斷指再植術后的護理,何藹黎,1,2,手 功能繁多，既有復雜靈敏的運動，又有精神敏銳的感覺。手功能的缺陷會不同程度地影響社交活動和導致思想障礙。護理人員通過科學、規范、有效的護理干擾可使患者最大程度恢復手功能，提高生活質量。,3,手部傷病治療的重要性，除了傷病診斷、換藥、外固定及手術治療，就是護理與康復方面的知識了，以后隨時間推移有陸續見到因護理、康復運用脫節而引發的病情起伏、療效異樣，所以護理的確是手外傷的康復不可或缺的,4,5,6,手外傷的急救,原因： 手外傷患者多為開放性損傷，失血過多容易導 致失血性休克。措施：止血、包扎、固定、保存、轉送。1、包扎止血：創面可用清潔敷料壓迫包扎，若有大血管出血可用止血帶止血，每隔1小時放松止血帶510分鐘。,7,8,9,10,2、固定患肢,完全性斷肢近端的處理同手外傷的急救處理，不完全性斷肢應注意將肢體用木板固定。如斷肢仍在機器中，應將機器拆開取出斷肢，切不可強行拉出斷肢或將機器倒轉，以免加重損傷。,11,3、保存斷肢保存方法：1 冰壺、2 冰箱（4C）目的：減少熱缺血時間、減少污染、降低進一步損傷,12,視運送距離而定，如受傷地點距醫院較近，可將離斷的肢體用無菌敷料或清潔布類包好，勿須作任何處理，連同病人一起迅速送往醫院即可。如需遠距離運送，則應采用干燥冷藏法保存，即將斷肢用無菌或清潔敷料包好，放入塑料袋中再放在加蓋的容器內，外周加冰塊保存。但不能讓斷肢與冰塊直接接觸，以防凍傷，也不能用任何液體浸泡。,13,到達醫院后，立即檢查斷肢，用無菌敷料包好，放在無菌盤上，置入4冰箱內，若為多個手指，應分別予以標記，按手術程序逐個取出，以縮短熱缺血時間。但不能放入冷凍層內，以免凍壞肢體。,14,什么是斷肢（指）再植？,斷指（肢）再植是把完全或不完全離斷的肢體，在光學放大鏡的注視下，采取清創、血管吻合、骨骼固定、肌腱和神經修復等一系列外科手術，將肢體重新縫合回原位，恢復血液循環，加之術后各方面的綜合治理，使之成活并恢復一定功能的高精細手術。,15,斷肢（指）再植過程中的病理生理變化,血循環中斷血氧、營養物質短暫維持組織存活 常溫下24小時無氧代謝 常溫68小時代謝產物淤積，細胞膜損害，細胞變性、壞死各組織對缺氧的敏感度肌肉神經血管內膜骨骼皮膚肌腱68h 1216 h 2030h壞死，釋放，大量有毒物質植入全身中毒表現,16,斷肢再植的目的,不僅是再植肢體的成活，更是離斷肢體功能的重建。,17,18,我國陳中偉教授等1963年首次報告斷肢再植成功，1966年又成功地進行了斷指再植。40余年來，我國斷肢(指)再植取得了一系列突破性進展，一直處于國際領先地位。斷肢(指)再植在我國已普及到基層醫院、邊疆偏僻地區、高原寒冷地區；不少末節斷指再植成活率在90以上，并有多例雙手10指同時斷離，10指均再植成活。現今需求不僅應注重成活率的提高，更應注重再植肢體的功能恢復。1.末節再植2.幼兒斷肢（指）3.多指離斷再植8指4.多段肢（指）體離斷5.時間長的（30小時）斷指6.復雜性斷肢斷指再植等,19,斷肢再植的手術原則,離斷時間短，可先修復其他深部組織，再吻合血管，減少對血管的刺激。離斷時間長，修復骨支架后，盡快吻合血管，恢復血液循環。,20,肌肉豐富的高位斷肢，常溫下67小時，肌組織變性釋放出的鉀離子、肌紅蛋白和肽類有毒物質積聚在斷肢的組織液和血液中。再植后，有毒物質進入全身可引起嚴重的全身毒性反應。而斷掌、斷指和斷足，由于肌組織較少，這種變化較輕。因此，再植的時限與斷肢的平面有明顯關系。再植時限原則上是越早越好，應分秒必爭。一般以68小時為限，如傷后早期開始冷藏保存，可適當延長。上臂和大腿離斷，時限宜嚴格控制，斷指再植可延長至1224小時。雖有個別病例數十小時斷指再植成功者，亦不能成為有意耽誤和無限延長再植時限的理由，而且隨時限的延長成功率越低、功能也會越差。,21,何永華在車禍中左手被壓得幾乎只剩骨架，為了保住他的手，成都的顯微外科醫生大膽創新，用8個多小時進行“縫縫補補”，將那只手植入了他自己的腹部培養！17日凌晨3點多，成都現代醫院的醫生完成了這一例難度極大的奇特手術。醫生透露，那只手將放在腹腔內超過20天，然后再進行二次手術。,22,護理接診,23,24,術后護理,一、環境：病房整潔，防止交叉感染。保持空氣流通、控制探訪人員；紫外線消毒房間每日1-2次，室溫控制在24-26度之間，為了保持局部溫度用60-100W烤燈照射，燈距為30-50CM，告知病人及家屬不可自行調整距離以免引起灼傷，濕度60-70，如溫度過低使血管痙攣阻礙血液循環，過高則加速組織耗氧代謝。,25,二、體位：術后需絕對臥床7-10天，因體位改變可導致體內血壓的改變，而吻合的血管對血壓瞬間變化極為敏感，極易發生痙攣，患肢應墊軟枕略高于心臟水平，以促進靜脈回流，減輕肢體腫脹局部應制動，保持功能位。三、再植指血運觀察：術后應嚴密觀察局部血液循環情況，發現血液循環障礙，要及時解決。,26,嚴防寒冷刺激嚴禁吸煙及他人在室內吸煙，防止血管痙攣發生,27,再植肢體血液循環的指標,皮膚的顏色、皮溫、指腹張力、毛細血管返流、指端側方切開出血 其中顏色和溫度是反映皮下血運的可靠指征。 術后24-72小時內，是吻合血管出現循環危象的高發期，因此應每1-2小時觀察一次。,28,一.指體色澤,斷指再植術后指體色澤的變化是最容易觀察到的客觀指標。完全性離斷的指體再植術后，由于遠端指體血管已失神經支配，故全部處于擴張狀態，所以再植斷指的色澤比正常指紅潤。,29,指體由紅潤變成蒼白，說明斷指處于缺血狀態，可由動脈痙攣或栓塞引起。寒冷與疼痛常可引起血管痙攣。為此，凡冬季或寒冷地區再植術后的手指及前臂最好用棉絮包扎以保溫，病房保持2426之室溫，局部以側照烤燈溫熱來保證。,30,凡上述條件皆具備的情況下再植指體由紅潤變成蒼白時，首先應懷疑動脈痙攣，應立即肌注罌粟堿3060mg，并予鎮痛治療，嚴密觀察，一般經1030分鐘后動脈痙攣解除，指體由蒼白變為紅潤。,31,如果經采取上述措施，并延長觀察時間，仍未改善，懷疑有動脈栓塞之可能，應采取手術探查；1. 指體由紅潤變為灰色，指腹張力低，指端側方切開有少量暗色血緩慢外溢，這說明斷指無動脈供血，靜脈仍通暢，溢血是靜脈反流所致，仍是動脈危象，應采取手術探查；,32,2. 指體由紅潤變成暗紫色，且指腹張力高，則說明靜脈回流發生障礙，此時可用手術刀在指端側方作一小切口，立即可見流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，指體由紫變紅。若出血一旦停止，指體又呈暗紫色，說明靜脈危象未解除，應及時手術探查，重建靜脈回流。3. 指體呈蠟白色，指腹張力高，指端側方切開,33,流出鮮紅色血液，這說明指體供血良好，而呈現這一現象主要是指體缺血時間過長，部分細胞已開始變性，使毛細血管通透性增加，一旦斷指通血后，造成細胞（組織）水腫，使組織間張力增高，使末梢循環受阻，而呈現出蠟白色。 一般經保溫、防凝治療12天后，指體由蠟白色可轉為櫻桃紅色，部分病例恢復粉紅色，而出現毛細血管回充盈現象。,34,二.指體溫度,指體溫度的變化是直接反映斷指再植術后血液循環好壞的一個重要指標。 術后常規應用皮膚測溫儀進行接觸檢測，并及時記錄。為了獲得正確指溫數據，每次對斷指進行檢測前，應及時記錄室溫，先檢測健指指溫，然后再檢測再植指指溫。每一斷指若兩側指動脈均作了吻合，并修復了較多的靜脈，這一斷指的溫度大致與健,35,指相同，有時甚至略高出于健指；如果僅修復一側指動脈，則指溫要比健側略低12；如果斷指指溫比健指低45，說明斷指血液循環已發生障礙，此時應根據其他觀察指標進行全面分析。 在檢測指溫過程中，如果發現當時指溫略升高，而指體由紅潤漸漸變成暗紫色，爾后指溫又逐漸下降，且低于健指34時，指體由紅變為紫紅，,36,指溫下降，但仍有毛細血管回充盈現象，且反應迅速，說明指體靜脈回流大部分障礙，但仍有少量回流，若指溫保持不變，指體有成活之可能，如果指溫繼續下降，指體呈暗紫色，指端側方切開放血，指體由紫變紅，說明靜脈回流完全障礙而發生栓塞，應及時手術探查，切除栓塞段靜脈，作重新縫合或血管移植修復，否則指體難以成活。,37,三.毛細血管回充盈觀察,手指完全性離斷再植術后，遠端指體因失神經支配，血管呈擴張狀態，周圍毛細血管充盈。再植術后數天內指體比正常指體紅潤，毛細血管回充盈現象比正常指明顯。測試時可用根火柴梗頭或測試者有手指輕輕壓一下指腹或指甲，此時被壓的皮膚或指甲呈蒼白色，一旦移開壓迫后，受壓區在12秒鐘內，由蒼白轉為紅潤，此稱毛細血管回充盈試驗正常。,再植術后數,38,1. 指體供血障礙，不僅指體呈蒼白，而且也測不出這一毛細血管回充盈現象，這說明發生動脈危象；2. 指體呈灰紫色，指溫低，測試毛細血管回充盈現象時尚有一些反應，但充盈時間極為緩慢，指端側方切開處溢出紫色靜脈血，此仍屬于動脈供血障礙，以上現象屬靜脈血反流所致。3. 指體變為暗紫色，指腹張力明顯增高，無毛細血管回充盈現象，側方一經切開放血，先流出暗紫色血液，后流出鮮紅色血液，指體又可恢復毛細血管回充盈現象，說明靜脈回流障礙而發生栓塞。,39,四.指腹張力,再植術后指體血液循環正常，以上三項檢測指標也顯示正常，則再植指的指腹張力也屬于正常，大致同健指或略高于健指，稱指腹飽滿。1. 如果再植指動脈供血障礙，不僅指體呈蒼白色，而且指體癟塌，發涼，則指腹張力明顯降低；,40,2. 如果指體呈暗紫色，無毛細血管回充盈現象，證明指體靜脈回流已障礙（靜脈危象），則指腹張力明顯增高。指腹張力全憑檢測者的主觀感覺，但這一主觀感覺卻反映著指體循環的變化，是一種直接又簡單的檢測指標。,41,五.指端側方切開放血,指端側方切開放血觀察出血情況，是一種既簡單又明確的觀察指標，也是鑒別動、靜脈循環障礙一種直接而有效的方法。 以上五項觀察指標中都各有它的意義。最可靠、最直接的觀察指標是指端側方切開放血，它可以幫助醫生做出較準確的判斷，從而采取有效措施來挽救斷指。,42,方法：在指端經酒精消毒后，用11號手術刀片于指端的任何一側作深約3mm，長為5mm的切口，根據出血速度、顏色來判斷。切開12秒內即流出鮮紅色血，用生理鹽水棉球邊擦邊流，則說明指體循環正常；如果切開后不出血，用力擠壓于切口處擠出少許血液，說明動脈供血障礙；若切開后待35秒在切口處緩慢地溢出暗紫色少量血液，,43,并繼續緩慢向外溢血，系指體組織內的靜脈血回流，指體無動脈供血；如果切開后立即流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，且流帶較快，指體由紫變紅，說明指體靜脈回流障礙；如果切開后流出一些暗紫色血液，量較少，以后不再流出，但從切口處滲出一些血漿液，這說明斷指先發生了靜脈危象，繼則又發生了動脈危象，已喪失探查條件。,44,斷指缺血時間過長再植后的臨床表現,指體呈蠟白色，指溫偏低，毛細血管回充盈現象消失，指腹張力增高，指端側方切開處能迅速流出鮮血，經治療12天后，指體由蠟白色漸漸變為櫻桃紅或淡紅色，指溫略有回升，毛細血管回充盈漸漸開始出現，指腹張力偏高，指端側方切開處仍流出鮮血。,45,健康指導,一.止痛與禁煙指導 疼痛與躁動是誘發血管痙攣因素之一，術后3-4天給予有效鎮痛，但應合理使用鎮痛藥，過量用藥可抑制呼吸和引起便秘，斷指再植術后絕對禁止吸煙。因為吸煙及被動吸煙，手部血液循環發生持續痙攣，血流量大小均為手指成活與否的關鍵。吸煙極易導致再植失敗率30以上，因此，為了你自己和他人的手指存活，必須絕對禁止在手外科病區吸煙。,46,健康指導,二.飲食指導 說明創傷及手術后需要大量的蛋白質促進傷口的愈合，鼓勵多吃雞、魚、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意補充維生素、鐵、鈣、糾正貧血，增強抵抗力，促進骨折愈合、另外還應多吃新鮮蔬菜水果、多飲水，禁食過酸過辣等刺激性食物。,47,三.功能鍛煉 斷肢再植的目的是為了恢復傷肢的功能，使患者盡快走上工作崗位。所以在接活斷肢的基礎上，一定要使傷肢恢復最大的功能。1、術后第5天起，指導患者主動運動患手腕關節、健指的指間關節與掌指關節，每日3h。2、術后第14天，患指在健指的配合下做提拿或挾持沙袋的練習，沙袋重量為50100g，繼續主動運動患手各個正常關節，每日3h。,48,49,3、術后第45天，拔除克氏針，48h后在康復治療師指導下進行患指指間關節和掌指關節的主、被動運動，被動運動速度以慢為宜，逐漸加大力量，當達到極限角度時，保持1020min，然后緩慢減少外力，如此反復伸屈。被動運動幅度由小到大，每日或每周遞增。患指主動運動內容為掌指、指間關節各方向的活動以及以掌、對指、抓拳、釋拳等。輔助使用皮筋網板、螺絲與螺帽等工具訓練指力，每日6h。4、術后第90天，著重訓練患指動作的靈活性、協調性和精確性，如拍球、投球、接球、投環、用匙、用筷、寫字及梳頭等，并且訓練兩手協同操作的能力，如打結、解結、打字和彈琴等，每日4h。,50,病史介紹,患者男：35床 周曉剛 20歲 2017年6月29日系“右拇指被電鋸鋸傷后出血、疼痛2小時”入院。入院時T：37.3，P：76次/分，R：19次/分，BP:122/76mmHg。入院后急診行“清創縫合+斷指再植術”后入住我科。現患者患肢抬高制動，傷口敷料干燥完好，末梢血運良好，繼續治療中。,51,護理診斷,1.再植指血運障礙2.疼痛3.焦慮：與擔心預后不良有關。4.活動受限：限制活動有關。5.生活自理能力減弱：不能下床活動有關。6.患者有腹脹和便秘的可能7.皮膚完整性受損的可能,52,1.再植指血運障礙,密切觀察患者患指末梢血運情況予持續烤燈照射治療遵醫囑予指端側方切開放血q2h遵醫囑使用抗凝藥物