職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)注銷(xiāo)備案信息申請(qǐng)表_第1頁(yè)
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職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)注銷(xiāo)備案信息申請(qǐng)表機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)地址郵政編碼電子電子郵箱法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）職務(wù)/職稱聯(lián)系人聯(lián)系電話申請(qǐng)注銷(xiāo)備案簡(jiǎn)要理由材料清單1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本復(fù)印件（）本機(jī)構(gòu)自愿申請(qǐng)注銷(xiāo)職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)備案，保證所提供資料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、合法性，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。自本機(jī)構(gòu)提出注銷(xiāo)職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)備案之日起，停止職業(yè)健康檢查服務(wù)工作，并按照《職業(yè)健康檢查管理辦法》規(guī)定做好職業(yè)健康檢查檔案保存工作。法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）（簽字）：申請(qǐng)機(jī)構(gòu)（蓋章）年月日

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