醫院質量與安全管理委員會等9個委員會工作制度及職責醫院質量與安全管理委員會工作制度及工作職責一、工作制度1、在院長的領導下進行工作。2、根據醫療、護理、后勤、財務等的實際情況及醫院的要求，結合本院的實際情況，制定質量與安全標準。3、隨時對醫院各種質量、安全情況進行分析，及時研究提高質量和保障安全的方法和控制手段。4、對各管理委員會的工作情況進行督查、考核，每季度聽取各管理委員會開展工作的情況匯報。5、醫院質量與安全管理委員會每季度召開一次會議，協調各管理委員的工作，研究提高醫院質量和安全管理目標及計劃。二、工作職責1、醫院質量與安全管理委員會是醫院質量和安全管理的專門機構，負責全院質量和安全管理工作的指導、檢查、協調，組長由院長擔任。2、醫院質量和安全管理委員會統一領導和協調醫院各相關委員會的工作。包括：醫療質量與安全管理委員會、病案管理委員會、醫學倫理委員會、醫療糾紛調解委員會、科研學術管理委員會、護理質量管理委員會、醫院感染管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會。3、督促各管理委員會，按照醫院總體質量和安全管理目標，認真研討本領域內質量相關問題，提出改進方案，推動相關領域的質量與安全工作。4、聽取各委員會工作報告，及時研究解決醫院質量與安全管理存在的問題，推進醫院質量與安全管理持續改進。醫院質量與安全管理委員會下設辦公室，辦公室在質控科，負責開展日常工作。醫療質量與安全管理委員會工作制度及工作職責一、工作制度1、醫療質量與安全管理委員會是醫院醫療質量管理機構。2、負責對醫療質量管理和人員培訓工作，提高全員質量意識，樹立質量第一的觀念。3、制定醫院質量管理標準及質量控制體系。對醫療質量管理的發展趨勢進行前瞻性研究，探索更為嚴謹、更為科學的醫療質量管理評價方法。4、根據醫院發展情況，調整和修訂醫療質量標準，保證管理質量持續改進。5、每季度召開一次委員會例會，特殊情況可隨時召開會議。6、對全院醫療工作進行全面質量管理，制定質量管理目標及切實可行的達標措施，定期檢查、考核與評價，不斷完善相關管理制度。7、每季度組織一次全院醫療差錯事故分析討論會。二、工作職責1、負責制定全院性的質量管理規劃、質量目標和主要措施。2、協調各部門、科室及各個質量管理環節，組織科室質量管理小組開展活動。3、負責組織質量教育和培訓。4、建立修訂質量標準。5、研究制定有關質量管理制度、實施質量考核和獎懲。6、負責組織醫院的醫療質量檢查、統計分析和評價工作。7、負責監督各科室、各部門的質量管理工作。8、負責調查分析醫院發生的醫療缺陷的原因，判定缺陷的性質，制定改進或控制措施。9、組織質量教育培訓工作的崗前相關訓練考核工作。醫療質量與安全管理委員下設辦公室，辦公室在醫教科，負責開展日常工作。病案管理委員會工作制度及工作職責一、工作制度

1、在業務院長領導下工作，負責全院病歷管理、質量控制。2、病案管理委員會負責全院住院病歷、歸檔病歷、門診病歷的質量監督、檢查、評比，提出獎懲意見；3、定期召開會議，分析、討論、通報病案質量，也可根據實際情況隨時召開會議，研究存在問題，提出改進意見；4、對全院病案管理的總體情況，進行研究，提出意見，改進工作，提高質量，使醫院的病案管理逐步正規化、科學化。二、工作職責1、監督執行有關病案管理的各項規章制度。2、制定本院病案管理的具體措施，并提出改進意見。3、組織定期或不定期檢查，評比各科病案質量。4、督促檢查病案的ICD-10編碼工作。5、在臨床醫師和病案管理人員之間發揮橋梁作用，促進病案質量和管理質量的不斷提高。6、發生重大問題應及時召開會議。病案管理委員會下設辦公室，辦公室在醫教科，負責開展日常工作。醫學倫理委員會工作制度及工作職責一、工作制度1、全面負責醫院醫學倫理工作；2、承擔醫療技術倫理審核工作，重點是移植、第三類醫療技術臨床應用資格的審核；3、定期對醫務人員進行醫學倫理教育和培訓；4、對病人及家屬提出的有關醫學倫理問題提供咨詢和建議。二、工作職責1、審核涉及人體的藥品臨床試驗、醫療新技術、新儀器設備、器官移植、醫療輔助生育、安樂死、克隆技術與基因工程以及其他涉及醫務科技行為的項目，是否符合醫學倫理道德要求。2、審核臨床科研、教學醫療或其成果的醫學倫理道德問題。3、定期審查和監視上述項目的科技行為，審查上述情況、條件下所出現的嚴重不良事件。4、通知沒有預見的安全問題，并監督缺陷的整改。5、進行有關醫德國際原則、政策法規、道德規范的咨詢，組織專題培訓班或研討會。醫學倫理委員會下設辦公室，辦公室在醫教科，負責開展日常工作。醫療糾紛調解委員會工作制度及工作職責一、工作制度1、糾紛受理登記，認真聽取當事人對糾紛情況的陳述，并進行客觀、詳實記錄；2、遇到重大和復雜糾紛，要召開全體委員會議，分析案情，研究調解方案和協調、處置措施，預防矛盾激化和發生突發事件；3、每季度統計醫患糾紛發案情況，分析糾紛類型、特點，分類統計，并提出預防糾紛的方案、措施；4、醫患糾紛調解委員會每季度召開一次調解工作會議，總結研究工作情況；5、學習有關調解政策規定和業務知識，研究調解糾紛情況、交流工作經驗；6、調解文書檔案由專人保管，調閱檔案須經醫患糾紛調解委員會主任批準，保管人員不得泄露當事人隱私等秘密。二、工作職責1、受理和調節醫患糾紛；2、在調解工作中宣傳法律、法規和政策；3、為醫患糾紛當事雙方提供法律援助；4、向有關部門反饋醫患糾分調處情況，提出防范醫患糾分的意見和建議。醫療糾紛調解委員會下設辦公室，辦公室在醫教科，負責開展日常工作。科研學術管理委員會工作制度及工作職責一、工作制度1、在院長的領導下，制定本單位的年度學術計劃；2、指導科室進行科研課題的選擇、申報、立項工作；3、定期召開會議，安排科研立項、推薦工作；4、督促各科室科研進展情況；5、統計學術論文的發表情況；6、負責新技術、新項目的申報、論證和評價；7、負責推薦科室學科帶頭人、重點特色專科，并進行初評工作。二、工作職責1、在院長直接領導下開展工作，負責審議本單位學科建設計劃和教學、科研方案；2、負責指導、協助各科室開展科研工作；3、負責安排單位科研立項、初評推薦工作；4、負責區市級、院級學科帶頭人、學術帶頭人及其培養對象的初評推薦工作;5、負責院級重點學科、學術科研成果獎的初評工作；6、負責醫療新技術、新項目的申報、論證、評價和管理工作；7、負責本單位其他學術方面的工作。科研學術管理委員會下設辦公室，辦公室在醫教科，負責開展日常工作。護理質量管理委員會工作制度及職責一、工作制度1、成立由分管護理副院長、護理部主任（副主任）、護士長組成的護理質量管理組織，負責督導、檢查全院護理質量。2、負責制定各項質量檢查標準，定期組織檢查，發現問題及時反饋。3、定期召開質量管理組織會議，總結質量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進措施并反饋到護理單元。4、實行護理部、科室二級質量管理，科室質檢小組每月檢查1-2次，護理部每月抽檢、每季全面查，并有記錄。5、將質量檢查結果及時反饋給科室，對存在的問題提出改進措施，科室則根據存在的問題和反饋意見進行改進，使護理質量不斷提高。6、護理質量檢查結果將做為科室護士長管理考核重點及績效考核重要依據。二、工作職責1、護理質量管理委員會要負責全院各級護理人員的護理質量教育及護理安全教育。2、根據護理部統一制定的各項護理工作制度、崗位職責、各項質量考核標準、工作程流程、護理應急預案等，定期進行護理人員培訓和護理質量的監控。3、護理質量管理委員會每季度對各科室的護理工作質量進行一次全面檢查，每月進行抽檢。對檢查中發現的問題要做認真的分析、匯總，提出改進措施，不斷改進護理質量。同時要將整改意見反饋到護理部，以便于護理管理標準的進一步完善。4、制定各層級護士培訓考核計劃并有效落實。5、每年定期對全院各級護理人員進行理論及操作考核。6、年終總結醫院護理質量中存在的問題，作出修訂計劃，以不斷提高醫院的護理質量和水平。7、定期對全院發生的護理不良事件進行討論、分析，提出整改意見與防范措施。輸血質量管理委員會工作制度及職責一、工作制度1、在醫院臨床用血和血液的保管、領取、使用過程中行使管理、監督、檢查職能，實施規范管理。2、負責審批血庫制定的臨床用血計劃，指導臨床科室合理用血、科學用血，不得浪費和濫用血液。3、負責組織供應醫院的臨床用血，確保進血合法、安全和規范。4、認真貫徹執行國家有關獻血的法律、法規和指示，結合本單位實際，制定有關規定和制度。5、定期召開會議，研究和解決輸血工作中存在的問題。6、醫院輸血管理委員會的日常工作由輸血科具體負責。二、工作職責1、根據《獻血法》和《臨床輸血技術規范》制定全院輸血工作的各項規章制度和技術規程。2、負責對全院輸血工作進行監督和指導。3、負責質量監督、檢查全院輸血工作情況，對質量情況進行分析評估，及時發現問題，研究改進措施，并督促落實。4、對臨床“依法用血，合理用血”進行監督檢查，開展臨床輸血療效的評估，建立臨床輸血預警系統。5、每季度召開一次全院輸血管理委員會會議，對輸血工作進行總結。醫院感染管理委員會工作制度及職責一、工作制度1、醫院感染管理委員會在院長和分管院長直接領導下開展工作。2、依據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》等有關規定，制定全院感染控制規劃、管理制度并組織實施。3、認真履行職責，建立健全醫院感染管理的各項制度，建立醫院感染監測制度、消毒隔離制度、消毒藥械管理制度、使用一次性無菌物品管理制度。4、對醫院感控科擬定的全院感染管理工作計劃審批，對各項制度落實進行考核評價。5、定期召開醫院感染管理工作會議，研究、協調和解決有關醫院感染管理方向的重大事宜，遇緊急問題及時召開會議。6、根據《綜合醫院建筑標準》有關衛生學標準及預防醫院感染的要求，對醫院的擴建、改建和新建，提出建設性意見。二、工作職責1、認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本院預防和控制醫院感染的規章制度，醫院診斷標準并監督實施。2、根據預防醫院感染和衛生學要求，對醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。3、研究確定本醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行評價。4、研究并確定醫院的感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。5、研究并制定醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時控制預案。6、根據醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理與藥物治療學委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。7、建立會議制度，定期研究協調解決醫院感染方面的問題。8、參與醫院感染管理重要事宜。醫療質量與安全管理委員會會議記錄(202*年第二季度)時間:202*年7月5日地點：四樓會議室主持人:*院長記錄人:*(醫務科長)參會人員:醫療質量委員會全體委員(見簽到表)議題:醫療質量與安全管理大會議程第一項:醫務科向大家匯報我院第二季度在醫療質量與安全檢查中存在的問題、病歷質量存在的問題以及分析反饋。第二項:醫院管理委員會成員發言。第三項:*院長點評。第四場院長進話進行大會第一項:醫務科長劉彬匯報我院第二季度醫療質量與安全檢查中存在的問題、病歷質量存在問題及整改意見向大家匯報。醫療質量與安全存在的問題及整改意見各位委員:大家好，第二季度醫院醫療質量與安全管理委員會對臨床科室共進行定期、不定期檢查12次，檢查中發現我院醫療質量與安全管理、病案質量中存在一些問題，下面我就這些問題及整改意見做匯報。(一)科室醫療質量管理制度不夠健全。1、各科室都健全了醫療質量與安全管理相關制度，能夠按照管理流程開展日常的診療服務，并能將日常工作痕跡做好記錄，但在制度執行力度方面還不足。2、檢查中發現醫療質量管理中的一些關鍵環節(如新入職人員的培訓)未引起足夠重視，沒有形成規矩和習慣;關鍵時間(交接班時間、星期天)尤其是內科系統的夜班期間，值班人員力量薄弱，不能嚴格值守在崗位,存在讓執業助理醫生級別醫生值班和未取得護士資格的護理人員值班的情況;對關鍵患者(新入、新手術后、危重病人)的管理不能夠做到床頭交班或重點交班。3、關鍵科室如急診室人員存在混崗使用，急診急救流程不明晰，各種搶救預案不完善。4、運行病歷檢查有極少數科室不能在規定時限內完成“首次病程記錄”和“入院記錄”，,病程記錄不及時，病程記錄記錄不能充分記錄病人的病情變化,不能體現醫生個人的診斷和治療思路;入院初步診斷羅列很多疾病，但在主訴、現病史、既往史、體格檢查、化驗室檢查以及輔助檢查中沒有依據支持病程記錄內容不能和醫囑保持一致，病程記錄內容重復雷同，過度依賴模板的復制粘貼等歸檔病歷質量在持續提升，甲級病歷比例占98%以上。但也存在一些問題，如歸檔病歷醫患溝通無病史確認，知情同意書談話不完善，無重點，診斷前后不吻合,診斷不規范，住院超過三十天未書寫病情小結、住院超8天沒有再評估等。(二)部分工作人員對醫療核心制度掌握不全,科室質控小組沒有開展實質性工作，只注重完善資料，沒有將創建工作與科室管理很好的結合起來，相互促進、相得益彰。臨床科室的醫療質量管理的規范化、制度化要形成習慣，要使用PDCA等醫療質量管理工具開展醫療質量和安全的持續改進。三)門診日志登記不全，缺門診病歷;少數門診處方無診斷，一張處方開具藥物超過5種;診療操作時，部分人員未按規范流程進行。四)院感:這方面各科都很重視，做到了常抓不懈，但仍有小問題出現,如垃圾混放，無菌物品開啟后過期等現象還有發生;手衛生依從性偏低，還需進一步提高;傳染病上報各部門不夠重視，存在漏報和上報不及時的情況。五)不良事件:本季度上報7起不良事件，較以往有所提高。在此特對各臨床科室提出建議醫療安全(不良)事件上報為非懲戒性，《醫療安全(不良事件上報制度》是加強醫療質量與安全管理的重要制度，是持續提升醫療質量的重要抓手之一,各科室和個人要提高認識，醫院鼓勵上報，上報目的是為了避免類似錯誤的重現，更是為了減少不良事件的發生率。醫院管理委員會成員相繼發言:大家就二級醫院創建過程中的培訓、檢查、記錄工作痕跡，醫保政策的落實、醫保指標的分解,醫院安全問題,醫患溝通、尤其是危重病人的告知問題提出了各自的見解和合理化建議。院長*針對目前出現的醫療質量與安全管理共性問題進行原因分析并提出整改措施。導致目前存在的醫療質量問題原因很多，既有醫療水平問題,也有醫療服務問題，還有醫療安全管理和責任心問題，集中在以下幾個方面是缺乏醫療質量安全意識，,忽視醫療質量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作為科室管理極其重要的內容來抓，狠抓核心制度的執行，狠抓工作規范的落實;狠抓工作痕跡的落實。二是醫療服務不夠細致，醫患溝通不到位,所以要嚴格按規范來開展診療活動，注重每一個醫療環節，做好和患者的溝通與交流，溝通一定要耐心、細致、到位。三是重點環節管理不夠，特別是手術后病人，所以我們各個科室都要認真分析、總結,尋找出醫療環節上的薄弱點，加強薄弱環節的管理,在交接班時一定要實現無縫對接，作為科主任，對科內哪些病人會有風險都要做到心中有數，確保醫療質量安全。四是強化制度落實,認真執行各項醫療制度,尤其是醫療安全核心制度的落實,鞏固基礎醫