,急性闌尾炎患者護理,1,闌尾,位于右髂窩部，外形呈蚯蚓狀，長約510厘米，直徑0.50.7厘米，起于盲腸根部，附予盲腸后內側壁為一管狀器官，遠端為盲端，近端開口于盲腸闌尾系膜：為兩層腹膜包繞闌尾形成一個三角形皺襞，其內含有血管、淋巴管、神經。闌尾系膜短于闌尾本身，這使闌尾蜷曲闌尾動脈：系回結腸動脈的分支，為一無側枝的終末動脈，當血運障礙時容易導致壞死闌尾靜脈：與闌尾動脈伴行，最終回流入門靜脈,2,3,闌尾炎,外科最常見疾病分急性和慢性急性占首位，青壯年多發，20-30歲最多見，男多于女早期診治，短期可恢復，不及時，可導致死亡,4,發病機制及分類,1.闌尾腔梗阻是促使闌尾炎發生最常見原因 當胃腸道功能紊亂時，闌尾管壁痙攣造成排空和管壁血運障礙，也易致細菌侵入發生感染 2.細菌感染:革蘭氏陰性和厭氧菌 3.神經反射：引起闌尾環形肌收縮導致管腔狹窄，闌尾缺血,5,闌尾炎,6,三種病理類型1、單純性闌尾炎,屬輕型闌尾炎或病變早期。病變多只限于粘膜或粘膜下層闌尾充血、水腫、炎癥細胞浸潤、外觀輕度腫脹,7,2、化膿性（蜂窩織炎）性闌尾炎,病變累及闌尾全層組織，明顯腫脹、腔內積膿，可局限性腹膜炎形成,8,3、壞疽性及穿孔性闌尾炎,闌尾管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色。闌尾腔內充滿血性膿液穿孔如未被包裹，感染繼續擴散，則可引起急性彌漫性腹膜炎,9,4.闌尾周圍膿腫,急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，如果此過程進展較慢，大網膜可移到右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫,10,急性闌尾炎轉歸,1）炎癥消退：一部分單純性闌尾炎經及時藥物治療后炎癥消退。大部分將轉為慢性闌尾炎易復發。2）炎癥局限化：化膿、壞疽或穿孔性闌尾炎大網膜包裹粘連，炎癥局限，形成闌尾周圍膿腫。需用大量抗生素或中藥治療，治療緩慢。3）炎癥擴散：闌尾炎癥重，發展快，未予及時手術切除，又未能被大網膜包裹局限，炎癥擴散，發展為彌漫性腹膜炎、化膿性靜脈炎、感染性休克。,11,護理評估,（一）健康史（二）身體狀況（三）心理社會狀況（四）輔助檢查（五）治療要點及反應,12,護理評估,（一）健康史 了解疾病發生的誘因，有無急性腸炎、慢性炎性腸病、蛔蟲病等，以便做好預防指導；了解既往有無類似發作史，如屬慢性闌尾炎急性發作，更應給病人解釋手術治療的必要性；還應了解病人的年齡；成年女性病人應了解有無停經、月經過期、妊娠等,13,護理評估,（二）身體狀況 1腹痛 2消化道癥狀 3全身表現 4體征,14,1腹痛,急性闌尾炎典型的表現為轉移性右下腹痛因初期炎癥僅局限于粘膜和粘膜下層，由內臟神經反射引起上腹或臍周出現疼痛，范圍較彌散。數小時后炎癥波及闌尾漿膜層和壁層腹膜，刺激了軀體神經，此時腹痛轉移并固定于右下腹。若病情發展快，腹痛一開始即可局限于右下腹，而無轉移性右下腹痛病史。若持續性劇痛范圍擴大，波及腹大部或全腹，是闌尾壞死或穿孔并發腹膜炎的表現。,15,2消化道癥狀,早期有反射性惡心、嘔吐。部分病人因腸功能紊亂可有便秘或腹瀉。如盆位闌尾炎時，炎癥刺激直腸和膀胱，引起排便次數增多、里急后重及尿痛。若并發彌漫性腹膜炎可出現腹脹等麻痹性腸梗阻癥狀。,16,3全身表現,多數病人早期僅有乏力、低熱。炎癥加重可有全身中毒癥狀，如寒戰、高熱、脈快、煩躁不安或反應遲鈍等。闌尾穿孔引起彌漫性腹膜炎時，可有心、肺、腎等器官功能不全的表現 急性闌尾炎時闌尾靜脈中的感染性血栓，可沿腸系膜上靜脈至門靜脈，導致化膿性門靜脈炎癥,17,護理評估,4體征 （1）右下腹壓痛 （2）腹膜刺激征 （3）特殊體征檢查,18,腹部觸診 腹膜炎標志性體征壓痛、反跳痛、肌緊張,體格檢查,19,4體征,（1）右下腹壓痛 是急性闌尾炎的重要體征。壓痛點通常位于麥氏點，亦可隨闌尾位置變異而改變。但始終表現為一個固定位置的壓痛。有些病人在發病早期腹痛尚未轉移至右下腹時，即可出現右下腹固定壓痛。壓痛的程度與炎癥程度相關，若闌尾炎癥擴散，壓痛范圍亦隨之擴大，但壓痛點仍以闌尾所在部位最明顯,20,21,4體征,（2）腹膜刺激征 包括壓痛、反跳痛、腹肌緊張。這是由于壁腹膜受炎癥刺激的一種防御性反應，常提示闌尾炎癥加重，有炎性滲出、化膿、壞疽或穿孔等。但在特殊年齡階段、體質較弱及闌尾位置變化的病人，如小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱者及盲腸后位闌尾炎等，腹膜刺激征可不明顯,22,護理評估,4體征 （3）特殊體征檢查 部分病人表現不典型，可作以下輔助試驗觀察有無特殊體征出現： 結腸充氣試驗 腰大肌試驗 閉孔內肌試驗 直腸指檢,23,結腸充氣試驗,先用一手壓迫左下腹結腸區，再用另一手按壓其上方，驅使結腸內氣體沖擊有炎癥的闌尾，引起右下腹痛為陽性,24,25,腰大肌試驗,患者左側臥位，左腿屈曲，被動過伸右腿（髖），引起右下腹疼痛者為陽性，提示闌尾位于盲腸后，貼近腰大肌,26,閉孔內肌試驗,病人仰臥位，使右髖屈曲90并內旋，引起右下腹疼痛為陽性，提示闌尾位置較低，靠近閉孔內肌,27,直腸指檢,在直腸右前方有觸痛為陽性，提示闌尾位置低，其尖端指向盆腔。當炎癥向盆腔擴散時，在直腸前壁和兩側壁有明顯觸痛或包塊,28,護理評估,（三）心理社會狀況 了解病人及家屬對急性腹痛及闌尾炎的認知程度、心理承受能力及對手術的認知程度妊娠期病人及其家屬對胎兒風險的認知程度、心理承受能力及應對方式,29,護理評估,（四）輔助檢查 1 實驗室檢查 2 B超檢查,30,護理評估,（四）輔助檢查 1 實驗室檢查 2 B超檢查,多數病人的血常規檢查可見白細胞計數和中性白細胞比例增高。尿常規可有少量紅細胞，系輸尿管受局部炎癥刺激所致。如尿中出現大量紅細胞，提示可能是輸尿管結石。,31,護理評估,（四）輔助檢查 1 實驗室檢查 2 B超檢查,可顯示闌尾腫大或闌尾周圍膿腫,32,（五）治療要點及反應,急性闌尾炎均宜行闌尾切除術。但對單純性闌尾炎及較輕的化膿性闌尾炎，也可試用抗生素、中藥等非手術療法。對有局限化傾向的闌尾周圍膿腫則不宜手術，采用抗感染等非手術療法，待腫塊消失后3個月，再行手術切除闌尾。,33,闌尾切除術,34,特殊患者闌尾炎,妊娠期闌尾手術前后黃體酮，減少子宮收縮，防止流產老年患者，檢查重要器官功能,35,腹腔鏡在外科的應用 （補充）,不僅能更準確的診斷病情，還能減少出血和瘢痕，并起到微創和美觀的作用。,36,使用超聲刀切斷粘連,37,暴露充血闌尾后切斷闌尾系膜,38,兩次結扎闌尾后切除闌尾送病理,39,護理診斷及合作性問題,1疼痛2體溫過高3潛在并發癥,與闌尾炎癥、手術創傷有關 。,與化膿性感染有關。,急性腹膜炎、感染性休克、腹腔膿腫、門靜脈炎、術后內出血、術后切口感染、術后粘連性腸梗阻、術后糞瘺等。,40,護理目標,病人疼痛緩解 體溫恢復正常 非手術治療后的病人能說出預防方法,41,護理措施,（一）非手術療法的護理（二）手術前后護理（三）心理護理（四）健康指導,42,護理措施,（一）非手術療法的護理 1一般護理 2病情觀察 3治療配合,43,護理措施,1一般護理 （1）臥位 病人宜取半臥位 （2）飲食和輸液 酌情禁食或流質飲食，并做好靜脈輸液護理,44,2病情觀察,(1)觀察神志、生命體征、腹部癥狀和體征及血白細胞計數的變化。 如體溫明顯增高， 脈搏、呼吸加快，或血白細胞計數持續上升，或腹痛加劇且范圍擴大，或出現腹膜刺激征，說明病情加重。 (2)應注意病程中腹痛突然減輕，可能是闌尾腔梗阻解除、病情好轉的表現，但也可能是闌尾壞疽穿孔，使腔內壓力驟減而腹痛有所緩解，但這種腹痛緩解是暫時的，并且體征和全身中毒癥狀迅速惡化。同時，應注意各種并發癥的發生。,45,3治療配合,（1）抗感染 遵醫囑應用有效的抗生素，常用慶大霉素、氨芐西林、甲硝唑等靜脈滴注（2）對癥護理 有明顯發熱者，可給予物理降溫；便秘者可用開塞露；觀察期間慎用或禁用止痛劑,46,護理措施,（二）手術前后護理 1一般護理 2治療配合 3術后并發癥的護理,47,護理措施,1一般護理 （1）臥位 （2）飲食 （3）早期活動,病人回病房后，先按不同的麻醉安置體位。血壓平穩后改為半臥位。,一般術后6h飲食；合并腹膜炎術后12日胃腸功能恢復，肛門排氣后可給流食，如無不適漸改半流食。術后46天給軟質普食。但1周內忌牛奶或豆制品，以免腹脹。同時1周內忌灌腸及瀉劑。,輕癥病人于手術當天即可下床活動，重癥患者應在床上多翻身、活動四肢，待病情穩定后，及早起床活動，以促進腸蠕動恢復，防止腸粘連發生。,48,護理措施,2配合治療 遵醫囑使用抗生素，并做好靜脈輸液護理。,49,護理措施,3術后并發癥護理 （1）腹腔內出血 （2）切口感染 （3）腹腔膿腫 （4）粘連性腸梗阻 （5）糞瘺,50,（1）腹腔內出血,闌尾系膜的結扎線松脫，引起系膜血管出血 常發生在術后24小時內，故手術后當天應嚴密觀察血壓、脈搏。如出現面色蒼白、脈速、血壓下降等內出血表現，或腹腔引流管有血液流出，應立即將病人平臥，靜脈快速輸液，報告醫生并做好術前準備。,51,護理措施,（2）切口感染 是術后最常見的并發癥。表現為術后35天體溫升高，切口局部有紅腫、壓痛及波動感。應給予抗生素、理療等治療，如已化膿應拆線引流 。,52,護理措施,（3）腹腔膿腫 術后57天體溫升高，或下降后又上升，并有腹痛、腹脹、腹部包塊或排便排尿改變等，應及時和醫生取得聯系進行處理。,53,護理措施,（4）粘連性腸梗阻 常為慢性不完全性腸梗阻,54,護理措施,（5）糞瘺 因炎癥已局限，一般不致引起腹膜炎。屬于結腸瘺。一般多可自行閉合，如經久不愈時考慮手術。,55,護理措施,（三）心理護理 穩定病人情緒，向病人講解手術目的、方法