護士核心能力的培養(yǎng)程國榮,1,為什么要提高核心能力?-意義,如何提高核心能力？-培養(yǎng),什么是核心能力？-概念,內(nèi)容,2,什么是護士的核心能力,3,2003年12月，首次提出了中國護士核心能力這一概念。明確指出：護士職業(yè)的核心能力為掌握規(guī)范的護理基本操作技術(shù)，對護理對象實施整體護理的能力，是從事護理工作的基礎(chǔ)。是注冊護士從業(yè)時所應(yīng)該具備的能力。 護士核心能力是護理教育應(yīng)著重培養(yǎng)的、 護理專業(yè)人員必須具備的最主要的能力 。主要包括評判性思維能力、溝通與合作能力、實踐操作能力、創(chuàng)新能力等。,護士核心能力,概念,4,護士的八大核心能力,5,護士核心能力的特征,6,護理人員的重要核心能力,溝通能力,評判性思維能力,床邊綜合能力,7,溝通的定義,溝通的目的,溝通案例,溝通途徑,一,二,四,三,一、溝通能力,8,溝通的定義,溝通是指人與人之間的信息傳遞與交流，即人與人之間交流意見、觀點、情況或情感的過程。,9,護患溝通是護理人員與病人之間的 信息交流的過程，所交流 的信息既有護理直接相關(guān) 的內(nèi)容，又有雙方的思想、 情感、要求等。,10,溝 通 的 目的,卡耐基曾經(jīng)說過“一個人事業(yè)上的成功，只有15是由于他的專業(yè)技術(shù)，另外85靠人際關(guān)系、處世技能。”而處理人際關(guān)系的核心能力就是溝通能力，正如有的專家所說：“溝通的素質(zhì)決定了你生命的素質(zhì)。俗話說“良言一句三冬暖，惡語傷人六月寒,11,研究報道,83.3的護士對溝通方式基本不了解33.3的護士認為對患者及家屬提出的不合理要求應(yīng)不加理睬。,30的護士不知道或不完全知道如何根據(jù)不同的情緒采用不同的溝通技巧,80%護理糾紛-溝通不良或溝通障礙引起,12,指溝通者以語言或文字的形式將信息發(fā)送給接受者的溝通行為。,言語性溝通非語言性溝通,不使用語言、文字的溝通，它包括的信息是通過身體運動、面部表情、利用空間、利用聲音和觸覺產(chǎn)生的，它可以伴隨著語言性溝通而發(fā)生。,溝通途徑,13,非語言溝通,面部表情,儀表服飾,空間距離,身體姿勢,人體觸摸,環(huán)境布置,交往中一個信息的表達7的語言38的聲音55的面部表情。,14,一名醫(yī)務(wù)人員本想向癌癥病人傳遞活的希望，說出的話卻是“像你這種情況死亡率是。”而另一名醫(yī)生卻這樣表述：“你的情況雖然很嚴重，但能夠戰(zhàn)勝病魔的機會也有。所以希望你不要放棄。”,溝通案例,15,溝通案例,腫瘤患者放療時，每周測一次血常規(guī)，有的患者拒絕檢查，主要是因為他們沒意識到這種監(jiān)測的目的是保護自己。護士甲走進5號房間，說：“王桂英，抽個血！”患者拒絕：“不抽，你們怎么老是給我抽血，我太瘦了，血都 被你們抽光了，不抽了！”護士甲：“你怎么又不肯抽血呢？不抽是吧！不抽隨你便”（護士甲轉(zhuǎn)身就離開了）護士乙：走進5號房間，說：“王阿姨，今天要給您抽個血！” 患者拒絕：“不抽，你們怎么老是給我抽血，我太瘦了，血都被你們抽光了，不抽了！”護士乙耐心地解釋：“抽血是因為要檢查骨髓的造血功能,例如，白細胞、紅細胞、血小板等等，血象太低了可能會造成感染，人也會很難受，這樣就不能繼續(xù)做放療了，治療就會中斷的”。患者好奇：“如果降低了，那怎么辦呢？”護士乙：“降低了醫(yī)生就會用藥物使它上升，仍然可以放療！你看，別的病友都抽了！您放心，抽一點點血，對你的身體不會有任何影響的。”患者被說服了：“好吧！”,16,溝通時做好5個主動,主動相送出院病人,3,主動熱情接待病人,1,主動關(guān)心、幫助、體貼病人,4,主動巡視病房,2,主動耐心安慰病人,17,入院時多介紹一句操作時多說明一句晨間護理時多問候一句手術(shù)前多解釋一句手術(shù)后多安慰一句出院時多關(guān)照一句,溝通時做到6個一句,18,二、評判性思維能力,評判性思維案例,評判性思維的定義,評判性思維的特點,19,評判性思維 是指個體在復(fù)雜的情境中，能靈活運用已有的知識經(jīng)驗，對問題及解決方法進行選擇，識別假設(shè)，在反思的基礎(chǔ)上進行分析、推理，從而做出合理的判斷和正確取舍的思維方法。 也有學(xué)者譯為批判性思維。指的是那種能抓住要領(lǐng)，善于質(zhì)疑辨析，基于嚴格推斷，富于機智靈氣，清晰敏捷的日常思維。,評判性思維概念,20,評判性思維包括“評判”和“思維”兩層 意思。“評判”一詞本質(zhì)上要求對事物有仔細的判斷和反思的能力，對現(xiàn)有的事實和觀點不盲目接受，而是抱有疑問的態(tài)度，且敢于對教材、教師和權(quán)威提出質(zhì)疑；“思維”一詞則要求有認真的思考、分析、綜合、計劃、推理、決策和評價能力。,21,評判性思維的特點,主動性 獨立性反思全面審查有說服力,22,總之，評判性思維是一種自主性思維，具有不受約束的潛力，評判性思維者不被動接受別人的意見，在分析確定哪種意見權(quán)威可信后才接受，他們有自己的想法，不容易被操縱，不會盲目地被周圍人引導(dǎo)。,評判性思維的特點,23,患者，女，22歲，未婚，經(jīng)后20d因腹痛就診。白細胞計數(shù)增高，下腹反跳痛明顯，診斷為闌尾炎，等待收治住院。一護士看到患者的臉色較差，雖然血壓正常，但她還是建議醫(yī)生給患者行尿妊娠試驗，而醫(yī)生認為問過病史，不考慮有宮外孕可能。但此護士認為部分女性生理周期短，而且婚否與是否有性行為無關(guān)，且年輕女性可能隱瞞病史，多做一項檢查就排除一種危險的可能。,評判性思維能力案例,24,醫(yī)生最終接受了護士的意見，為患者行尿妊娠試驗，結(jié)果陽性。隨即做B超確診為宮外孕出血，患者20min后即出現(xiàn)血壓下降，此時已做好了術(shù)前的各項準備及備血。此例為護士成功應(yīng)用評判性思維于病情觀察中，杜絕了1例誤診誤治。,評判性思維能力案例,25,評判性思維能力案例,患者，男，76歲，因“咳嗽、咳痰一周伴胸悶氣促一天”收住入院，患者既往有糖尿病史5年，高血壓病史10年，入院時隨機血糖21.6mmol/L,醫(yī)囑予正規(guī)胰島素10U皮下注射，一小時后測血糖為18.3mmol/L,醫(yī)生認為血糖水平下降不明顯繼續(xù)予正規(guī)胰島素10U皮下注射，2小時后病人感心悸、心慌、無力、出汗、饑餓感、予測快速血糖1.8mmol/L。若護士具有自己的評判性思維能力，就應(yīng)該勸阻醫(yī)生不要再給病人注射胰島素因為普通胰島素作用高峰時間為1-3小時，作用持續(xù)時間為6-8小時，第一次注射胰島素還沒到作用高峰時間再次注射胰島素，2小時后2次注射的胰島素都在作用高峰期，導(dǎo)致病人發(fā)生低血糖。（對醫(yī)生的醫(yī)囑應(yīng)有自己的評判性思維，應(yīng)該學(xué)會質(zhì)疑）,26,三、床邊綜合能力,27,床位護士綜合能力考核,考核主要從以下幾個方面進行評判：臨床護理思維病情觀察能力專業(yè)知識點掌握規(guī)范的動手能力應(yīng)變處理能力表達溝通能力人文關(guān)懷及素養(yǎng),28,應(yīng)對專家檢查培訓(xùn)要點,自我介紹：自己姓名、分管哪幾張床位簡單介紹所分管病人的大體情況：診斷、目前狀況分管的病人中哪個是重要或比較重的病人作重點介紹（引導(dǎo)專家查你所準備好的病人）,29,床邊綜合能力考核要求,匯報病史需用醫(yī)學(xué)術(shù)語，口齒流利，自然，熟練、具有敏銳的觀察力。評估時有側(cè)重點、宣教到位。評估時發(fā)現(xiàn)問題并能及時解決。體檢動作熟練、方法正確。操作流暢、熟練。體現(xiàn)人文關(guān)懷。,30,床邊綜合能力運用,匯報病史：1、病人的一般資料：床號、姓名、年齡、性別、住院號、診斷2、病人因為什么情況而來院就診（相當(dāng)于病人的主訴），經(jīng)什么檢查？診斷是什么？於幾月幾日收住入院。病人既往有什么病史（包括高血壓、糖尿病、心梗、腦梗病史及手術(shù)史等），主要的體征及陽性指標（檢驗、B超、心電圖、CT、X線等陽性結(jié)果）3、入院后經(jīng)過什么處理：（1）外科手術(shù)病人：入院后經(jīng)哪些主要輔助檢查？幾號手術(shù)？做的什么手術(shù)？術(shù)后診斷是什么？主要用的什么藥？目前情況介紹（病情轉(zhuǎn)歸、主要陽性指標（檢驗）、飲食、睡眠、排泄等）。（2）內(nèi)科病人：入院后經(jīng)哪些主要輔助檢查？主要用的什么藥？目前情況介紹（病情轉(zhuǎn)歸、主要陽性指標（檢驗）、飲食、睡眠、排泄等）。,31,床邊綜合能力運用,護理體檢： 1、洗手、準備必要的體檢用具、洗手液 2、床邊介紹：給病人介紹考核專家，并說明專家是來檢查自己工作的，請病人不要緊張。 3、護理評估： （1）測生命體征（有心電監(jiān)護或需要測量的病人），并將測量結(jié)果告訴給病人。 （2）按專科特點給予重點評估，原則從上到下，從無菌到污染。（要突出重點） （3）必須評估的內(nèi)容：凡有管道、傷口敷料、長期臥床病人的皮膚、肢體活動度及腫脹度。 4、專科體檢規(guī)范到位（水腫評估、肌力評估、腸鳴音聽診、肺部聽診等） 5、最后感謝病人的配合。,32,床邊綜合能力運用,護理體檢注意：評估時放下評估側(cè)的護欄，暴露隱私部位時要拉上隔簾遮擋，需翻身時請護士協(xié)助，做到安全、舒適。并在評估過程中保持與病人交流，如接觸污染再需評估清潔部位需快速洗手液洗手專家提出的質(zhì)疑不要爭辯，態(tài)度要端正,33,床邊綜合能力運用,病人方面需做到： 基礎(chǔ)護理：腕帶、三短六潔方面一定要做到位。 危重病人的臥位、皮膚、管道護理，各種管道標識是否在位和字跡是否清晰。監(jiān)護儀導(dǎo)聯(lián)線、報警開啟、參數(shù)設(shè)置。病人的安全，包括護欄、各種警示標識。 健康教育（病人掌握及自我護理的程度） ，如飲食、功能鍛煉、用藥指導(dǎo)等,34,床邊綜合能力運用,護士需準備： 對護理常規(guī)及專科護理常規(guī)、核心制度的掌握及落實，專科體檢規(guī)范、到位（比如跌倒、壓瘡防范措施的落實等）。護理程序應(yīng)用：對病人病情的掌握程度；熟練評估病人，護理問題正確，護理措施落實到位常規(guī)操作及專科操作熟練掌握。,35,床邊綜合能力考核中存在的問題,1、匯報病史方面：匯報病史遺漏陽性體征、既往史、過敏史、二便情況、睡眠情況、用藥情況，匯報病史條理不清晰、未抓住重點內(nèi)容，個別護士匯報病史過于詳細。2、床邊體檢：未做到雙向核對、未核對病人手腕帶、做體檢時未拉圍簾（保護病人隱私意識缺乏）專科體檢欠缺，專科操作不規(guī)范、重點內(nèi)容未關(guān)注、未評估，體檢流于形式（簡單的測生命體征，不知為何要測，測了有什么意義），為了體檢而體檢，不是真正病人所需要的。3、健康宣教方面：健康宣教缺乏針對性，部分護士健康宣教過于全面，未突出重點，未真正體現(xiàn)病人所需（為了宣教而宣教），健康宣教要適時、適當(dāng)、適度，與病人疾病相符，是病人此刻真正所需，才能真正起作用。,36,床邊綜合能力考核中存在的問題,4、護理問題：部分護士首優(yōu)問題不正確，提護理問題的時候未結(jié)合此時、此刻的護理評估和護理體檢掌握的實際情況來提，只是根據(jù)此種疾病普遍可能出現(xiàn)的護理問題。5、護理措施：護理措施與護理問題切合度不高，護理措施停留于書面內(nèi)容與疾病和病人此刻情況不相符。（護理措施需真正落實到位，可行性要高）6、專科知識方面：部分護士理論知識欠缺，提問與疾病有關(guān)的用藥知識、并發(fā)癥的觀察、某些疾病的護理常規(guī)，回答正確率不高。,37,床邊綜合能力案例,現(xiàn)病史：患者，劉XX，男性，85歲，住院號00160683，因反復(fù)胸痛、心悸一年余，再發(fā)一周（近一周再次出現(xiàn)胸悶、氣短、活動后明顯）伴雙下肢浮腫，門診擬“心功能不全”收住入院。入院后予I級護理、低鹽低脂飲食、監(jiān)測血壓、吸氧Prn,補液、抗血小板凝集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、利尿減輕心臟負擔(dān)、活血化瘀及營養(yǎng)心肌等治療。（速尿40mg，IV，5%GS+丹紅注射液30ml,參芪扶正液250ml，琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg，口服qd，拜阿司匹林1#qn，螺內(nèi)酯2#qd，）入院診斷：心功能不全、冠心病、高血壓病、慢性腎功能不全入院查體：T37.3，P 100次/分，R 20次/分，BP118/64mmHg，入院時神志清，輪椅推入病房，雙下肢IV水腫 、雙下肢肌力IV級，聽診雙肺呼吸音粗、雙下肺可聞及少許細濕啰音。,38,床邊綜合能力案例,既往史：既往有高血壓病史30年、冠心病史10年、有糖尿病史5年（口服亞莫利、拜糖平治療）、慢性腎功能不全病史1年。無肝炎、結(jié)核等病史，無外傷史、手術(shù)史。食物、藥物過敏史：無陽性體征：總膽固醇6.82ummol/L,低密度脂蛋白4.68ummol/L，空腹血糖8.9mmol/L，糖化血紅蛋白9.2%，血紅蛋白93g/L，K+3.13mmol/L。胸部CT示：雙側(cè)胸腔少量積液； 心電圖示：竇性心律，房性早搏； 心超示：雙房增大，二尖瓣、三尖瓣中度反流，中度肺動脈高壓；B超示：雙側(cè)頸內(nèi)動脈斑塊形成，雙側(cè)下肢動脈斑塊形成。 護理體檢：常規(guī)檢查（觀察氧氣吸入、有無胸悶氣促、有無胸痛等癥狀）專科檢查（肌力檢查、雙下肢水腫檢查、心臟聽診、有無糖尿病足的并發(fā)癥，查足底動脈搏動、查皮膚感覺等）,39,床邊綜合能力案例,護理問題：活動無耐力：與心肌氧的供需失調(diào)、心排血量下降有關(guān)體液過多：與心功能不全、水鈉潴留有關(guān)潛在并發(fā)癥：心肌梗死、心律失常、心力衰竭、高血壓急癥（與患者有冠心病史、高血壓病史有關(guān)）、低血糖（口服磺脲類降糖藥亞莫利有關(guān)）、電解質(zhì)紊亂（使用利尿劑）知識缺乏：缺乏高血壓、糖尿病、冠心病相關(guān)預(yù)防、用藥、保健知識護理措施：病情的觀察與護理（有無胸悶、氣促、有無胸痛、呼吸困難等）；用氧的觀察；使用降壓藥物的觀察與相關(guān)護理；使用抗凝藥物的觀察與護理；使用降糖藥物的觀察與護理，相關(guān)的用藥指導(dǎo)、健康宣教等。,40,床邊綜合能力案例,與病人有關(guān)的知識點提問：1、心力衰竭的誘因和臨床表現(xiàn)？2、心功能分級（1928年美國紐約心臟病協(xié)會分級）3、6分鐘步行試驗判斷心衰分級的方法4、病人使用利尿劑的護理？5、琥珀酸美托洛爾緩釋片的作用機制不良反應(yīng)？（屬于B受體阻滯劑）6、肌力的分度？7、直立性低血壓的臨床表現(xiàn)及處理？（病人口服降壓藥）8、低血糖的臨床表現(xiàn)及處理？（病人口服亞莫利）9、高血壓分級？10、高血壓急癥的臨床表現(xiàn)？,41,床邊綜合能力案例,與病人有關(guān)的知識點提問：11、水腫的分度？（病人雙下肢浮腫）12、心梗的胸痛特點，及心梗的診斷標準（病人有可能并發(fā)心梗）13、拜阿司匹林的不良反應(yīng)？14、亞莫利的作用機制和不良反應(yīng)？16、低鉀血癥的臨床表現(xiàn)？（病人血鉀低）17、針對病人血脂高、血糖高、血鉀低如何做好飲食指導(dǎo)？18、高血壓藥分為哪幾類？（與此病人有關(guān)的知識點均應(yīng)掌握）,42,護理診斷相關(guān)知識,護理診斷的定義,護理診斷的分類,護理診斷的陳述方式及排列順序,書寫護理診斷的注意事項,43,護理診斷的定義,是關(guān)于個體、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題/生命過程的反應(yīng)作出的一種臨床判斷。 是護士為達到預(yù)期目標選擇護理措施的基礎(chǔ)，這些目標應(yīng)由護士負責(zé)。,44,護理診斷的分類,1、現(xiàn)存的護理診斷（書寫護理診斷時用PSE公式）2、潛在的/有危險的護理診斷（書寫診斷時用PE公式）3、健康的護理診斷（書寫護理診斷時只有P）注：P健康問題 S癥狀或體征 E原因,45,護理診斷的分類：,現(xiàn)存的：是對個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過程的反應(yīng)的描述。 如：便秘、焦慮、體溫過高、進食自理缺陷、疼痛、恐懼,46,有危險的：是對一些易感的個人、家庭或社區(qū)對健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。 目前雖然沒有發(fā)生問題，但如果不采取護理措施則非常有可能出現(xiàn)問題，因此“有危險的”的這類護理診斷要求護士具有預(yù)見性。 如：有皮膚完整性受損的危險/有感染的危險/有外傷的危險/有父母不稱職的危險,護理診斷的分類：,47,健康的：是對個人、家庭或社區(qū)有潛力或提高健康水平的狀態(tài)。如：執(zhí)行治療方案有效/母乳喂養(yǎng)有效/潛在的精神健康增強,護理診斷的名稱分為：,48,護理診斷的陳述方式（三部分陳述）,PES公式 （P+S+E）P：護理診斷的名稱(Problem)E：相關(guān)因素(Etiology)S：癥狀或體征(Symptom)多用于現(xiàn)存的護理診斷：例：體溫過高：T 39 ，面色潮紅，皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關(guān)例：氣體交換受損：紫紺、呼吸困難,與阻塞性肺氣腫有關(guān),49,護理診斷的陳述方式（二部分陳述）,二部分陳述：二段式陳述。用于現(xiàn)存的、潛在的護理診斷(P+E)例：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)例：有受傷的危險：與頭暈有關(guān),50,護理診斷的陳述方式（一部分陳述）,一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護理診斷(P)例：母乳喂養(yǎng)有效,51,護理診斷陳述中應(yīng)注意的問題,使用統(tǒng)一的護理診斷(北美護理協(xié)會128項診斷） 一個診斷針對一個具體問題要有充分的資料作為診斷依據(jù) 明確找出每一個護理診斷的相關(guān)因素勿將臨床表現(xiàn)作為相關(guān)因素應(yīng)是護理職責(zé)范圍內(nèi)能夠予以解決或部分解決的避免引起法律糾紛,52,書寫護理診斷時的注意事項：,避免將臨床表現(xiàn)誤做為相關(guān)因素活動無耐力：與活動后心慌、氣短有關(guān)P（活動無耐力）：S（活動后心慌、氣短、呼吸困難）E（心肌缺血、缺氧有關(guān)）,53,排列護理診斷的優(yōu)先順序,根據(jù)護理診斷的緊迫性和重要性，可將護理診斷分為三類：首優(yōu)問題/中優(yōu)問題/次優(yōu)問題首優(yōu)問題：威脅病人生命、需要立即去解決的問題。可有幾個首優(yōu)問題同時存在。 中優(yōu)問題：不直接威脅病人生命，但可導(dǎo)致病人生理、情緒上的變化 次優(yōu)問題：非此次發(fā)病反應(yīng)的問題,54,護理診斷排序時的注意事項,1、按Maslow需要層次論排序（從低到高）2、排序時應(yīng)考慮病人的需求（優(yōu)先解決病人的迫切需要） 分析護理診斷之間的相互關(guān)系3、 次序不是固定不變的（首優(yōu)問題可能變成中優(yōu)問題，中優(yōu)問題也可能變成次優(yōu)問題，次優(yōu)問題也可以隨著病情的變化變成首優(yōu)問題，一切依據(jù)病人的病情而定）4、目前未出現(xiàn)的問題并非不重要潛在并發(fā)癥：出血有感染的危險：與化療后白細胞被大量破壞有關(guān)5、可同時解決幾個問題，把主要精力放在首優(yōu)問題上,55,護理診斷排列順序舉例,清理呼吸道無效（首優(yōu)） 體溫過高（首優(yōu)） 自理缺陷（中優(yōu)） 有皮膚完整性受損的危險（中優(yōu)） 營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量（次優(yōu)）,56,為什么要提高核心能力,57,收益高晉級快評價好,痛苦少恢復(fù)快滿意高,效益好榮譽多地位高,服務(wù)對象受益,自身受益,團隊受益,意義,58,使護士對護理工作有了全面認識, 對崗位的責(zé)任心, 對工作的熱情、工作能力上有了長足進步, 養(yǎng)成了對工作耐心以及眼勤、口勤、手勤、嘴勤的工作作風(fēng), 培養(yǎng)了一批愛崗敬業(yè)的優(yōu)秀護士, 穩(wěn)定了護理隊伍。 獨立工作能力、健康教育能力、溝通能力、組織協(xié)調(diào)能力得以提高。發(fā)生差錯數(shù)明顯下降, 患者的滿意度明顯提高。,意義,59,重視和發(fā)展護士核心能力的培養(yǎng)，有助于提高護理人員的社會適應(yīng)能力和專業(yè)素質(zhì)以及自我成就感，增加護理專業(yè)的競爭力，促進護理事業(yè)的發(fā)展。,意義,60,買土豆的故事,張三和李四同時受雇于一家店鋪，拿同樣的薪水。一段時間后，張三青云直上，李四卻原地踏步。李四想不通，問老板？老板于是說：“你到市上看看今天早上有賣土豆的嗎？”一會李四回來報：“只有一個農(nóng)民拉了一車土豆在賣。” “有多少”？李四沒有問于是又跑到集上去問，回來告訴老板：“一共40袋。”“價格呢？” “您沒有叫我打聽價格。”李四委屈地申明。 老板叫來張三：“你到集市上去看看今天