,膽道疾病,應用解剖,膽內膽道系統,膽管的血供(9.10.11.12),膽總管直徑0.6 - 0.8cm,膽囊管.肝總管.肝下緣膽囊動脈.肝右動脈.副右肝管穿過極易發生誤傷的區域,膽囊三角(Calot三角),膽汁分泌：800-1200ml/日膽汁功能：乳化脂肪，抑制內毒素，刺激腸蠕動，中和胃酸分泌調節：神經內分泌膽汁代謝：膽汁酸、膽固醇、膽色素、磷脂酰膽堿腸肝循環,生理功能(分泌.貯存.濃縮.輸送膽汁),B超首選放射學核素掃描肝功不好亦可用膽道鏡檢查十二指腸引流一般不用,特殊檢查,口服膽囊造影為B超取代靜脈膽道造影已少用經皮肝穿剌膽管造影（PTC）內鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）磁共振肝胰管造影（MRCP）術中、術后膽管造影,放射學檢查,膽道先天性畸形膽道閉鎖，先天性膽 管擴張癥膽石病 膽囊結石，膽總管結石，肝 內膽管結石膽道感染 急性膽囊炎，慢性膽囊炎， 急性梗阻性化膿性膽管炎膽道寄生蟲 膽道蛔蟲膽道腫瘤 膽囊息肉樣變，膽囊癌，膽 管癌,膽道疾病,分型,三聯癥：腹痛、腹部包塊、黃疸,先天性膽管擴張癥,膽石癥,基本成因：膽汁成份和理化性質改變，膽汁中膽固醇過飽和易沉淀析出，結晶促成核因子，分泌大量粘液、糖蛋白膽囊收縮功能，膽汁淤滯,膽囊結石,靜止性膽囊結石20%-40%終生無癥狀膽絞痛消化不良,臨床表現,急、慢性膽囊炎Mirizzi綜合征膽囊積液繼發膽總管結石膽源性胰腺炎膽囊十二指腸瘺膽囊癌變,并發癥,治 療,手術切除為首選溶石體外震波碎石,膽囊無功能或萎縮結石直徑2-3cm合并糖尿病、且已控制者老年人和（或）有心肺功能障礙,無癥狀膽囊結石手術指征,優點：創傷小，痛苦輕，干擾少，恢復 快，住院短，瘢痕小。禁忌：膽囊癌變合并原發性膽管結石、膽管狹窄腹腔內嚴重感染、腹膜炎腹腔廣泛粘連合并妊娠出血傾向，凝血功能障礙嚴重心肺功能障礙，不能耐受全麻,腹腔鏡膽囊切除術（LC）,肝外膽管結石原發性、繼發性 成因： 膽道感染外源性-葡萄糖醛酸酶水解非結合膽紅素析出，與鈣結合膽紅素鈣,膽囊管梗阻繼發感染引起肝細胞損害膽源性胰腺炎,病理變化, 有無梗阻及感染Charcot三聯癥：腹痛、寒戰高熱、黃疸影像學檢查,臨床表現,以手術治療為主三原則：術中盡可能取盡結石解除膽道狹窄和梗阻保持膽汁引流通暢,治療原則,病因復雜病理改變嚴重：狹窄、炎癥、癌變癥狀不典型B超、CT、ERCP手術治療三原則,肝內膽管結石,急性結石性膽囊炎（95%）急性非結石性膽囊炎（5%）,急性膽囊炎,病因：膽囊管梗阻，細菌感染，女性多表現：右上腹陣發性絞痛，放射右肩背 影像學檢查：B超，WBC治療：最終治療手術 手術時機：發病48-72h以內非手術治療無效，且惡化嚴重并發癥 手術方式：膽囊切除，膽囊造口,急性結石性膽囊炎,病因：多種因素，不明，缺血，男性多表現：重危病人，嚴重創傷后，長期TPN治療：手術,急性非結石性膽囊炎,70%-95%合并膽囊結石表現不典型，消化不良癥狀B超示壁增厚，排空功能，結石影有膽石者手術切除無膽石者應慎重，保守治療,慢性膽囊炎,病因： 膽管結石（76-88.5%） 膽道蛔蟲 膽管狹窄 膽管、壺腹部腫瘤,急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）急性重癥膽管炎（ACST）,病理： 膽管完全梗阻+化膿性感染 膽壓 膽小管破裂 膿性膽汁逆流 大量細菌、毒素進入肝靜脈 體循環 全身化膿性感染，多器官功能損害,表現：Reynolds五聯征 腹痛、寒戰高熱、黃疸、休克、中樞神經抑制診斷：五聯征、B超、血象 或T39C，P120次/分，WBC20109/L,治療： 原則；緊急手術解除膽道梗阻，通暢引流，及早有效地降低膽管內壓力術前準備： 廣譜足量抗生素 糾正水、電解質紊亂 恢復血容量，保證血管良好灌注和氧供 降溫，支持治療手術：簡單有效，目的在于搶救病人生命非手術置管減壓引流：PTCD、ENAD,突發性劍突下陣發性鉆頂樣劇烈絞痛疼痛突然緩解，宛如常人癥狀和體征不相符并發膽道感染、胰腺炎等有相應體征非手術治療為主，解痙止痛、得膽驅蛔，抗感染手術指征：保