糖尿病急性并發(fā)癥,云南省第二人民醫(yī)院急診內(nèi)科楊亞非,相關(guān)問題,葡萄糖從哪來葡萄糖到哪里去葡萄糖代謝需要什么條件葡萄糖是能源？能量？高血糖/低血糖誰對機(jī)體危害大？,胰島素氧鉀,糖尿病急性并發(fā)癥,與糖尿病相關(guān)的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒(DKA)糖尿病高血糖高滲性綜合征(HHS)乳酸性酸中毒糖尿病低血糖癥,糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic Ketoacidosis ，DKA）,糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴(yán)重不足，升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂，并伴有代謝性酸中毒DKA是最常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒流行資料,西方國家1995年，每1000個(gè)糖尿病入院患者中有4.6-8例多為年輕的1型糖尿病患者發(fā)達(dá)國家中總體死亡率為210大于64歲的患者，死亡率達(dá)20年輕人的死亡率為24,Dan Kraft ， The University of North Carolina,2007-2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)組織全國14個(gè)省(市)進(jìn)行了糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示我國20歲以上成人糖尿病患病率為97，中國成人糖尿病總數(shù)達(dá)9240萬，我國目前可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家。而作為糖尿病急性并發(fā)癥，包括糖尿病酮癥酸中毒(DKA)及高血糖高滲性綜合征(HHS)在內(nèi)的高血糖危象的臨床危害不可忽視，這兩種病癥均可顯著增加腦水腫、永久性神經(jīng)損害和死亡等的風(fēng)險(xiǎn)。,在胰島素發(fā)現(xiàn)以前，DKA的病死率達(dá)90以上，隨著抗生素的應(yīng)用及補(bǔ)液糾正脫水，病死率降至20以下。20世紀(jì)50年代采用大劑量胰島素治療，病死率降至不足10。近20多年隨著標(biāo)準(zhǔn)化DKA治療方案的實(shí)施，病死率也逐漸下降。但在老年患者以及合并有危及生命的嚴(yán)重疾病者，病死率仍較高。,英國和美國成人DKA病死率低于1，但在老年和嚴(yán)重疾病患者中可高達(dá)5。糖尿病住院患者中約1會(huì)并發(fā)HHS，且其病死率高達(dá)10左右，75歲的老年人為10，85歲者為35。DKA也是兒童和青少年糖尿病患者的主要死因之一。發(fā)展中國家的DKA和HHS的發(fā)生率及病死率更是居高不下，有報(bào)道稱肯尼亞住院糖尿病患者DKA的發(fā)生率為中8，而病死率高達(dá)30，發(fā)展中國家HHS的病死率也高達(dá)520。,糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic Ketoacidosis ，DKA）,胰島素分泌量,升糖激素分泌,病理生理,脂肪分解,高血糖,乙酰CoA,草酰乙酸,酮體,羥丁酸,丙酮,檸檬酸,三羧酸循環(huán),胰島素作用嚴(yán)重缺乏,乙酰乙酸,+,實(shí)驗(yàn)室檢查,血糖明顯升高（多在16.7mmol/L以上）HCO3-下降（在失代償期可降至15-10 CO2-Cp5mmol/L電解質(zhì)紊亂:血鈉、氯下降、鉀未治前正常或稍高，治療后迅速下降。脫水致：BUN,WBC,RBC壓積增高血清淀粉酶：90增高,DKA治療,胰島素 小劑量（速效）胰島素安全、有效可按0.1u/Kg/小時(shí)開始，約46u/小時(shí)，血糖下降速度70110mg/小時(shí)為宜，根據(jù)血糖下降速度調(diào)整胰島素用量，尿酮體轉(zhuǎn)陰后胰島素減量或酌情改為皮下注射,DKA治療,輸液 是搶救DKA的重要措施。DKA者輸液量可按原體重的10%估計(jì) 10002000ml/前4小時(shí)內(nèi) 40005000ml/24小時(shí)內(nèi),DKA治療,血糖13.9mmol/L以上： 可補(bǔ)生理鹽水，伴低血壓或休克者聯(lián)合膠體溶液，注意監(jiān)測血鈉 血糖13.9mmol/L時(shí)： 可過渡到5%葡萄糖，葡萄糖加胰島素有利于減少酮體的產(chǎn)生,DKA治療,糾正電解質(zhì)：重點(diǎn)是補(bǔ)鉀治療補(bǔ)鉀總量：氯化鉀610克 見尿補(bǔ)鉀血鉀6.0mmol/L或無尿時(shí)暫不補(bǔ)鉀,DKA治療,糾正酸堿失調(diào) 輕中度DKA胰島素+葡萄糖輸入多可糾正，僅當(dāng)血PH7.0時(shí)用小量碳酸氫鈉其他 祛除誘因，治療伴發(fā)疾病,DKA治療,監(jiān)測血糖、血電解質(zhì)、血?dú)夥治?每2小時(shí)一次，注意監(jiān)測尿糖；血、尿酮體及生命體征尿酮體轉(zhuǎn)陰后酌情延長間隔時(shí)間肝、腎功能，心電圖等相關(guān)檢查,DKA預(yù)防,提高對DKA癥狀的早期識別1型糖尿病不能隨意停、減胰島素治療2型糖尿病合理用藥，在應(yīng)激及急性伴發(fā)病時(shí)密切監(jiān)測血糖；血、尿酮體等糖尿病患者應(yīng)定期監(jiān)測血糖,糖尿病高血糖高滲綜合征(NDHS),利尿劑口渴中樞受損 限制液體攝入,脫水、低血鉀,應(yīng)激激素分泌,胰島素相對不足,高血糖,滲透性利尿,血滲透壓,NDHS-發(fā)病率及死亡率,在美國，糖尿病非酮體高滲性綜合征占由高血糖引起的糖尿病急性并發(fā)癥的30。死亡率高糖尿病非酮癥高滲性綜合征的死亡率為31%我國早年4060，目前1520,糖尿病非酮癥高滲性綜合征,誘因：應(yīng)激：感染、外傷、手術(shù)、腦血管意外失水過多：嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉藥物如利尿劑，受體阻滯劑，糖皮質(zhì)激素、環(huán)胞霉素、大侖丁、西咪替丁、噻嗪衍生物 飲用過多的含葡萄糖飲料醫(yī)源性,糖尿病非酮癥高滲性綜合征,特點(diǎn):老年（口渴中樞的敏感性下降）及外科手術(shù)后多見嚴(yán)重脫水，出現(xiàn)眼球凹陷等體征嚴(yán)重高血糖, 通常33.3mmol/L(600mg/dl)高血漿滲透壓350mmol/L血清鈉155mmol/L無明顯酮癥伴有進(jìn)行性意識障礙,糖尿病高血糖高滲綜合征治療,輸液一般較DKA脫水更嚴(yán)重，應(yīng)立即補(bǔ)液糾正脫水輸液種類：血鈉150mmol/L且血壓偏低生理鹽水血糖13.9mmol/L后可改用5%葡萄糖液加胰島素輸液量：早期液體補(bǔ)充十分重要（可按治療DKA方法），總補(bǔ)液量約占體重的1012%,糖尿病高血糖高滲綜合征治療,胰島素：可按治療DKA方法，血糖不宜下降過快過低補(bǔ)鉀：可按治療DKA方法滲透壓不宜下降過快其他：去除誘因，積極控制感染及其他并發(fā)癥,糖尿病高滲綜合征,監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、生命體征，每2小時(shí)一次有條件尤其是伴有心功能不全時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓滲透壓下降至正常后延長間隔時(shí)間,糖尿病高血糖高滲綜合征,誘因及預(yù)防定期自我監(jiān)測血糖，將血糖控制在相對合理范圍內(nèi)老年人保證足夠飲水對中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙者保證出入量平衡糖尿病患者需用脫水劑者應(yīng)監(jiān)測血糖、血鈉及滲透壓糖尿病患者發(fā)生嘔吐、腹瀉、燒傷、嚴(yán)重感染等疾病時(shí)保證足夠水分?jǐn)z入,乳酸酸中毒,定義：體內(nèi)無氧酵解的代謝產(chǎn)物，乳酸在血中升高造成的酸中毒。糖尿病患者由于各種原因?qū)е碌娜樗崴嶂卸痉Q為糖尿病乳酸酸中毒,乳酸酸中毒,誘因：糖尿病合并肝功能不全、腎功能不全、慢性心肺功能不全等缺氧性疾病糖尿病不恰當(dāng)?shù)姆帽揭译p胍者，尤其是合并上述疾病時(shí)糖尿病各種急性并發(fā)癥合并脫水、缺氧時(shí),糖尿病乳酸酸中毒,診斷要點(diǎn)糖尿病患者有酸中毒但血、尿酮體不顯著血pH7.35，血乳酸升高血乳酸1.8mmol/L增高血乳酸 2-5mmol/L代償性酸中毒血乳酸5mmol/L可明確診斷陰離子間隙18mmol/L（無條件測血乳酸時(shí)，排除酮癥酸中毒、腎衰），計(jì)算公式為(血鉀+血鈉)-(血氯+血HCO3)mmol/L,乳酸酸中毒,治療監(jiān)測 血?dú)狻⒀樗帷㈦娊赓|(zhì)、血糖等補(bǔ)液（避免用含乳酸的制劑）擴(kuò)容糾正脫水、休克、排酸等。可用生理鹽水、膠體液、5%葡萄糖液，必要時(shí)可用血漿或全血等,乳酸酸中毒,補(bǔ)堿補(bǔ)堿盡早、充分是成功的關(guān)鍵。常用NaHCO3，根據(jù)pH監(jiān)測決定，每2小時(shí)測pH，當(dāng)pH到達(dá)7.2時(shí)暫停補(bǔ)堿治療（避免過量引起代謝性堿中毒）其他胰島素糾正電解質(zhì)紊亂，抗感染等綜合治療,乳酸酸中毒,透析治療血液或腹膜透析清除乳酸或引起乳酸酸中毒藥物，如苯乙雙胍預(yù)防嚴(yán)格掌握雙胍類藥物的適應(yīng)癥，尤其是苯乙雙胍，長期使用雙胍者要定期檢查肝、腎功能、心肺功能，如有不適宜者應(yīng)及時(shí)停藥,糖尿病低血糖癥,低血糖癥血糖2.8mmol/L（50mg/dl）+低血糖癥狀體征，及進(jìn)糖后可緩解低血糖反應(yīng)有低血糖相應(yīng)的臨床癥狀和體征，但血糖值不一定2.8mmol/L，主要與血糖下降速度過快引起升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致的癥狀及體征有關(guān),糖尿病低血糖癥,常見類型反應(yīng)性低血糖：多發(fā)生在2型糖