亢進EPO抗體介導的純紅細胞再生障礙性貧血（PRCA）,EPO抵抗的常見的原因,20,評估患者ESA抵抗的類型，針對ESA抵抗的特定原因進行治療。對糾正原發(fā)病因后仍存在ESA治療抵抗的患者，建議采用個體化方案進行治療，并評估血紅蛋白下降、繼續(xù)ESA治療和輸血治療的風險。對初始和獲得性治療反應低下患者，最大劑量不應高于初始劑量（基于體質量計算）的4倍。,21,接受rHuEPO治療的患者，無論是非透析還是何種透析狀態(tài)均應補充鐵劑達到并維持鐵狀態(tài)的目標值。血液透析患者比非血液透析患者需要更大的鐵補充量，靜脈補鐵是最佳的補鐵途徑。補充靜脈鐵劑需要做過敏試驗,尤其是右旋糖酐鐵,補充鐵劑,22,HD患者優(yōu)先選擇靜脈使用鐵劑。非透析患者或PD患者，可以靜脈或口服使用鐵劑。若患者TSAT20%和/或SF100 ng/ml，需靜脈補鐵100125 mg/周，連續(xù)810周。若患者TSAT20%，SF水平100 ng/ml，則每周一次靜脈補鐵25125 mg。若SF500 ng/ml，補充靜脈鐵劑前應評估EPO的反應性、Hb和TSAT水平以及患者臨床狀況。此時不推薦常規(guī)使用靜脈鐵劑。,23,對于血液透析患者，應用左旋卡尼丁可能有益，但不推薦作為常規(guī)治療，應按照臨床實際酌情處理。不推薦常規(guī)補充維生素C和雄激素制劑。應該盡可能避免輸血（尤其是希望腎移植的患者，但供體特異性輸血除外），單純Hb水平不作為輸血的標準。 以下情況可考慮輸注紅細胞治療（推薦輸注去白細胞的紅細胞）：出現(xiàn)心血管、神經系統(tǒng)癥狀的嚴重貧血；合并EPO抵抗的貧血。,其他輔助治療,24,CKD患者至少每年監(jiān)測血紅蛋白水平1次；ESA初始治療期間應每月至少監(jiān)測血紅蛋白水平1次；維持治療期間，CKD非透析患者每3個月至少監(jiān)測血紅蛋白1次，CKD 5期透析患者每月至少監(jiān)測血紅蛋白1次。,25,小 結,1、根據CKD患者貧