LOREM IPSUM DOLOR,髓 系 肉 瘤,1,髓系肉瘤概述,髓系肉瘤（myeloid sarcoma，MS）是由髓系原始細胞或未成熟髓系細胞在髓外增生和浸潤所形成的局限性腫瘤包塊。早在1811年Burns首次報道了該腫瘤，1835年King將其命名為綠色瘤（chloroma），1904年Dock和Warthin將綠色瘤和白血病聯系起來。此后也曾被稱為綠髓瘤、綠髓肉瘤、粒細胞肉瘤（gramulocytic sarcoma，GS）、髓母瘤以及髓外髓樣腫瘤等。,2,髓系肉瘤概述,2001年WHO正式將其命名為髓系肉瘤（MS）。2008年WHO將髓系肉瘤（MS）單獨劃分為一類歸入急性髓系白血病（AML）及其有關前體細胞惡性腫瘤中，其發病率僅占急性髓細胞性白血病（AML）的12%。MS是一種罕見腫瘤，常伴隨各種骨髓增生性疾病而發生，但也可作為首發癥狀。,3,髓系肉瘤概述,MS 大部分診斷時伴有髓系疾病，如急性髓系白血病（AML）、骨髓增生異常綜合、慢性粒細胞白血病或骨髓增殖性疾病。小部分出現在髓系疾病之前，也可出現在疾病緩解或復發時。同時伴髓系疾病的稱為白血病髓外浸潤（白血病性 MS）。確診 MS 后 30 天內骨髓涂片及活檢無髓系疾病證據，僅表現為局部孤立腫塊，且體檢、影像學及實驗室檢查證實髓外是惟一的腫瘤部位，稱為孤立性髓系肉瘤（非白血病性 MS），也稱原發性 MS，此種情況少見，很可能短期內進展為白血病，只有少數不轉化。,4,髓系肉瘤概述,由于MS發生時常累及全身各部位，在形態學上難以和其他小細胞腫瘤鑒別，因此需要病理診斷。MS的發病機制尚不明確，還需進一步研究。,5,髓系肉瘤臨床表現,髓系肉瘤可發生于各個年齡階段，多見于兒童及青年人，且男性發生率多于女性。 MS 可出現在任何部位，臨床表現無特異性，癥狀根據累及的部位及程度不同而不同。還與鄰近結構是否受壓及受壓程度受壓有關MS可單發或與急性髓細胞性白血病（AML）、骨髓增殖性疾病（MPD）及骨髓增生異常綜合癥（MDS）伴發。,6,髓系肉瘤臨床表現,常表現為不同組織或器官的單個腫塊或是大小不均一的多發結節，而主要臨床表現也因發病部位的不同而各異。如MS可侵犯眼眶、消化道、硬膜外甚至中樞系統而導致不同程度的突眼、消化道出血、黃疸、小腸梗阻、息肉、包塊、胃腸壁增厚或潰瘍、截癱、及神經系統癥狀等。有時浸潤部位可繼發感染出現相應癥狀。常見的發生骨質部位有顱骨及眼眶最多見、鼻旁竇、胸骨、椎骨、骨盆，除此以外還有臟器和腺體，如肝、腎、脾、乳腺、淋巴結及皮膚，肌肉也偶有累及。,7,髓系肉瘤臨床表現,MS侵犯眼眶時，可引起突眼，以不對稱的一側或雙側突眼為典型癥狀，嚴重時有眼瞼水腫，結膜外翻、發炎，角膜干燥、潰瘍，眼肌癱瘓，視覺銳減甚至失明。MS侵犯皮膚及肌肉，可出現皮下包塊。MS侵犯顳骨，可引起眩暈、聽力減退、面神經麻痹等。胸骨亦是MS的好發部位。乳腺常因偶然發現乳腺無痛性腫塊就診，初一般無乳頭溢液和乳頭凹陷等表現。,8,髓系肉瘤臨床表現,MS一般在下面三種情況下出現：（1）做為AML的全身表現之一出現；（2）慢性粒細胞白血病（CML）進入加速期或其他慢性骨髓增生性疾病向急性白血病轉化的一個信號；（3）無任何白血病征象，以髓外MS浸潤單發為首發表現，其診斷標準為在診斷后30天內骨髓活檢未見異常。如AML患者發生基因異常改變、腫瘤細胞向原始細胞分化并缺乏Auer小體、外周血常規檢測白細胞總數升高、細胞免疫功能低下及CD4/CD8淋巴細胞的比值降低等現象時，容易導致AML患者的并發MS發生率增加。,9,髓系肉瘤實驗室檢查,血液及骨髓常規檢查原發MS一般無骨髓及血常規檢查異常。如腫瘤侵犯臟器造成出血、黃疸時，則可見血液常規檢查出現相關改變。如MS并發AML、MPD及MDS時，骨髓形態學檢查將會出現相應病理改變。腫瘤原始粒細胞一般形態單一，細胞中等到偏大，胞漿少或中量，淺藍色至灰藍色，細胞核圓形或橢圓形，核染色質疏松細致，核仁清晰或模糊。如為原始巨核細胞則細胞大小不等，胞核不規則多小葉，染色質致密，有切跡狀。細胞化學染色顯示原始粒細胞及中性粒細胞髓過氧化物酶（MPO）與氯乙酸萘酚酯酶（ASD）陽性，原始單核細胞非特異性酯酶陽性。,10,髓系肉瘤實驗室檢查,影像學檢查隨著 CT、MRI 檢查的普及，這些檢查手段也廣泛應用于 MS。但目前一致認為影像學檢查表現無特異性，并沒有建立影像學的診斷標準。影像學檢查本身對確診意義不大，CT 及 MRI 的主要作用是鑒別膿腫和血腫，尤其是伴 AML 的患者，有 CNS、脊髓和骨骼肌肉病變的，應用到增強磁共振。影像學檢查主要是確定腫瘤的位置及大小。,11,髓系肉瘤實驗室檢查,腦脊液檢查腦脊液檢查是 CNSL 的重要診斷手段，CSF 中找到白血病細胞即可確診 CNSL。白血病浸潤軟腦膜時常可在腦脊液中找到白血病細胞。但形成顱內 MS 者，腦脊液檢查可呈陰性，故腦脊液檢查對顱內 MS 的作用不如軟腦膜浸潤大。,12,髓系肉瘤實驗室檢查,組織病理學檢查：腫塊病理學檢查成為了唯一確診的方法。在器官浸潤上，髓外浸潤的位置以顱骨、眼眶等部位多見，也可見于乳腺、肝、腎或肌肉等處，MS也可發生于淋巴結內外。如果是粒細胞肉瘤，由于粒細胞內含較多的髓過氧化物酶（MPO），使瘤體切片在空氣中易被氧化而呈綠色，此時又稱綠色瘤。,13,髓系肉瘤實驗室檢查,在組織上，MS廣泛侵犯正常組織并與正常組織共存，并形成小塊局限浸潤灶，聚集在組織血管周圍，有時也會有血管壁的侵犯。腫瘤較大時，可見出血及壞死。MS是由原始或者非成熟細胞組成，因此可觀察到較成熟的早幼粒細胞或中幼粒細胞，甚至也有成熟的粒細胞，大多數為嗜酸性細胞，少數情況下也可見到分散的反應性巨噬細胞。,14,髓系肉瘤實驗室檢查,WHO 將 MS 分為 3 種病理類型：粒細胞肉瘤，來源于不成熟粒細胞，常見，MS 多屬于粒細胞肉瘤；原始單核細胞肉瘤，來源于原始單核細胞，少見，常與單核細胞白血病相關；由三系造血細胞，或主要由紅系或巨核系前體細胞所組成的腫瘤，極少見，常與慢性骨髓增殖性疾病的急性轉化期有關。,15,髓系肉瘤實驗室檢查,鏡檢：MS侵犯骨質，破壞周圍骨組織，伴死骨形成；累及淋巴結時，淋巴結結構部分或完全破壞，腫瘤細胞主要在淋巴竇內和副皮質區彌漫浸潤，可見殘存的淋巴組織或淋巴濾泡。發生于結外的MS，腫瘤細胞呈彌漫性浸潤并可破壞周圍組織，腫瘤組織可有壞死并有浸潤血管現象；累及皮膚時，腫瘤細胞在真皮中圍繞血管和皮膚附件浸潤并累及皮下脂肪組織，也可為聚灶性浸潤；發生于軟組織時與周圍組織分界不清，腫瘤細胞在脂肪組織及肌束間彌漫浸潤。,16,髓系肉瘤實驗室檢查,免疫表型分析細胞化學染色和免疫表型檢測是MS診斷和分型的重要手段。免疫表型檢測顯示大部分髓系肉瘤CD43陽性。原始粒細胞表達髓系相關抗原CD13、CD33、CD117、MPO。原始單核細胞CD14、CD116、CD11C陽性，溶菌酶及CD68也可陽性。MS除了表達粒系或單核系的標記物，有時也可見一些異常抗原表達如B細胞相關抗原CD20、CD79a，或者NK/T細胞相關抗原如CD7、CD2、CD4。,17,髓系肉瘤實驗室檢查,細胞遺傳學檢驗根據MS分類，具體遺傳學改變列舉如下：粒細胞肉瘤可檢測到的遺傳學改變有 t(9;11)(q34;q11)、t(8;21)(q22;q22)、inv (16)(p13;q22)、t(9;11)(p13;q23)、+8、+9、+22、del(16q)、t(12；13)(p12；q12)、+G、-Y、-11q、t(8;21)(-q;+q)、-3、+der3、+13、+der13、-14、+der14、+22、-10、-11、-5、+19、+20、t(17;18)(p11;q11)、del(20)。其中在孤立性粒細胞肉瘤中檢測的遺傳學異常有t(8;21)(q22;q22）、+22、t(12;13)(p12;q12)。單核母細胞肉瘤的遺傳學異常11q23、del(10p)、t(9;11)(p22;q23)、inv(16)(p13;q22)、t(8;16)(p11;p13)、t(1;4)(p34;q31)、del(1)(p13)、t(2;11)(p12；q23)、t(6;6)(p25;q15)、+8。三系造血細胞組成的腫瘤中，有報道由巨核細胞組成的腫瘤可查見der(5;11) (q11;q13)， 亦可查見+der(1）、del(1) (p13)。,18,鑒別診斷,MS屬于彌散性小聚灶性腫瘤類型，因此應于機體各器官的小細胞腫瘤相鑒別，如應于淋巴母細胞性淋巴瘤/急性淋巴細胞白血病、Burkitt淋巴瘤、彌漫大B細胞淋巴瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤、Ewing肉瘤、未分化癌、神經母細胞瘤等進行鑒別。免疫組化染色有助于它們的診斷和鑒別診斷。在出現大量嗜酸性粒細胞時，要與過敏性疾病及寄生蟲感染相區別。若MS伴發AML、骨髓增殖性疾病（MPD）及MDS時診斷則相對容易。,19,髓系肉瘤的治療與預后,孤立性 MS 如果不治療，88%患者會在 1 年內進展為 AMLMS的治療目前還沒有明確的治療方案。治療主要取決于 MS 的位置、是初診還是復發、臨床表現及年齡。全身化療對于 MS的治療有至關重要的作用，并不提倡放療及手術。以單獨的實體瘤形式發病者，即使發病時沒有骨髓病變，也應當按照全身病變進行治療，進行全身化療。對于髓