1,.,急性有機磷殺蟲劑中毒,.,2,有機磷殺藥分類,類型 半數致死量 有機磷殺蟲藥劇毒類 10mg/Kg 甲拌磷（3911）、內吸磷（1059）、 對 硫磷（1605）高毒類 10100mg /kg 敵敵畏、氧樂果中度毒類 0.11g /kg 樂果、敵百蟲低毒類 15g /kg 馬拉硫磷（4049）,.,3,病因,1.生產性中毒（1）生產過程中（2）使用過程中2.生活性中毒（1）誤服：（2）自服：自殺（3）濫用：治療皮膚病或驅蟲。,.,4,發病機理,有機磷殺蟲藥進入體內后能與乙酰膽堿酯酶的酯解部位結合，形成磷酰化膽堿酯酶，失去分解乙酰膽堿能力，從而使體內乙酰膽堿大量蓄積，引起膽堿能神經持續沖動，產生先興奮后抑制的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統癥狀。,.,5,臨床表現,1.急性中毒 膽堿能危象： 發生時間與毒物種類、劑量和侵入途徑密切相關。口服中毒者多在10分鐘2小時內發病；吸入中毒者30分鐘內發病；皮膚吸收中毒者常在接觸后26小時發病。（1）毒蕈堿樣癥狀：又稱M樣癥狀，副交感神經末梢興奮，引起平滑肌痙攣和腺體分泌增加，平滑肌：胃腸道：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；膀胱：尿頻，尿失禁；呼吸道：支氣管痙攣；眼：瞳孔呈針尖樣縮小。腺體：汗腺：多汗；淚腺：流淚；唾液腺：流涎；呼吸道腺體：氣道分泌物增多；消化道腺體：腹瀉。心臟：心率減慢,.,6,臨床表現,2.煙堿樣癥狀：又稱N樣癥狀，由于乙酰膽堿在橫紋肌神經肌肉接頭處過度蓄積，持續刺激突觸后膜上煙堿受體所致。表現為顏面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌纖維顫動，甚至強直痙攣，后期出現肌無力和癱瘓，嚴重時并發呼吸肌麻痹，引起周圍性呼吸衰竭。乙酰膽堿還可刺激交感神經節，使節后纖維末梢釋放兒茶酚胺，引起血壓升高、心跳加快和心律失常3.中樞神經系統表現：中樞神經系統受乙酰膽堿刺激后出現頭暈、頭痛、共濟失調、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷等。,.,7,臨床表現,2.反跳 是指急性有機磷殺蟲藥中毒，特別是樂果口服中毒者，經積極搶救臨床癥狀好轉，達到穩定期數天至一周后病情突然急劇惡化，再次出現膽堿能危象，甚至發生昏迷、肺水腫或突然死亡。可能與皮膚、毛發和胃腸道內殘留的有機磷殺蟲藥被重新吸收以及解毒藥減量或停用過早等因素有關。,.,8,臨床表現,3.中間型綜合征 是指急性有機磷殺蟲藥中毒所引起的一組以肌無力為突出表現的綜合征。因其發生時間介于膽堿能危象與遲發性神經病之間，故稱為“中間綜合征”。表現為屈頸肌、四肢近端肌肉以及第37對和第912對腦神經所支配的部分肌肉肌力減退。病變累及呼吸肌時，常引起呼吸肌麻痹，并迅速發展為呼吸衰竭。可能與膽堿酯酶老化有關。乙酰膽堿持續刺激突觸后膜上的煙堿受體并使之失敏，導致神經肌肉接頭處傳遞失效。,.,9,臨床表現,4.遲發性多發性神經病 少數病人在急性重度中毒癥狀消失后23周可發生感覺型和運動型多發性神經病變，主要表現為肢體末端燒灼、疼痛、麻木以及下肢無力、癱瘓、四肢肌肉萎縮等異常。目前認為此種病變不是膽堿酯酶受抑制的結果，而是有機磷殺蟲藥抑制神經靶酯酶并使之老化所致。,.,10,實驗室檢查,血膽堿酯酶活力測定血膽堿酯酶活力不僅是診斷有機磷殺蟲藥中毒的特異性指標，還能用來判斷中毒程度輕重，評估療效和預后。正常人100%。,.,11,診斷,根據有機磷殺蟲藥接觸史，結合特征性臨床表現，如呼出氣有大蒜味，瞳孔針尖大小、大汗淋漓、腺體分泌增多、肌纖維顫動和意識障礙等，一般可作出診斷。如發現全血膽堿酯酶活力降低，則可確診。中毒程度分級：（1）輕度中毒：以M樣癥狀為主，膽堿酯酶活力5070%（2）中度中毒：以M樣癥狀加重，出現N樣癥狀，膽堿酯酶活力3050%。（3）重度中毒：除M、N樣癥狀外，還合并呼吸困難、肺水腫及中樞神經系統癥狀，膽堿酯酶活力小于30%。,.,12,鑒別診斷,臨床上接觸史不明，癥狀不典型者，在確診有機磷殺蟲藥中毒前，尚應與中暑、急性胃腸炎、腦炎等相鑒別。對神志清醒，疑為有機磷殺蟲藥中毒的患者，可作阿托品實驗：靜注阿托品12mg后，如未出現阿托品作用（顏面潮紅、瞳孔擴大、心動過速、口干）則提示有機磷殺蟲藥中毒；若出現阿托品作用，則表明對有機磷殺蟲藥中毒的診斷可疑，,.,13,判斷中毒,1.病史2.可出現M受體癥狀3.可出現N受體癥狀4.可出現中樞神經系統癥狀5.膽堿酯酶活力降低,.,14,搶救流程,流程,監測并穩定生命體征,生命體征穩定,生命體征不穩定,保持呼吸道通暢，建立靜脈通道,皮膚接觸,消化道接觸,呼吸道接觸,清除各種途徑進入體內的有機磷殺蟲劑,靜脈注射阿托品，保持阿托品化，使用復能劑,實施每日治療，隨時評估病人病情,維持阿托品化，臨床情況好轉,不能達到或維持阿托品化或臨床情況惡化,阿托品減量，至停藥,臨床癥狀消失，膽堿酯酶活力恢復 正常,出院,轉上級醫院,.,15,31.1監測并穩定生命體征以維持生命基本功能,1.監測生命體征 包括血壓、呼吸、脈搏、體溫。2.一項或多項生命體征不穩定，視為危重。3.對病人生命體征不穩定者應：（1）保持氣道通暢，以維持病人自主呼吸。（2）吸氧，以保持機體的氧供。（3）建立靜脈通道 準備生理鹽水注射；選擇頸外靜脈、肘靜脈等外周大靜脈為通道；血壓不穩定，應建立多條靜脈通道，并選用晶體或膠體輸注，保證臟器血液灌注；病情危重，不能順利完成靜脈穿刺時，應積極進行靜脈切開，建立靜脈通道，以保證有效血容量，穩定循環狀態。,.,16,31.2 保持呼吸道通暢以維持病人呼吸,1.生命體征不穩定的病人極易發生呼吸抑制，應保持呼吸道通暢。如發現病人呼吸窘迫或呼吸微弱，應采取下列方法之一保持呼吸道通暢：（1）仰面抬頸法 一手放在病人頸后向上抬起頸部，另一手放在病人前額，向下按壓使其頭部后仰。（2）托下頜法 病人平臥；搶救者站在病人的頭部方向；用兩手從兩側抓住病人的下頜角并向上托起，使頭略后仰，下頜骨前移，氣道開放。（3）仰面舉頜法 病人平臥；搶救者一手放在病人前額，用力向后壓以使其頭后仰；另一手的手指放于頦部的下頜骨的下方，將頦部向前抬起，使氣道開放。2.清除口腔及鼻腔嘔吐物 如病人出現嘔吐應及時用手或相應器具徹底將口腔及鼻腔嘔吐物清除干凈。,.,17,31.3清除各種途徑進入體內的有機磷殺蟲劑以排除未吸收的毒物,1、經消化道中毒的病人要給予及時洗胃（1）準備洗胃所需用品。（2）讓病人處于左側臥位。（3）用胃管測量自門齒-耳垂-劍突下的距離，并作標記，此為防止胃管的深度。（4）將胃管經口順力緩慢內送，同時囑病人配合吞咽動作，使胃管經食道進入胃內至測定的深度。（5）檢查并判定胃管是否在胃內 用注射器向胃內注射氣體，同時聽診器在上腹部聽診。若聽到“咕嚕”的聲音，便可確定胃管在胃內；將胃管的外口端放于水中，觀察有無氣泡出現，無氣泡出現，認為胃管在胃內；胃管外口有胃內容物流出。（6）確定胃管在胃內后，開始進行洗胃。（7）將開水與涼水兌在一起作為洗胃液，水溫控制在3234（手試水溫，不涼即可）（8）洗胃機洗胃：在放置胃管后，將進水管與出水管準確連接；打開電源，調節壓力（按說明要求進行）；啟動洗胃機。洗止出液無色、無味，與洗胃液相同；記錄液體的容量及病人的反應。,.,18,（9）漏斗法洗胃：用注射器抽吸，或將胃管的外端置于較低的位置，使胃內容物盡可能排出；將漏斗部分與胃管連接；用量水杯或其他干凈容器盛300ml左右的水，從較高的位置將水自漏斗緩慢灌入胃管；顛倒漏斗，并擠壓球囊，加快液體排出；記錄液體的容量；重復以上操作，累記洗出液的液體總量。2.經皮膚中毒病人要及時清洗皮膚、毛發，更換衣服。（1）用肥皂水清洗皮膚和毛發。（2）更換所有衣物，包括床單被褥等。,.,19,3.導瀉洗胃后常用硫酸鎂2040g，溶于20ml水中，一次性口服，30分鐘后可追加用藥。4.血液凈化治療 血液灌流或血液灌流加血液透析等方式可有效清除血液中的有機磷殺蟲劑。,.,20,31.4應用阿托品和復能劑以進行特異性解毒治療,1.依據中毒程度使用阿托品及復能劑解磷定及氯磷定。（1）阿托品開始劑量 輕度中毒 中度中毒 重度中毒 12mg 靜注 24mg 靜注 510mg靜注 12h/次 0.51h/次 2030m/次維持阿托品化 輕度中毒 中度中毒 重度中毒0.51mg 靜注 12mg 靜注 15mg靜注46h/次 12h/次 12h/次,.,21,（2）解磷定輕度中毒 中度中毒 重度中毒0.4g靜注 0.81.2g靜注 1.21.6g靜注0.4g必要時2h重復 0.4g，46h重復 0.4g，46h重復（3）氯磷定輕度中毒 中度中毒 重度中毒0.250.5g肌注 0.50.75g肌注 0.751g靜注0.25g必要時2h重復 0.5g，46h重復 0.75g1g，0.5h重復 以后46h重復,.,22,2.阿托品化指標（1）瞳孔擴大。（2）心率加快（3）肺部啰音減少或消失（4）顏面潮紅，皮膚干燥、無汗。（5）輕微煩躁。3.阿托品中毒（1）瞳孔明顯擴大（2）神志模糊、煩躁不安、譫妄、昏迷。（3）尿潴留,.,23,31.5實施每日治療與隨時評估病人情況以掌握病情進展,1.每日治療的內容（1）每日洗胃，清洗皮膚、毛發，更換衣服等（2）保持呼吸道通暢，吸氧。（3）使用脫水劑、皮質激素以處理腦水腫。（4）保護心肌，抗心律失常。（5）維持水電解質及酸堿平衡。2.病人評估內容（1）臨床癥狀（2）阿托品化狀況（3）膽堿酯酶活力,.,24,31.6決定病人轉歸以提高搶救成功率,1.病情穩定（1）阿托品減量，至停藥