腦積水與腦萎縮CT和MRI鑒別診斷,阜陽市第二人民醫院磁共振室王海濤,1,腦萎縮？腦積水？,2,腦萎縮？腦積水？,3,腦萎縮？腦積水？,4,腦萎縮？腦積水？,5,腦萎縮？腦積水？,6,腦萎縮？腦積水？,7,腦萎縮？腦積水？,8,腦萎縮？腦積水？,9,腦積水定義：,腦積水是指由于腦脊液的產生和吸收不平衡所致的腦室擴大。雖然腦萎縮亦可造成腦室擴大，但它與腦積水不同是由于腦實質的減少所引起，除腦室擴大外，還可伴有蛛網膜下腔擴大。,10,腦脊液是由側腦室、第三腦室、第四腦室的脈絡叢分泌，每天分泌約500ml，腦脊液循環總量約150ml，腦脊液經腦室系統向尾側流動，在第四腦室經正中孔和兩個外側孔流出而進入蛛網膜下腔，然后向下達脊髓周圍。向上經天幕裂孔和腦表面的腦脊液被硬膜的蛛網膜粒吸入靜脈系統。（腦脊液由蛛網膜顆粒吸收，脊髓的蛛網膜絨毛也吸收一部分，估計前者為4/5，后者為l/5。）,11,腦脊液是充滿腦室系統、蛛網膜下隙和脊髓中央管內的無色透明液體，內含各種濃度不等的無機離子、葡萄糖、微量蛋白和少量淋巴細胞，pH為7.4，功能上相當于外周組織中的淋巴。,12,第四腦室正中孔,中腦水管,直竇,腦蛛網膜,蛛網膜粒,硬腦膜,側腦室脈絡叢,上矢狀竇,室間孔,交叉池,腳間池,對中樞神經系統起緩沖震蕩、保護、運輸代謝產物和調節顱內壓等作用。,腦脊液由各腦室脈絡叢產生，無色透明液體，充滿腦室系統、脊髓中央管及蛛網膜下隙。,13,14,15,腦積水病因,先天畸形 感染 出血 腫瘤 其他,16,1)先天畸形 2)感染 3)出血 4）腫瘤 5）其他,17,先天畸形：如中腦導水管狹窄、膈膜形成或閉鎖，室間孔閉鎖畸形（第四腦室正中孔或側空閉鎖），腦血管畸形，脊柱裂，小腦扁桃體下疝等。,18,感染：胎兒宮內感染如各種病毒、原蟲和梅毒螺旋體感染性腦膜炎未能及早控制，增生的纖維組織阻塞了腦脊液的循環孔道，或胎兒顱內炎癥也可使腦池、蛛網膜下腔和蛛網膜粒粘連閉塞。,19,出血：顱內出血后引起的纖維增生，產傷顱內出血吸收不良等。,20,腫瘤：可阻塞腦脊液循環的任何一部分，較多見于第四腦室附近，或脈絡叢乳頭狀瘤。,21,其他：某些遺傳性代謝病、圍產期及新生兒窒息、嚴重的維生素A缺乏等。,22,腦積水的分類,交通性腦積水 阻塞性腦積水 正常壓力性腦積水 外部性腦積水,23,交通性是指腦脊液在腦表面的吸收受阻而言； 非交通性是指腦室系統內的腦脊液循環阻塞。,24,如果阻塞發生在第四腦室出口以前(包括第四腦室出口)，則稱為阻塞性腦積水或非交通性腦積水; 如果阻塞發生在第四腦室出口以后，則稱為交通性腦積水。,25,先天性導水管阻塞引起明顯阻塞性腦積水,阻塞性腦積水,26,小腦血腫第四腦室受壓引起阻塞性腦積水,阻塞性腦積水,27,交通性腦積水,28,腦膜炎引起交通性腦積水,交通性腦積水,29,對輕度腦積水的認識,第三腦室和側腦室顳角,腦室的擴張以第三腦室及側腦室顳角最敏感,正常時第三腦室呈現細縫狀,當有腦積水時就變成圓形。,30,輕度腦積水,主要觀察雙側腦室顳角和第三腦室的改變,是主要診斷依據。,31,32,33,梗阻性腦積水的影像學改變,梗阻以上腦室異常擴大，以下平面腦室縮小，腦溝變淺或消失，或可同時見相應腫瘤、出血等表現。1.四腦室平面梗阻： 最常見后顱窩腫瘤，成人常見為聽神經病，血管母細胞瘤，轉移瘤等；兒童多見于星形細胞瘤，髓母細胞瘤，此外腦室內出血鑄形也可引起腦積水。 表現為：四腦室受壓變形移位，三腦室及雙側腦室擴大，中腦導水管顯示。2.中腦導水管平面梗阻 最常見為先天性腦積水，主要為中腦導不管先天閉鎖或狹窄，其次為炎癥或腦干腫瘤。 表現為，三腦室、雙側腦室擴大，四腦室縮小。,34,3、三腦室平面梗阻 最常見為丘腦及基底節區血腫、丘腦區、松果體區腫瘤。表現為三腦室受壓變形、移位、雙側腦室顯著擴大，四腦室縮小。4、側腦室平面梗阻： 最常見為腦室內血腫、室管膜瘤。表現為一側側腦室擴大，往往是因為該側孟氏孔阻塞。5、梗阻性腦積水90%表現腦室旁間質水腫，且較為顯著，提示腦室內壓力高。,35,1、交通性腦積水表現腦室系統普遍擴大，四腦室擴大為特征性改變，有重要意義。 2、腦溝變淺、變平或消失，但灰白質界限清楚。 3、腦膜炎引起的交通性腦積水，常常可見鞍上池、環池等腦池粘連變窄，或增強后被強化。,交通性腦積水的影像學改變,36,4、交通性腦積水的腦室旁白質的間質水腫發生率40%，較梗阻性腦積水低，程度相對輕，慢性者往往這一征象不出現，一是由于代償后腦室內外壓力趨于平衡，二是由于室管膜膠質增生阻止腦脊液外漏。,37,腦萎縮,腦萎縮:彌漫性腦萎縮,局限性腦萎縮。腦萎縮征象:腦實質的減少,腦室和蛛網膜下腔的擴大。,38,腦萎縮:彌漫性腦萎縮,局限性腦萎縮,按腦萎縮范圍的不同分為彌漫性和局限性兩類。前者包括腦皮質、腦髓質及全腦萎縮，后者包括局部、一側大腦半球或小腦、腦干萎縮。,39,腦皮質萎縮僅腦表面腦溝增大(5mm)，蛛網膜下腔間隙增寬及腦池擴大。腦髓質性萎縮僅腦室擴大(第三腦室橫徑5mm)，腦溝、腦池大小正常；全腦萎縮則腦室、腦溝、池均擴大。局限性腦萎縮腦室局部擴大或局部腦溝、池擴大；一側大腦半球萎縮則一側腦室、池擴大中線結構向病側移位。 腦干、小腦變性萎縮表現為基底池明顯擴大室擴大，小腦半球，蚓部腦溝增寬(小腦半球腦溝兩條以上，蚓部腦溝四條以上)，且腦溝寬度2mm，枕大池擴大。 60 歲以上健康老年人，腦池、腦溝與腦室可比正常成人大，屬生理性改變(老年性腦萎縮或老年性腦改變)。,40,患者男性，87 歲。主訴：言語不利 3 天。 CT 顱腦平掃(Fig.1-5-1-1-ac)示：老年性皮質性腦萎縮，腦溝增大，蛛網膜下腔間隙增寬。,41,患者女性，69 歲。主訴：頭暈半天。CT 顱腦平掃(Fig.1-5-1-3-ac)示：老年性腦萎縮（腦溝、腦池、腦室增大）。,42,患者男性，67 歲。主訴： “帕金森病”10 余年。CT 平掃(Fig.1-5-1-7-ac)示：左側大腦半球萎縮(左側腦池、腦溝增大，左蛛網膜間隙增寬)。,43,腦萎縮性疾病,1 老年性腦萎縮正常老年人多為彌漫性輕至中度腦萎縮，MR上可見腦溝增寬（5mm），腦池與腦室擴大，呈破核桃狀。少數智力正常的老年人在腦室周圍可見斑片狀白質病變。MR上呈長T1與長T2。,44,2 缺氧性腦萎縮,后天性缺氧缺血均可引起腦萎縮，MR可顯示下列表現：（1）腦溝、腦裂、腦池明顯加寬；（2）腦室明顯擴大；（3）腦室周圍白質缺血性脫髓鞘；（4）皮層灰質結構消失，呈絲瓜絡狀；（5）腦深部灰質團軟化壞死，以雙側蒼白球最易受累，次為雙側殼核。,45,3 酒精中毒性腦萎縮,見于飲酒15-25年的重度酒精成癮者，MR表現為：（1）大腦呈彌漫性腦萎縮；（2）小腦呈彌漫性腦萎縮；（3）乳頭體明顯縮小；（4）白質無異常改變；,46,4 青霉素過敏性休克后腦萎縮,青霉素過敏引起過敏性休克，腦組織嚴重缺血缺氧，可引起腦萎縮，其MR主要表現為：（1） 明顯皮質性腦萎縮，雙側大腦與小腦半球腦溝、腦裂、腦池加寬；(2） 髓質性腦萎縮，雙側側腦室對稱性擴張；第三腦室也相應增大變寬；（3） 基底節軟化、囊變、壞死，雙側殼核對稱性長T1 與長T2異常信號，強度可接近于腦脊液，說明局部因嚴重急性缺氧而引起缺血性壞死及軟化囊變；囊液吸收后留下一個殘腔；（4） 雙側側腦室前后角周圍呈月暈狀長T1 與長T2異常信號，以T2加權像的高信號最明顯，乃缺血性脫髓鞘的表現。,47,5 CO中毒,CO中毒后造成低氧血癥及腦組織缺血，引起腦萎縮，MR主要表現為：（1） 雙側蒼白球長T1 與長T2異常信號，卵圓形，直徑1cm，不強化；（2） 急性與亞急性期雙側大腦白質區腦水腫，呈長T1 與長T2信號，以腦室周圍白質為主；（3） 側腦室前、后角周圍月暈狀缺血性脫髓鞘改變，呈長T1 與長T2，可長期存在；（4） 廣泛性腦萎縮，以髓質性為主，雙側腦室擴大，腦池擴大。,48,全腦皮層萎縮評定量表（GCA-scale）,GCA scale 是對整個大腦的皮層萎縮進行評估。0級: 沒有皮層萎縮； 1級: 輕度皮層萎縮: 腦溝增寬； 2級: 中度萎縮： 腦回體積縮小； 3級: 重度萎縮（晚期）：“刀刃萎縮”。,49,FLAIR圖像時顯示皮層萎縮的最佳序列。在一些神經退行性疾病萎縮是不對稱的并出現在特定的區域。影像報告應該指出萎縮發生的區域或不對稱。在對不同區域的萎縮進行評估時要注意中央溝的位置更靠后一些（下圖）。,50,腦中央溝的位置更靠后,51,內側顳葉萎縮評定量表（MTA-scale）,內側顳葉萎縮評定量表（MTA-score）通常用于評估層面一致的冠狀位T1WI，在腦橋前面水平選擇一層通過海馬體部的層面。 75 歲 : MTA評分為 3 級或更高為異常(即 在這個年齡2 級還是正常的),52,從222例對照組和不同類型的癡呆患者數據研究表明，此視覺量表用于評估顳葉萎縮所致的AD敏感性和特異性為85%。,53,該評分是基于觀察脈絡膜裂的增寬、顳角擴大以及海馬結構高度的變化：,0級: 沒有萎縮；1級: 僅有脈絡膜裂的增寬；2級: 同時伴有側腦室顳角的擴大；3級: 海馬體積中度 縮小（高度下降）； 4級: 海馬體積重度縮小。,54,下圖分別是0-4級MTA分級示意圖。,55,彌漫性腦萎縮正常彌漫性腦萎縮,56,彌漫性腦萎縮,57,半腦萎縮,左側 右側,58,局灶性腦萎縮,腦出血 血腫吸收后出現局灶性腦萎縮,59,是局部腦組織損害的后遺癥,鄰近腦室腦溝被拉開等,通常合并腦組織的軟化、囊變。,局灶性腦萎縮,60,小腦萎縮,溝回加深加寬 小腦體積縮小,61,腦積水與腦萎縮鑒別要點： 腦積水所致腦室擴大是中心性擴張，表現腦室壁膨脹、張力大、側腦室前角及三腦室呈氣球狀；而腦萎縮腦室增大為一致性、無張力，仍保持原有的形態，三腦室橫斷面上呈“”改變。 腦積水腦溝淺或消失，腦池不增大；腦萎縮腦溝與腦室成比例增寬，尤其是側裂、縱裂、中央溝增寬明顯，腦池增大明顯。,62,腦積水與腦萎縮鑒別要點圖解,1. 觀察有無帶帽征腦積水在腦室周圍可出現間質性水腫的低密度區，表現為帶帽征；而腦萎縮的腦實質內無異常低密度區。所謂帶帽征，是間質性腦水腫的表現，首先從側腦室前角開始，逐漸累及側腦室體部周圍白質以及中線附近額、頂部白質，CT 上表現為不規則的低密度，MRI 的 T1WI 上呈低或等信號，T2WI 上呈高信號。,63,64,65,2. 觀察腦室形態,腦積水以側腦室的角部和三腦室較為明顯，尤其是側腦室額角和顳角，枕角擴大較晚，一旦出現對腦積水的診斷意義較大。腦萎縮所致的腦室擴大是腦室周圍腦組織萎縮后向四周牽拉腦室所致，故其腦室形態基本保持正常,66,由此延伸出常見的兩種觀察方法：,（1）測量兩側腦室頂之間的夾角。腦積水時腦室向四周擴大