心律失常心電圖診斷與治療,中國醫大二院心內科馬淑梅,概 念,心律失常 (cardiac arrhythmia)是指心臟沖動的頻率、節律、起源部位、傳導速度、激動次序的異常。心臟傳導系統,主要內容,心電圖基礎與正常心電圖緩慢心律失常的診斷與治療快速心律失常的診斷與治療,Electrical System of Heart,心電圖基礎與正常心電圖,識別心律失常的基礎,Step 1:是否有波?Step 2:是否有波?Step 3:波與波是否相關?,Example,竇性心律,III度房室傳導阻滯,心臟傳導阻滯,分類部位 竇房傳導阻滯 房內傳導阻滯 房室傳導阻滯 室內傳導阻滯程度 第一度傳導阻滯 第二度傳導阻滯 莫氏型和型 第三度傳導阻滯,房室傳導阻滯(atrioventricular block AVB),病因：正常人或運動員-文氏阻滯 AMI、冠狀動脈痙攣、心肌炎、心內膜炎、心肌 病、急性風濕熱、鈣化性主動脈瓣狹窄、心臟腫 瘤、先心病、高血壓、心臟手術、電解質紊亂、 藥物中毒、黏液性水腫、 Lyme?。菪w感染、可致心肌炎） Chagas病（原蟲感染、可致心肌炎） Lev?。ㄐ呐K纖維支架的鈣化與硬化） Lenegre?。▊鲗到y的原發性硬化變性疾病）,臨床表現,度AVB 無癥狀度AVB 心悸、心搏脫落度AVB 疲倦、乏力、眩暈、暈厥、心絞痛、心衰、 Adams-Stokes綜合征 暫時性意識喪失、抽搐、嚴重者死亡度AVB S1減弱度型AVB S1逐漸減弱，心搏脫落度型AVB S1恒定，心搏脫落度AVB S1變化，心房音、大炮音,ECG 度AVB PR0.20s,ECG 度型AVB (Wenckebach block),1.PR間期進行性延長、直至一個P波受阻 不能下傳心室 2.相鄰RR間期進行性縮短，直至一個P波 不能下傳心室 3.包含受阻P波在內的RR間期小于正常竇 性PP間期的兩倍 4.常見的房室傳導比率3:2/5:4,ECG 度型AVB,心房沖動傳導突然阻滯PR間期恒定不變間歇出現P波后QRS脫落房室傳導比率3:2/4:3,ECG 度AVB,心房與心室活動各自獨立、互不相關（P-P相等,R-R相等）心房率快于心室率，心房沖動來自竇房結或異位心房節律（房速、房撲、房顫）心室起搏點通常在阻滯部位稍下方 (位于希氏束及其附近40-60次/分，QRS正常；位于室內傳導系統遠端40次/分QRS寬大畸形),緩慢性心律失常的治療,治療原發病Atropine 0.5-2.0mg ivIsoprenaline 1-4ug/min iv drop起搏器治療,起搏器植入,起搏器植入,房性心律失常,房早房性心動過速房撲房顫,心房撲動(atrial flutter),病因：風心病、冠心病、高心病、心肌病 肺栓塞、心衰 甲亢、酒精中毒、心包炎ECG:1.P波消失，代之以規律的鋸齒狀撲動波(F波)， F波頻率250-300次/分，等電位線消失 2.心室率規則或不規則，A:V2:1、3:1、4:1 3.QRS波群形態正常，出現差異傳導或束支阻 滯時增寬、變型,心房撲動(atrial flutter),心房撲動(atrial flutter),治療：原發病治療 減慢心室率: verapamil diltiazem B-block 洋地黃 復律： 直流同步電復律 50100J 經食道/靜脈心房起搏 藥物-A、C類 預防：amiodarone 200mg/d,5天/周 射頻消融：頑固性房撲,心房顫動(atrial fibrillation),心房顫動是心房呈無序激動和無效收縮的房性節律.Cox等統計 人群總患病率 0.15%-1.0%Framingham心臟研究 發病率男性 2.15% 女性 1.71% 55-64歲患病率 6% 85-94歲患病率 76%,心房顫動(atrial fibrillation),病因：陣發性房顫 正常人；激動、手術后、運動、酒精中毒 心肺疾病者：缺氧、高CO2血癥、血流動力學紊亂 持續性房顫 風心病、冠心病、高心病、甲亢、心包炎、 心肌病、SBE、肺心病 孤立性房顫：房顫發生在無心臟病變基礎者。,發病機制心房的大小,心房越大，易發生房顫。哺類動物中：體積大者，心房大， 房顫發生率高。,心房顫動(atrial fibrillation),臨床表現心排血量減少25%以上體循環栓塞危險增加5-7倍體檢 第一心音強弱不等 心律絕對不齊 脈搏短絀,心房顫動(atrial fibrillation),ECG: 1.P波消失，呈小而不規則的基線波 動(f波),頻率350-600次/分 2. 心室律不規則 3. QRS波群形態正常，室內差傳時增 寬變型,心房顫動的治療,一 病因治療 二 控制心室率三 房顫的復律 四 竇性心律的維持五 抗凝治療 六 消融治療七 外科治療 八 房顫的起搏治療九 埋藏式心房除顫復律器,一 病因治療,積極治療原發病 冠心病, 風濕性心臟病, 甲狀腺機能亢進癥,對于房顫的復律或心室率的控制至要,即使不能治愈病因,能解除血流動力學異常也很重要.,二 控制心室率,目的 安靜時60-80次/分、運動后90% 6mg iv 無效者5min 后12mg iv 半衰期6秒ATP 5-10mg iv 無效者2min 后20mg iv，維拉帕米(verapamil ) 轉復率80% 5-10mg(0.15-0.2 mg/kg)/20/10min iv 無效者10min后5-10mg iv總量不超過15-20mg 禁忌；心衰、低血壓、寬QRS、診斷不清地爾硫卓(diltiazem) 轉復率60-86% 0.25-0.35mg/kg iv(同verapamil),PSVT的治療 急性發作期,普羅帕酮(propafenone) 轉復率 90% 70mg(1.0-1.5mg/kg ) iv 無效者10min 后70mg iv 總量不超過210mg硫酸鎂 轉復率40-50% 25%硫酸鎂10ml iv 藥原豐富,可酌情使用.,PSVT的治療 急性發作期,直流同步電復律 150-200J 適應癥：出現心絞痛、低血壓、心衰、 藥物無效 禁 忌：已用洋地黃 經靜脈心房或心室起搏 經食道心房起搏,PSVT的治療 預防復發,洋地黃制劑 地高辛 0.125-0.25mg /d 長效鈣通道阻滯劑 緩釋維拉帕米 240mg/d 長效地爾硫卓 60-120mg bid 長效普萘洛爾 80-120mg/d 普羅帕酮 150-300mg q8h-q12h,PSVT的治療,介入方法 經導管射頻消融（radiofrequency catheterablation RFCA) 植入抗心動過速起搏器,室性心律失常,室性期前收縮室性心動過速加速性心室自主心律尖端扭轉型室速室撲與室顫,室性期前收縮 (premature ventricular beats),病因：正常人 心臟?。汗谛牟?、心肌病、風心病、心肌 炎、二尖瓣脫垂 缺血、缺氧、麻醉、左室假鍵索 藥物 洋地黃、奎尼丁、三環類抗 抑郁藥物中毒 電解質紊亂、精神不安、過量煙、酒、咖啡,室性期前收縮 (premature ventricular beats),臨床表現 心悸不適 暈厥 心絞痛 低血壓 聽診時有長間歇,室性期前收縮 (premature ventricular beats),ECG： 1.提前發生的QRS0.12s， 寬大畸形，繼發ST-T改變 2.配對間期恒定 3.完全代償間期,室性期前收縮,室性期前收縮,室性期前收縮 (premature ventricular beats),治療一、無器質性心臟病 癥狀明顯者 去除誘因 B-阻滯劑二、慢性心臟病變 amiodarone B-阻滯劑,室性期前收縮 (premature ventricular beats),急性心肌缺血 出現致命性心律失常先兆 1.頻發室早5次/分 2.多源室早 3.成對室早 4.連續室早(短陣室速) 5.RonT,室性期前收縮 (premature ventricular beats),急性心肌缺血治療：lidocaine 1-3mg/kg iv 20-50mg/min （速度） 1-4mg/min （維持）procainamide 6-13mg/kg iv 0.2-0.5mg/kg.min （速度） 2-6mg/min （維持）,室性心動過速 (ventricular tachycardia VT),病因: 1. 發生于各種器質心臟病者 冠心病、心肌病、心衰、 二尖瓣脫垂、心瓣膜病 2. 代謝障礙 3. 藥物中毒 4. Q-T間期延長綜合征 5. 偶見無器質性心臟病者,室性心動過速 (ventricular tachycardia),臨床表現 非持續性室速 30s 需藥物或電復律 低血壓、少尿、 暈厥、氣促、心絞痛 聽診 心律不規則,室性心動過速 (ventricular tachycardia),ECG：1.3個或以上的室性期前收縮連續出現 2.QRS 波群形態畸形0.12s,繼發ST-T改變 3.心室率100-250次/分，心律規則或略不齊 4.房室分離，心室激動逆傳奪獲心房 5.心室奪獲與室性融合波-確立VT診斷 的最重要依據 6.單型性室速、多型性室速、雙向性室速,室性心動過速,ECG：,VT的處理,原則無器質性心臟病者發生非持續性VT，如無癥狀及暈厥，無需治療持續性VT，無論有無器質性心臟病，均應治療有器質性心臟病的非持續性VT，應與治療提示*B-受體阻滯劑、胺碘酮能降低心臟性猝死的發生率*抗心律失常藥物本身亦會導致或加重原有的心律失常,VT的處理,一、終止室速發作無血液動力學障礙者 amiodarone Lidocaine,procainamide sotalol,propafenone 有血液動力學障礙者 同步直流電復律洋地黃中毒者 不宜電復律,VT的處理,二、預防復發治療原發病及誘發因素藥物起搏器 埋藏式心室或心房起搏裝置 植入式心臟轉律除顫器 導管消融術,心室撲動與心室顫動(VFandVf),病因：缺血性心臟病 抗心律失常藥物 QT間期延長 尖端扭轉VT 嚴重缺氧、缺血 WPW合并快速Af 電擊傷 VF與Vf是致命性心律失常,VFandVf,ECGVT呈正弦波圖形，150-300次/分Vf為波形、振幅與頻率均及不規則，無法識別QRS、ST與T心室顫動波振幅0.2mv時，預示存活機會微小臨床表現：*意識喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡。*檢查心音消失、脈搏觸不到、血壓無法測到。,心室顫動的處理,心電監測確定為心室顫動，應立即用200J能量進行直流非同步電除顫，如無效改用300J或360J能量。,心臟猝死(SCD),心臟猝死是最常見、最兇險的死因,12-Lead ECG Variations in AMI and Angina,AMI Localization,aVF inferior,III inferior,V3 anterior,V6 lateral,aVL lateral,II inferior,V2 septal,V5 lateral,aVR,I lateral,V1 septal,V4 anterior,What Does This 12-Lead ECG Show?,What Does This 12-Lead ECG Show?,心臟生化標志物,經典心肌酶CK ,CK-MB, GOT, LDH肌鈣蛋白 TNI(T)CRP 升高預示著短期與長期的不良后果BNP(B型利鈉肽）缺血觸發短暫的左室、舒張功能障礙，導致釋放每一升高的標志物加入均使死亡危險增加一倍；當患者有一個、兩個或三個生化標志物升高時，其6個月內死亡、心肌梗塞及充血性心衰的危險性分別增加2.1、3.1和3.7倍注意需要多次檢測