職業健康檢查機構變更備案申請表_第1頁
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文檔簡介

職業健康檢查機構變更備案申請表機構名稱機構地址郵政編碼電子電子郵箱法定代表人（或主要負責人）職務/職稱聯系人聯系電話變更日期年月日變更事項項目變更前變更后機構名稱機構地址法人代表（或主要負責人）其他事項材料清單1.醫療機構執業許可證正、副本復印件（）2.變更申請報告（）、承諾書（）3.工作場所產權證明或租賃合同，工作場所布局與面積示意圖（）4.職業病診斷醫師及其他執業醫師、護士、技術負責人、質量控制負責人的名單及其技術職稱證明書、社會保險等勞動關系證明（）5.儀器設備清單及證明材料（）6.職業健康檢查質量管理制度材料（）7.職業健康檢查機構信息報告條件證明材料（）備注：根據不同變更情形，按《實施辦法》第十二條規定提交變更材料。本機構保證上述資料的真實性、準確性、合法性，并承擔相應法律責任。法定代表人（或主要負責人）（簽字

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