1、呼吸機依賴病人的撤機,Hao Chen BS, RRT,RCP Barlow Respiratory Hospital Clinical Supervisor Respiratory Care Services,呼吸機依賴病人,呼吸機依賴病人通常是指在氣管插管后超過21天仍然不能正常撤機的病人； 呼吸機依賴病人通常患有一種或多種器官衰竭； 呼吸機依賴病人通常是已經氣切的病人；,呼吸機依賴病人撤機的條件,要具備一套規范化的撤機大綱（weaning protocol）； 要有一個完整的，保括多個部門參與的治療，護理及康復的隊伍（multidisciplinary team）； 要有各科富有臨床經驗

2、的醫生參與和配合； 要有一批能夠配套的呼吸治療設備；,人工氣道的建立,建立人工氣道的指證: 病人需要長期使用呼吸機； 病人患有急性或慢性呼吸道堵塞； 病人自己無法清除氣道內的分泌物； 病人患有嚴重的睡眠呼吸暫停宗會癥； 病人容易物吸而提供氣道保護；,A. 人工氣道 a. 氣管插管； b. 氣管切開； B. 氣切（Tracheostomy) a. Surgical Tracheostomy (ST) Indication: b. Percutaneous Dilatational Tracheostomy (PDT),Percutaneous Dilatational Tracheostomy

3、(PDT) 優點: 1. 手術過程簡單,只需局部麻醉，容易掌握；ICU的 呼吸科醫生(pulmonologist) 在專業培訓后就可 以操作執行； 2. 便于在ICU執行，可以避免危重病人的移動； 3. 切口小，出血少，組織受損傷小，感染率較 低，傷口愈合快； 4. 氣管與切口吻合好，不需要手術線固定； 5. 減少手術費開銷；,TIPS Weaning Protocol (撤機大綱),TIPS (Therapist-Implemented Patient-Specific) weaning protocol: 1.是 Barlow Respiratory Hospital 建立起 來的一個專門

4、用于呼吸機依賴病人的撤 機大綱； 2. 容易掌握，使用靈活。便于醫生監督， 并給與醫護人員更多的權力和更大的 護理空間直接參與病人的撤機；,A. DAILY EVALUATION (DE) DO NOT Wean if any ONE is present: 1. Hemodynamic instability: - Vasopressor infusion used to stabilize blood pressure - Systolic blood pressure130bpm 2. Temp.100.4F(38.0C) 3. FiO2 0.5 or PEEP8 4. Other (r

5、ecord reason),B. WEANING ASSASSMENT (WA) DO NOT Wean if any ONE is present: 1.Respiratory rate35 2.Spont. Tidal Volume130 or increase from baseline20 5.Prominent accessory muscle use,Weaning Steps,1.SIMV10/PS20 10. 1 hour (Self Breathing Trail) 2. SIMV8 /PS20 11. 2 hours (ABG) 3. SIMV6 /PS20 12. 4 h

6、ours 4. SIMV4 /PS20 13. 6 hours 5. SIMV4 /PS18 14. 8 hours 6. SIMV4 /PS16 15. 10 hours 7. SIMV4 /PS14 16. 12 hours 8. SIMV4 /PS12 17. 16 hours 9. SIMV4 /PS10 18. 20 hours 19. 24 hours (remove vent after 72 hrs.),RSBI (Rapid Shallow Breathing Index) RSBI=RR/VT=呼吸率/自主呼吸潮氣量 RSBI 100 go to Step 1 RSBI 1

7、00 go to Step 10 (If possible add telemetry with oxymetry prior to initial Self- Breathing Trail),Difficult Weaning,Cardiovascular diseases(心臟衰竭或心肌缺血) End of stage COPD (加重肺氣腫) Pulmonary fibrosis/Cystic fibrosis(肺纖維化) Lung transplant (肺或肺葉移植) Neuromuscular disease (ALS -肌萎縮側索硬化） Abdominal distention

8、 (腹脹) Psychological dependency(心理依賴或障礙) Obesity(肥胖癥) Inadequate nutrition(營養缺乏),Passy-Muri Speaking Valve,Talking Trach,PMV 的使用和護理,Passy Muir Speaking Valve (PMV) 的使用： 1.幫助呼吸機依賴病人恢復語言上的交流； 2.有助于改善病人心理和情緒上的障礙； 3.有助于增進吞咽功能和營養的改善； 4.有助于呼吸機依賴病人的撤機和氣管拔管； 5.有助于恢復咳嗽機制和呼吸道分泌物清除； 6.有助于減少誤吸，控制呼吸道感染；,護理： 1.病人使

9、用PMV 應該具備：頭腦清醒，痰少， 咳嗽有力，有能力排痰，最好是在病人脫機超過4個小時以后進行； 2. PMV 是單向閥，氣體只進不出。注意一定要把氣體從氣囊中全部抽出，避免病人窒息； 3. 抽氣之前要先清理氣囊上的痰及進行呼吸道的抽痰工作； 4. 使用PMV之后要立即評估病人的聲音，生命體征，呼吸狀況和血氧含量；,5. 對于病人病情不穩，有時糊涂，放置PMV 最好是在醫護人員的監督下進行； 6. 對于不能脫機的病人可以使用 inline PMV or Talking Trach (適用于由于氣囊抽氣導致潮氣量的流失而造成呼吸困難的病人)； 7. 必免使用inline PMV or Talk

10、ing Trach: - VT800cc - PIP40cmH2O - FIO260% or PEEP7cm H2O,Decannulation (拔管)的護理,首先要對病人拔管的條件進行評估。 1.mental status: 病人是否已經恢復自主呼吸的能力？ 病人是否意識清醒？ 2. airway clearance: 病人是否具有有效的排痰能力 (cough strong enough)？,3. airway protection: 病人是否恢復吞咽的功能？ 病人是否已排除造成誤吸的誘因？ 4. upper airway obstruction: 利用氣管鏡檢查病人上呼吸道的堵塞狀 況，

11、進一步確定病人通過自有呼吸道呼吸 的能力和拔管的安全性； 5. severe upper airway obstructive sleep apnea: 建議最好保留氣管套管；,Montgomery Button a. 它是用于保留人工氣道口的一種由 硅膠制成的短小，柔軟的直管； b. 它是用于病人在基本恢復自主呼吸 能力和完全拔管之間的過渡； c. 便于恢復人工氣道和呼吸機的使 用；,七. Ventilator Bundles (呼吸機依賴病人的護理措施),1. Deep Vein Thrombosis (DVT)-深部靜脈血栓 注意預防DVT; (lovenox for prophylax

12、is) 2. Stress Ulcer-壓力性潰瘍 注意及時檢查和處理上腸胃道出血; (antacids,H-2blockers,proton pump inhibitors for prophylaxis),3. Aspiration 注意病人由各種原因引起的嘔吐，誤吸； 注意清理或給病人翻身要及時關掉胃管； (check residual, maintain head of bed elevated (HOB), silent aspiration); 4. Infection 注意常規檢查病人所有潛在的感染源是否 存在感染并及時處理; 通常需要檢查的內容：,a. Sputum culture (VAP);b. Central line, Peripheral line, G-tube, folly cat