高溫中暑病例報告卡（2023年更新）報告地區：__________________報告單位：__________________1.患者姓名：____________2.身份證件類型：□居民身份證□護照□軍官證□港X通行證□XX通行證□港X臺居民居住證□居民健康卡□社會保障卡□新農合醫療卡□其他法定有效證件__________3.證件號碼：____________________________4.性別：____________5.出生日期：______年____月____日6.年齡：______歲（嬰兒可以填寫月/天數：______月/______天）7.現住址屬于：□本縣區□本市其他縣區□本省其他地市□其他省□港X臺□外籍8.現住詳細址：（省-市-縣區-鄉鎮-門牌號）_______________________________9.中暑發生地址屬于：□本縣區□本市其他縣區□本省其他地市□其他省□港X臺□外籍10.中暑發生詳細地址：（省-市-縣區-鄉鎮-門牌號）________________________11.聯系電話：________________________12.職業：□離退人員；□兒童；□學生；□農民；□家政服務；□家務及待業；□辦公室職員；□科研人員；□醫務人員；□教師；□文藝體育工作者；□消防和應急救援人員；□警務人員；□冶煉工人；□窯爐工人；□食品加工工人；□建筑工人；□專業維修工人；□環衛工人；□其他清潔工人；□物流人員；□生產運輸設備操作人員；□保安/門衛；□其他：___________________；□不詳13.出現中暑癥狀時間:_____年_____月_____日_____時14.診斷時間:_____年_____月_____日_____時15.中暑診斷：□輕癥中暑；□重癥中暑16.重癥中暑：□熱射病；□熱痙攣；□熱衰竭；□混合型17.基礎病史（可多選）：□心腦血管疾病；□呼吸系統疾病；□肝臟疾病；□腎臟疾病；□內分泌系統疾病；□神經系統疾病；□精神疾病；□無；□不詳；□其他：__________________18.中暑發生場所：住宅□住宅室內；□樓道；□大廳；□走廊；□其他住宅周邊；公共居住場所□學校、工廠等集體單位宿舍；□福利院；□監獄；□其他公共居住場所；辦公場所□醫療服務場所；□教室；□校園；□其他教育場所；□辦公室；□實驗室；□工業生產場所；□建設場所；□農業生產地點；□食品加工場所；□其他辦公場所；商業場所□娛樂文化場所；□商店；□超市；□市場；□步行街等；□其他商業場所；運動場所□體育活動場館；□休閑鍛煉場所；其他□其他公共建筑；□交通運輸設備；□公路/街道/道路；□野外；□不詳；□其他：__________________19.中暑時活動：作業□封閉、半封閉設備作業；□地下密閉、半密閉空間作業；□地上密閉、半密閉空間作業；□露天作業；辦公□辦公；□通勤/行駛；□教學或輔導；運動□專業運動；□軍事訓練；□自主體育鍛煉；□有組織的活動；娛樂□旅行；□休閑娛樂；日常□日常生活行為；□休息/睡眠；□家務；□看護；□被照料；其他□不詳；□其他：___________________20.中暑當日最高氣溫：□□.□℃21.中暑前高溫連續暴露時長：□□.□小時（一位小數）22.是否住院：□否；□是23.是否死亡：□否；□是，死亡日期：_____年_____月_____日_____時填卡人：_______填卡日期：___