低鈣血癥,鈣的代謝,體內的鈣約99%以羥磷灰石骨晶的形式沉積于骨骼,余下的1%以鈣離子形式分布于軟骨、血漿及細胞內外液中。 調節細胞外液中鈣離子濃度的兩種主要激素是 PTH和甲狀腺濾泡旁細胞分泌的降鈣素。 PTH對鈣的調節起主要作用，降鈣素對調節人體血液中鈣離子(Ca2+)的恒定沒有很顯著的重要性。,鈣的代謝,PTH 作用的主要靶器官是骨和腎臟。動員骨鈣入血,促進腎小管對鈣離子的重吸收和磷酸鹽的排泄,使血鈣濃度增加和血磷濃度下降。此外，PTH還間接促進腸道對Ca的吸收 PTH的分泌主要受血漿Ca2+濃度的調節。血漿Ca2+濃度升高,PTH的分泌即受到抑制；血漿Ca2+濃度降低,則刺激PTH的分泌。,鈣的代謝,PTH的分泌過于旺盛，骨形成與骨消蝕的平衡遭到破壞，被增強的破骨活性占優勢，會引起骨鈣質的消蝕而易于骨折或骨畸形，并因血鈣量過高而導致一系列病變，如軟骨與血管的鈣化、神經損傷、腎結石等 PTH的分泌不足，腎臟的磷酸鹽排泄量減低，磷酸鈣沉積于骨。血鈣的濃度下降過甚，則導致肌肉神經接合處的收縮、松弛反應消失、肌肉痙攣及手足抽搐。,鈣的代謝,降鈣素（calcitonin，CT）是由甲狀腺的濾泡旁細胞 分泌 降鈣素主要透過下列方式降低血鈣濃度： 抑制小腸對于鈣離子的吸收 抑制破骨細胞，減少骨骼中鈣流失到血液抑制腎小管對鈣離子的再吸收作用，增加鈣離子自尿液流失,概述,低鈣血癥（hypocalcaemia）是指各種原因所致的甲狀旁腺激素分泌減少或其作用抵抗，維生素D缺乏或代謝異常，使骨鈣釋放減少，腎小管重吸收或腸道鈣的吸收障礙，從而引起血游離鈣濃度降低的一組臨床癥候群。,低鈣血癥 分類,根據其發病機理，可將低鈣血癥大致分為兩大類:(一)原發性甲狀旁腺功能減退癥(甲旁減)，該類低鈣血癥的發生是由于PTH分泌減少和/或作用不足所致;(二)靶器官功能障礙(如腎功能衰竭、腸吸收不良及維生素D缺乏)引起的低鈣血癥。在這一類型中，PTH正常甚或升高(繼發性甲狀旁腺功能亢進癥)，低鈣血癥仍可發生。,低鈣血癥 分類,甲狀旁腺功能減退癥 甲狀旁腺激素分泌缺乏 特發性(自身免疫性) 手術后甲狀旁腺功能減退癥 甲狀旁腺浸潤性疾病 甲狀旁腺素作用缺乏(甲狀旁腺素抵抗) 低鎂血癥 假性甲狀旁腺功能減退癥甲狀旁腺功能正常或增高 腎功能衰竭 腸吸收不良 急性炎癥反應 維生素D缺乏或抵抗 藥物:靜脈注射磷酸鹽類、某些抗腫瘤藥物等,臨床常見的引起低鈣的病因及機制,甲狀腺術后,（1）供應血管的損傷、甲狀旁腺損傷或誤切，會導致低血鈣：甲狀旁腺血液主要來自于甲狀腺下動脈，術中操作不慎刺激、結扎、損傷甲狀腺下動脈均會導致甲狀旁腺的血運受損，引發甲狀旁腺缺血、梗死或壞死 （2）在甲狀腺手術中，由于對甲狀腺的擠壓，甲狀腺間質濾泡旁細胞應激性分泌大量降鈣素入血，導致低血鈣現象發生 （3）手術應激反應使甲狀旁腺功能紊亂，PTH 分泌減少，引起鈣磷代謝紊亂，也可能是低鈣血癥的原因,特發性甲狀旁腺功能減退,特發性甲狀旁腺功能減退癥是由于PTH 分泌過少或靶細胞對PTH 反應缺陷而引起的，一般以兒童常見。 特發性甲旁減的發生與遺傳、免疫異常有關,顱腦損傷,（1）重度顱腦損傷患者在治療初期常大量使用速尿及甘露醇脫水，增加了鈣的排泄。（2）由于繼發性腦水腫、高顱壓、腦組織高度缺血缺氧。細胞膜鈣泵功能障礙，加上ATP 合成減少，細胞內外鈣交換障礙，鈣內流加劇，使血鈣下降。（3）重度顱腦損傷作為強烈的應激原，可引起下丘腦- 垂體- 腎上腺軸的迅速激活，血清皮質醇迅速升高。血中過多的皮質醇可減少腎小管對鈣的重吸收。（4）PTH 與血鈣濃度間反饋調節紊亂，由于血循環中存在過多的皮質醇對甲狀旁腺激素（PTH）有拮抗作用，導致PTH 與血鈣濃度之間反饋調節紊亂。當部分患者血鈣濃度降低時，因PTH 活性降低，不能有效地調節血鈣濃度，導致低鈣血癥發生。,腦卒中,1）病灶灶直接對下丘腦壓迫或破壞下丘腦2）繼發性腦水腫、腦結構移位、高顱壓等病理改變,間接影響下丘腦, 下丘腦- 垂體- 腎上腺皮質軸的功能紊亂,使血循環中存在過多的皮質醇,肝硬化,肝硬化門脈高壓,胃腸道粘膜充血水腫,導致鈣吸收減少;肝硬化患者食欲減退及小腸吸收不良,使維生素D3 吸收減少;肝硬化可繼發甲狀旁腺功能亢進、降鈣素增高、醛固酮增多等，均可導致低血鈣的發生肝硬化是一個慢性病程,在缺乏維生素D3 的情況下,隨著病程進展,甲狀旁腺功能可能逐漸減弱,進而逐漸出現低鈣血癥。,腎病綜合征,1）大量蛋白尿有關: 大量蛋白尿引起血漿蛋白(多以白蛋白為主) 的丟失, 與白蛋白結合的大量鈣離子, 亦隨之丟失。2）和血磷增高有關: 高磷血癥抑制腎近曲小管的1- 羥化酶, 使維生素D 代謝障礙, 從而影響鈣的吸收;另一方面血磷和鈣的乘積是一常數, 磷增加亦使鈣降3）和維生素D 缺乏有關: NS 常合并維生素缺乏, 維生素D 缺乏使1 , 25 (OH) 2D3 降低, 從而使腸中鈣的吸收和腎小管對鈣的重吸收均降低, 使血鈣下降4）和使用利尿劑有關5）和激素的使用有關: NS 患者均使用激素治療, 糖皮質激素長期使用可減少小腸對鈣的吸收和抑制腎小管對鈣的重吸收, 從而促進尿鈣排泄增加, 使血鈣下降。,SIRS,1）危重病癥時血鈣降低常為綜合因素所致,而“鈣內流”是其中的主要原因。危重病癥時常伴有組織器官的缺氧缺血及酸堿平衡失調,感染可產生毒素,這些因素均可致細胞膜損傷,使細胞膜對鈣離子通透性增加,胞外鈣內流致胞內鈣升高,胞外鈣降低;ATP 合成減少,使依賴ATP 供能的鈣泵活性降低,胞內鈣不能有效地泵到胞外,使胞內鈣蓄積;ATP 不足削弱了線粒體及內質網對胞內鈣的轉運及儲存功能,使胞漿鈣異常升高; 2）缺氧對甲狀旁腺功能有抑制作用,致甲狀旁腺素分泌減少,對血鈣的調節功能下降,使血鈣降低; 3）維生素D(VD) 缺乏: 患者不能接受日光照射,不能有效進食,而且常合并不同程度的胃腸道功能損害,使維生素D 合成、攝入、吸收減少,對血鈣的調節功能下降,使血鈣降低,藥物引起,抗菌藥物長期應用慶大霉素、卷曲霉素、紫霉素、新霉素等可引起低鈣、低鎂、低鉀血癥,主要原因是長期應用這些藥物導致腸道對鈣離子的吸收減少所致?？贵@厥藥物長期應用苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、撲癲酮等藥物可導致低鈣血癥,主要機制是由于這些藥物可導致維生素D 及其活性產物分解加速,減少鈣離子的吸收所致。激素類藥物主要是腎上腺皮質類固醇激素。主要機制是這類藥物長期應用使鈣離子的轉運減少,抑制腸道內鈣離子的吸收,并增加尿鈣的排泄。利尿劑主要是速尿、氨苯喋啶。其原因是長期應用這些藥物降低了腎小管對鈣離子的重吸收導致血鈣降低。強心甙主要藥物是地高辛和毒毛花甙K。其機制是長期應用這些藥物,導致腎臟對鈣、鎂的清除率增高所引起。緩瀉劑主要藥物是酚酞等,主要原因是這些藥物降低了腸道對鈣的吸收。,臨床表現,神經肌肉系統：神經肌肉的興奮性升高?？沙霈F肌痙攣，周圍神經系統早期為指/趾麻木。輕癥患者可用面神經叩擊試驗（Chvostek征）或束臂加壓試驗（Trousseau征）誘發典型抽搐。 嚴重的低鈣血癥能導致喉、腕足、支氣管等痙攣，癲癇發作甚至呼吸暫停。還可出現精神癥狀如煩躁不安、抑郁及認知能力減退等。 敲擊患者面前的面神經，誘發同側面肌收縮為Chvostek征陽性(約10%正常成人可有Chvostek征呈假陽性);束臂加壓征用血壓計袖套綁住上臂，將壓力打至收縮壓之上20mrnHg維持2一3分鐘，造成前臂缺血，陽性反應為拇指內收，腕及掌指關節屈曲，指間關節伸展。,臨床表現,心血管系統：主要為傳導阻滯等心律失常，嚴重時可出現心室纖顫等。 心電圖典型表現為QT間期和ST段明顯延長。,臨床表現,骨骼與皮膚、軟組織：慢性低鈣血癥可表現為骨痛、病理性骨折、骨骼畸形等。骨骼病變根據基本病因可以為骨軟化、骨質疏松、佝僂病、纖維囊性骨炎等。慢性低鈣血癥患者常有皮膚干燥、無彈性、色澤灰暗和瘙癢；還易出現毛發稀疏、指甲易脆、牙齒松脆等現象；低鈣血癥引起白內障較為常見。,臨床表現,低血鈣危象：當血鈣低0.88mmol/L時，可發生嚴重的隨意肌及平滑肌痙攣，導致驚厥，癲癇發作，嚴重哮喘，癥狀嚴重時可引起喉肌痙攣致窒息，心功能不全，心臟驟停,診斷要點,根據典型的神經肌肉興奮性增高癥狀和體征，結合血總鈣和游離鈣水平，即可作出低鈣血癥的診斷，病史可幫助了解低血鈣病因。 (一)血鈣:低鈣血癥是重要的診斷依據，血鈣水平2.13mmol/l,(二)血磷:高血磷常提示甲旁減、假性甲旁減、腎功能衰竭，而低磷血癥常見于維生素D代謝紊亂或腸道吸收障礙等。,(三)血堿性磷酸酶:甲狀旁腺功能減退癥時，血堿性磷酸酶正常，腎功能衰竭、維生素D缺乏時血堿性磷酸酶可升高。,四)血PTH:可幫助區分是否因甲狀旁腺功能受損引起低鈣血癥。,(五)引起低鈣血癥的各種疾病的相關檢查有助于明確病因診斷。,治療方案及原則,(一)治療原則 急性低鈣血癥，升高血鈣至正常或接近正常范圍，消除手足搐搦、喉痙攣、癲癇發作等癥狀; 慢性低鈣血癥，糾正低鈣血癥，避免治療后繼發的高尿鈣、高血鈣，預防因長期低鈣血癥造成的慢性并發癥。 治療引起低鈣血癥的原發病。,低鈣血癥治療,(二)治療方法 急性低鈣血癥的處理:對于有臨床癥狀的，用10%葡萄糖酸鈣10 - 20m1緩慢靜脈推注(注射時間為10分鐘左右)，通常能使癥狀立即消失; 如果癥狀復發，可于數小時后重復給藥。癥狀難以緩解者，可采用持續靜脈滴注鈣