膽道系統超聲診斷,1,膽道系統解剖,膽道:由各級膽管和膽囊組成，具有輸送儲存和濃縮膽汁的功能。膽管起始肝臟內的膽小管，他們相互匯合逐漸形成小葉間膽管和左右肝管，在肝門處匯合成肝總管，膽囊通過膽囊管與肝總管匯合成膽總管。膽囊：位于肝臟的膽囊窩內長79CM，寬34CM。可分為底體頸三部。,2,膽囊正常解剖,縱切面呈梨形或長茄形頸部指向肝門長 7-9 cm 橫徑 3-4cm膽囊頸長2-3cm直徑0.2-0.3cm,3,4,膽道檢查前需作哪些準備？,（1） 禁食8-12小時以上，可減少膽道周圍腸腔氣體的干擾，使膽囊達到生理性充盈，以致充分顯示膽道，一般上午空腹檢查。（2） 檢查前3天停服利膽藥，不吃或少吃易產氣食物，24小時內禁高脂餐。（3） 檢查前3天避免作X線鋇餐透視或鋇灌腸檢查。（4） 腸道脹氣嚴重者可于檢查前一天服用消脹片或緩瀉劑，也可兩種藥配合使用。,5,超聲檢查技術,體位：仰臥位及左側臥位較為常用。常用切面：右上腹腹直肌外緣縱切面，右肋緣下斜切面，右肋間斜切面，右上腹正中旁斜-縱切面，劍突下橫切面。,6,(1)右上腹縱切：可顯示膽囊縱斷面，長軸多向左傾斜，沿該軸附近縱斷與橫斷，能顯示膽囊與肝臟和肝門的影像解剖。 (2)右肋緣下斜切：探頭向右移動可顯示右肝門靜脈右支、右肝管和膽囊；向左移動，可見左肝、門靜脈左支及其腹側伴行的左肝管。 (3)右肋間斜切：一般于第6第9肋間可獲得右肝、膽囊以及門脈右支伴行的右肝管直到肝總管的縱斷圖像。,7,(4)右上腹正中旁斜切：為獲肝外膽管的縱斷圖像，往往上段向右斜，下段與脊柱平行或向右曲折，需追蹤至胰頭。 (5)上腹部橫切：可顯示胰頭背外側膽總管的橫斷圖像，同時可觀察胰頭和胰管有無異常，此切面對發現膽總管下端病變是十分重要的切面。,8,B超檢查膽道系統觀察哪些內容？,（1） 膽囊大小、形態，囊壁厚度及其光滑程度、膽汁的透聲情況，有無異常回聲以及膽囊與周圍臟器的關系等。（2） 肝內膽管有無擴張，如有擴張，應注意有無梗阻和有無異常回聲等，并測量膽管管徑。（3） 肝外膽管內及其周圍有無異常回聲（必要時沿擴張的膽總管向遠端追蹤檢查，直到胰腺），測量肝外膽管管徑。,9,正常膽囊聲像圖有何特點？,（1）膽囊縱切面呈梨形，但個體差異大，亦可呈圓形或橢圓形。（2）膽囊輪廓清晰，壁厚薄一致，曲線自然光整。（3）膽囊內為無回聲暗區，后壁回聲增強。（4）正常膽囊長徑一般不超過9cm，前后徑多數不超過4cm，膽囊壁厚度不超過3mm。,10,正常膽囊聲像圖,膽囊呈梨形，頸部指向肝門膽囊輪廓清晰,光滑自然 腔內無回聲后壁回聲增強,11,膽管的超聲表現,肝內膽管聲像圖上一般只能顯示左右肝管，與門靜脈左右支相伴行。肝外膽管包括肝總管和膽總管，縱斷面圖像表現為位于門靜脈前方的管道。,12,超聲膽道檢查的適應證,（1） 膽系感染：急、慢性膽囊炎（膽囊萎縮、膽囊積液）。（2） 膽系結石：膽囊結石、肝外膽管結石和肝內膽管結石。（3） 膽系腫瘤：膽囊良性腫瘤、膽囊癌、膽管癌及十二指腸乳頭癌。（4） 黃疸原因不明，對梗阻性與非梗阻性黃疸的鑒別。（5） 膽道寄生蟲病，如膽道蛔蟲癥。（6） 先天性膽系疾病：膽囊畸形，膽總管囊腫、膽管閉鎖和膽囊憩室。（7） 其它需排除膽道疾患者。,13,先天疾病,14,先天性膽囊異常,皺褶膽囊雙膽囊膽囊憩室膽囊缺如雙房膽囊,15,先天性膽管囊狀擴張, 肝內膽管或膽總管呈現囊性擴大 邊界清晰 ,囊內為無回聲區 常伴有結石 囊腫大小及張力狀態時有改變(膽汁排出后可縮小) 囊腫與近端肝管相連是其重要特征。,16,17,先天性膽管囊狀擴張,18,Caroli氏病,19,20,膽系炎癥,21,什么是急性膽囊炎,是由細菌侵襲或膽囊管阻塞而引起的炎癥，其主要病因是膽汁滯留和細菌感染，發病開始膽囊黏膜呈輕度水腫和充血，繼而波及膽囊壁各層使膽囊壁增厚，因膽囊管阻塞膽囊體積增大，主要癥狀為右上腹疼痛，可伴有惡心和發熱，嘔吐。,22,急性膽囊炎的聲像圖表現：,膽囊體積增大，其上下徑，前后徑均明顯大于正常。 膽囊壁彌漫性增厚，中間為弱回聲帶，粘膜面和漿膜面回聲較強而構成“雙邊”征。 膽囊透聲差，后方增強效應相對減弱，膽汁無回聲暗區內出現“云霧狀”回聲。 部分病例可在頸部找到嵌頓之結石。 超聲莫菲氏征陽性。 急性膽囊炎穿孔時，可顯示膽囊壁在彌漫性增厚的基礎上出現局灶性隆起或缺損，以及膽囊周圍的局限性積液。膽囊的收縮功能差或喪失,23,膽囊壁水腫（雙邊征）,24,急性化膿性膽囊炎,25,急性化膿性膽囊炎,26,27,什么是慢性膽囊炎,多數是急性膽囊炎的后遺癥，多有膽石存在可分為三個階段 早期僅見囊壁稍厚,欠光滑。 典型者可見膽囊腫大 ,壁厚, 腔內可見結石或粘稠膽汁團,收縮功能差 后期示膽囊萎縮、變形、腔小、壁明顯增厚,28,慢性膽囊炎聲像圖表現：,膽囊體積的改變，部分病例膽囊萎縮，膽囊體積明顯縮小，囊腔變窄，膽汁充盈差。另一部分病例出現膽囊積液。膽囊體積增大，但也有部分病例膽囊體積變化并不很大。 膽囊壁增厚，邊緣稍粗糙，膽囊萎縮病例，膽囊壁明顯增厚、粗糙、回聲增強。但也有部分病例的膽囊壁增厚不明顯。 大部分病例膽囊內有結石存在。 高脂餐后，膽囊收縮功能差或無收縮功能。,29,慢性膽囊炎并結石,30,萎縮性膽囊炎的聲像圖有哪些特征？,（1） 膽囊萎縮，無膽囊透聲暗區，在膽囊區僅見新月形增強回聲伴聲影，膽囊腔和后壁均顯示不清。（2） 膽囊縮小，在膽囊區可見膽囊形態和輪廓，壁增厚毛糙，后壁回聲明顯減弱。（3） 膽囊不顯示，膽囊萎縮纖維化，內無膽汁充盈，與周圍粘連，貼近肝門區，腸腔氣體遮蓋，使膽囊不能顯象。 診斷萎縮性膽囊炎時，應與膽囊癌和膽囊缺如相鑒別。,31,膽系結石,32,膽囊結石,膽囊結石是膽道系統中常見的疾病。膽石形成的原因尚未完全明確，可能的致病因素為膽道感染、代謝障礙、以及神經機能紊亂和膽汁滯留等。膽道結石的化學萬分主要為膽色素、膽固醇、鈣和碳酸根以及少量的無機鹽等。常見的膽結石可分為以下三類。（1） 混合結石。最為常見，約占結石的65%，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等組成，為多面形顆粒，表面光滑，邊緣鈍圓，X線平片往往顯影。（2） 膽固醇結石。約占結石的25%，主要由膽固醇組成，呈橢圓形或圓形，表面平滑或稍呈結節狀，大小不一，可單顆或多顆，X線平片不顯影。（3） 膽色素結 石。約占結石的5.6%，主要由膽色素和少量的鈣鹽和有機物組成，體積較小，外形不一，如泥沙樣，或呈圓形或不規則形，X線平片不顯影。,33,臨床表現,膽囊結石的臨床癥狀取決于膽石的大小、部位、有無阻塞和炎癥等。結石在膽囊內通常無特殊癥狀，偶爾感覺右上腹部劇烈疼痛，可發生膽囊積膿，甚至壞死和穿孔，有時還可引起膽囊積水。,34,超聲診斷的優點和不足,簡便、有效，準確率高可重復多次、動態觀察無射線，無痛苦，無創較難準確地測定結石的大小和數量,35,膽囊結石的超聲表現, 典型結石 強光團 聲影 可移動,36,典型膽囊結石,37,38,39,非典型結石, 充滿型結石 膽囊無回聲區消失 膽囊區出現一半圓形或弧形強回聲帶 后方伴明顯聲影。 膽囊壁增厚時,出現由膽囊壁弱回聲包繞結石強回聲團,后方伴聲影的三合征,即囊壁結石聲影三合征,簡稱WES征。,40,囊壁、結石、聲影三合征,膽囊充滿型結石,41, 泥沙樣結石 膽囊后壁增厚、可見沉積狀回聲 伴淡薄聲影 體位改變可見緩慢移動 膽囊壁間結石 膽囊壁內可見2-3mm大小強回聲斑點 伴有彗星尾狀強回聲帶 不隨體位移動,42,膽囊附壁結石,膽囊泥沙樣結石,43,不典型的膽囊結石需與哪些聲像圖進行鑒別,膽囊周圍相比鄰的腸道氣體膽囊壁皺折膽囊內沉積物肝門部的結石和鈣化點肝內外膽管及膽囊積氣膽囊息肉,44,超聲偽像,45,什么是肝外膽管結石,是指肝總管，膽囊管，膽總管內的結石有原發和繼發兩種膽管多擴張可單發和多發,46,聲像圖特點,膽管腔內有形態穩定的強回聲，團塊樣，當前方有膽汁時，結石輪廓清反之模糊。強回聲后方有聲影。結石存在部位以上膽管擴張，阻塞完全時肝內膽管有增寬,47,肝外膽管結石, 膽管近端擴張 腔內可見恒定的強回聲光團 后方伴聲影,48,總膽管結石,49,50,肝外膽管結石需與哪些病變鑒別,膽囊頸部的結石膽管腫瘤膽總管下段前方十二指腸的氣體,51,什么是肝內膽管結石,所謂肝內膽管結石是指左右肝膽管及其分支部分的結石。分原發和繼發兩種，以后者常見左外葉及右后葉常見，可能與解剖特點有關。常多發，大小形態不一。,52,聲像圖特點,肝內出現團塊樣強回聲，其形態大小差別較大，可為斑點樣條索樣等，延肝內膽管走行分布。后方一般有聲影。遠端膽管有擴張,53,肝內膽管結石,54,肝內膽管結石需與哪些疾病聲像圖鑒別,正常的肝圓韌帶肝內膽管管壁鈣化肝內膽管積氣,55,56,57,58,什么是膽道蛔蟲,是我國常見疾病，蛔蟲自腸道上竄鉆入膽道而引起，原因有下蛔蟲喜堿惡酸有鉆孔癖性膽道病變時，膽道口括約肌喪失機能而收縮力較差，便于進入腸道功能紊亂時蛔蟲受周圍環境改變而盲動，向上竄入膽道，很少能進入膽囊。,59,聲像圖特點,膽管擴張在擴張的膽管內出現雙條樣相平行的回聲帶蟲體存活可蠕動蛔蟲死后與結石相混淆,60,膽道蛔蟲,61,62,膽系腫瘤,63,原發性膽囊癌,多發生在膽囊底部，其次為體部和頸部。組織學上以腺癌最常見，約占80%-90%。大體形態分為乳頭狀型、腫塊型和浸潤型，亦可為混合型。早期浸潤型多局限于頸部壁內，晚期導致囊壁彌漫性增厚。常直接侵犯肝臟。約70%同時合并膽囊結石。,64,原發性膽囊癌的聲像圖特點, 小結節型 :為早期表現,病灶一般較小,約1-2.5厘米左右, 呈乳頭狀中等回聲,自囊壁突向腔內,基底較寬, 表面不平整,好發于膽囊頸部。 蕈傘型：為基底寬而邊緣不整齊的蕈傘狀腫塊突入膽囊腔, 呈弱回聲或中等回聲。 厚壁型:膽囊壁呈現不均勻增厚,可以是局限型或彌漫型,內壁線多不規則。,65,原發性膽囊癌, 混合型: 膽囊壁的增厚伴有乳頭狀或蕈傘狀腫塊突入膽囊腔, 即蕈傘型加厚壁型. 實塊型:膽囊腫大,囊腔消失,膽囊呈現為一個不均質弱回聲實性點團, 其內有時可見結石的強回聲,本型系晚期表現。 膽囊Ca易侵犯肝臟并且較早轉移,對于膽囊小隆起性病變,尤其是10mm的結節應警惕惡變,66,小結節型膽囊癌,67,蕈傘型,68,厚壁型,混合型,69,實塊型,膽囊癌肝轉移,70,膽管癌,膽管癌約95%以上是腺癌，發生部位以膽總管最為常見，其次為肝總管和左右肝管匯合處。預后較差。大多數臨床表現為膽道梗阻的癥狀，如進行性黃疸、上腹痛、體重減輕等。約三分之一的患者可伴有結石。,71,膽管癌的聲像圖特點, 在擴張的膽管遠端可見低或稍高回聲光團由管壁突入管腔 與膽管壁無分界，后方無聲影 或擴張的膽管遠端突然狹窄或截斷 病變以上膽管明顯擴張 可見肝門部淋巴結腫大或肝內轉移灶,72,膽管癌,73,74,75,膽囊增生性病變,膽囊增生性病變：膽囊膽固醇沉著癥 膽囊腺肌樣增生 膽囊神經組織和彈性組織增生,76,膽囊腺肌樣增生,非炎癥性也非腫瘤性的良性病變。病理改變為膽囊壁增厚，囊腔縮小、黏膜上皮增生、羅-阿竇增多、擴大成囊狀。根據病變范圍不同分為三型：彌漫型、節段型和局限型。以局限型多見，好發于膽囊底部。聲像圖特點：膽囊壁增厚，可呈彌漫型、節段型和底部的局限增厚隆起。增厚的囊壁內可見小的圓形的液性囊腔。可合并壁內結石，表現為強回聲后伴彗星尾。,77,膽囊小隆起性病變,以膽固醇息肉多見腺瘤腺癌,78,79,膽囊息肉,80,81,哪些疾病能引起膽囊壁厚,急慢性膽囊炎膽囊癌膽囊增生性疾病非膽囊病變：低蛋白血癥，急性肝炎，右心衰，腎病,82,膽囊不顯影,結石或腫瘤充滿膽囊，使其液性腔消失。膽囊萎縮，囊腔明顯縮小甚至消失。患者進食，膽囊處于排空狀態。肝外膽管在膽囊管以上水平完全梗阻，膽囊得不到膽汁充盈。膽囊積氣膽囊先天性過小或缺如。膽囊位置極端異常。,83,膽囊內沉積狀回聲,在膽囊腔后壁出現弱或中等