1、事故致因理論案例分析一、“428”膠濟鐵路特別重大交通事故1 事故概況2008年4月28日，百年膠濟鐵路發生一場悲劇：當日凌晨4時41分，北京至青島的T195次下行到膠濟線周村至王村區間時，客車尾部第9節至第17節車廂脫軌，與上行的煙臺至徐州的5034次旅客列車相撞，致使機車和五節車廂脫軌，造成重大人員傷亡。這場災難已奪去72人的生命。另外還有416人受傷。2 事故發生經過4月28日事故發生之日，恰恰為膠濟鐵路線因施工調整列車運行圖的第一天。4月23日，濟南局印發154號文件關于實行膠濟線施工調整列車運行圖的通知，定于4天后的4月28日0時開始執行。這份文件要求事故發生地段限速80公里/小時。

2、不過，濟南局如此重要的文件，只是在局網上發布，對外局及相關單位以普通信件的方式傳遞，而且把北京機務段作為了抄送單位。按慣例，北京局應作為受文單位，此類公文應由受文單位逐級傳達至運輸處、調度所，再傳達到各相關的機務段、車輛段。然而，在154號文下發三天之后，即4月26日，濟南局卻又發布4158號調度命令，要求取消多處限速，其中正包括王村至周村東間便線（事故發生地）的限速命令。北京機務段的執行人員沒有看到154號文件，相反看到了4158號調度命令。于是，刪除了已經寫入運行監控器的限速指令80公里/小時。4月28日午夜1時多，路過王村的2245次列車發現，現場臨時限速標志（80）和運行監控器數據（不

3、限）不符，隨即向濟南鐵路局反映。濟南鐵路局在4時2分補發出4444號調度命令：在k293780至k290784之間，限速80公里/小時。按照常規，此調度命令通知到鐵路站點，然后由值班人員用無線對講機通知司機。兩者的通話會被錄音，并記入列車“黑匣子”。但致命的是，這個序列為4444號的命令，卻被車站值班人員漏發。而王村站值班員對最新臨時限速命令未與T195次司機進行確認，也未認真執行車機聯控。T195次列車司機最終沒有收到這條救命令。依靠T195司機的肉眼觀察發現80公里/小時限速牌，然后對列車限速。但正值司機顯然沒有注意到一閃而過的限速牌。機車乘務員沒有認真瞭望，失去了防止事故發生的最后時機。

4、山東淄博王村鎮和尚村與事故現場隔著一片麥子地。膠濟鐵路在村子的東北面有一個接近90度的轉彎，從轉彎處往西，中鐵二十局正在施工建設的膠濟客運專線大尚特大雙線立交橋正在進行橋墩建設。事故就發生在拐彎處。4月28日凌晨4時41分，由北京開往青島四方的T195次客車通過膠濟鐵路王村站后，在K289610處客車車尾前9-17位突然發生脫線、顛覆，而此時一列由煙臺開往徐州的5034次客車在匯車時與T195次列車相撞，5034次客車機后1-5位及機車脫線、顛覆。3 事故原因分析通過現場查勘及詢問，總體情況如下：（1）路基情況：膠濟鐵路存在路基不穩定情況；（2）線路運行狀況：在運行過程中存在不符合標準情況，超

5、速行為很明顯；（3）機車技術狀況：列車在發車前狀況良好，并無非正常狀態下運行情況；（4）鐵路運輸調度指令下達情況：通過現場詢問及調查，事故發生過程中存在違章指揮、下達錯誤指令或漏下指令的情況；（5）鐵路信號顯示情況：限速牌顯示狀態良好，并不存在錯誤顯示、信號失效的情況；（6）機車司機駕駛工作情況：T195次列車司機在駕駛過程中，由于沒有認真瞭望，沒能發現到限速牌，導致了事故的發生；5034次列車司機在發現T195次列車脫軌后曾經緊急剎車；（7）鐵路安全規章制度建設情況：濟南鐵路局在五天的時間里連發三道命令，從限制速度到解除限速，隨后又再次限速，充分說明了濟南鐵路局工作人員不負責任；（8）列車損

6、毀情況：T195次列車9節車廂脫軌，5034次列車5接車廂脫軌。3.1事故致因理論分析（事故因果連鎖論）事故因果連鎖論認為，以事故為中心，事故的結果為傷害（傷亡事故的場合），事故的原因包括三個層次：直接原因、間接原因、基本原因。本事故中，直接原因是T195次列車嚴重超速，間接原因是調度命令的混亂，基本原因則是工程質量不過關。傷害事故的發生不是一個孤立的事件，盡管傷害可能發生在某個瞬間，卻是一系列互為因果的原因時間相繼發生的結果。在“428”特大交通事故中，這些互為因果的原因有：（1） 每小時超速51公里北京至青島的T195次列車嚴重超速，在本應限速80公里每小時的路段，實際時速居然達到了131

7、公里每小時。通過調閱T195次列車運行記錄監控裝置數據，該列車實際運行速度每小時超速51公里。（2） 調度命令傳遞混亂從23號到28號，濟南鐵路局在大約五天的時間里連發三道命令，從限制速度到解除限速，隨后又再次限速，這樣混亂和頻繁的更改真是讓人頭昏腦漲，以致命令最終未能傳達到T195次機車乘務員。（3）漏發調度命令 濟南局列車調度員在接到有關列車司機反映現場臨時限速與運行監控器數據不符時，4月28日4時02分濟南局補發了該段限速每小時80公里的調度命令，但該命令沒有發給T195次機車乘務員，漏發了調度命令。而王村站值班員對最新臨時限速命令未與T195次司機進行確認，也未認真執行車機聯控。（4）

8、 T195次列車司機沒有認真瞭望T195次列車司機在時速131公里的列車上沒有看到插在路邊的直徑為約30厘米的黃底黑字“臨時限速牌”，從而失去了防止事故的最后時機。（5） 事發線路是一條呈“S”形的臨時線路為了實現客貨分運，并進一步提高客車運行速度，2006年投入使用的新膠濟線王村段需修一座鐵路橋，以便將貨運線分出。施工期間，為了保證火車正常運行，旁邊修了一段臨時線路。“428”事故發生地，恰為臨時線路與原線路東側交會處。這段僅有1.5公里左右的臨時線路，卻有兩個圓弧，呈現出一個巨大的“S”形。（6） 臨時線路的工程質量不過關由于在主線建好之后，臨時線注定將會廢棄，地方鐵路部門為了避免浪費，往

9、往很注意節省成本，從而影響到施工質量。修臨時線的費用，很大一部分并非來自上級撥款，而是由地方鐵路局自籌（主要來自于鐵路維修費用），這樣進一步影響臨時線路的工程質量。二、“927”上海地鐵追尾事故1 事故概況2011年月日時分，上海地鐵號線兩列列車在豫園站至老西門站下行區間百米標處發生追尾事故，人到醫院就診檢查，目前還有人住院和留院觀察，無人員死亡。2 事故發生經過經事故調查組查明，在未進行風險識別、未采取有針對性防范措施的情況下，申通集團維保中心供電公司簽發了不停電作業的工作票，并經上海地鐵第一運營有限公司同意，月日時分，上海自動化儀表股份有限公司電工在進行地鐵號線新天地車站電纜孔洞封堵作業時

10、，造成供電缺失，導致號線新天地集中站信號失電，造成中央調度列車自動監控紅光帶、區間線路區域內車站列車自動監控面板黑屏。地鐵運營由自動系統向人工控制系統轉換。此時，號列車在豫園站下行出站后顯示無速度碼，司機即向號線調度控制中心報告，行車調度員命令號列車以手動限速（）方式向老西門站運行。時，號列車在豫園站至老西門站區間遇紅燈停車，行車調度員命令停車待命。時分，行車調度員開始進行列車定位。時分，行車調度員未嚴格執行調度規定，違規發布調度命令。時分，號列車從豫園站發車。時分，號列車以公里小時的速度行進到豫園站至老西門站區間彎道時，發現前方有列車（號）停留，隨即采取制動措施，但由于慣性仍以公里小時的速度與號列車發生追尾碰撞。3 事故致因理論分析（北川徹三事故因果鏈鎖）事故的直接原因是：地鐵行車調度員在未準確定位故障區間內全部列車位置的情況下，違規發布電話閉塞命令；接車站值班員在未嚴格確認區間線路是否空閑的情況下，違規同意發車站的電話閉塞要求，導致地鐵號線號列車與號列車發生追尾碰撞。根據北川徹三的事故因果連鎖論，應從四個方面探討事故發生的間接原因：（1） 技術原因：孔洞封堵作業造成供電缺失，導致集中站信號失電，中央調度列車自動監控紅光帶、區間線路區域內車站列車自動監控面板黑屏。（2） 教育原因：無。（3） 身體原因：無。（4） 精神原因：無。上述分析基本符合“