C05團體標準T/CACM1082—2018中醫治未病技術操作規范小兒推拿Techniquespecificationsfortreatingweib2018-09-17發布2018-11-15實施中華中醫藥學會發布本規范按照GB/T1.1—2009給出的規則起草。本規范代替了ZYYXH/T171—2010《中醫養生保健技術規范少兒推拿》,與ZYYXH/T171—2010相比主要技術變化如下:—刪除了2010版規范的技術內容:干浴健身推拿(見2010年版的5.5)—增加了新的技術內容:適用對象(見1);環境要求(見4.1);施術者要求(見4.5);改善過敏體質(見5.5);調護(見8)。—修改了2010版規范的技術內容:范圍(見1,2010年版的1);術語和定義(見2,2010年版的2);指導原則(見3,2010年版的3);準備工作(見4,2010年版的4);操作方法(見5,2010年版的5);禁忌癥(見6,2010年版的6);意外情況(見7,2010年版的7.1);處理措施(見7,2010年版的7.2)。本規范由中華中醫藥學會提出并歸口。本規范主要起草單位:杭州市中醫院。本規范參與起草單位:北京市中和亞健康科學研究院、南京中醫藥大學、北京中醫藥大學東直門醫院、山東省青島市中醫醫院。本規范主要起草人:楊勇、孫德仁、孫波、馬文杰、朱嶸、江呈陽、孫濤、何嘉瑩、趙霞、徐榮謙、葛湄菲、傅曉青。本規范制修訂專家指導組:召集人:汪受傳、趙霞;秘書:吳建新;成員:丁櫻、萬力生、王雪峰、李慧、楊燕、吳力群、趙瓊、秦艷虹、虞舜、翟文生。本規范于2010年07月首次發布,2017年06月第一次修訂。T/CACM1082—2018本規范的編寫目的主要是為了規范小兒推拿治未病的臨床醫療行為,給臨床醫生推薦可以實際應用的小兒推拿治未病策略與方法。即本規范要求適用于兒科臨床,使臨床醫生全面了解相關知識,易于實際操作,能在中醫小兒推拿治未病醫療工作中得到廣泛的實際應用。本規范簡明實用,可操作性強,符合醫療法規和法律要求,具有指導性\普遍性和可參照性,可作為臨床實踐\診斷規范和質量評價的重要參考依據。本規范為2014年中醫藥部門公共衛生服務補助資金中醫藥標準制修訂項目之一,由國家中醫藥管理局立項,中華中醫藥學會負責,在中醫臨床診療指南制修訂專家總指導組和兒科專家指導組的指導\監督下實施,是2010年版《中醫養生保健技術規范少兒推拿》的定期更新版。其研制程序和方法按《2015年中醫臨床診療指南和治未病標準制修訂項目工作方案》(國中醫藥法監法標便函[2015]3號)要求執行。本規范的研制,遵循“科學性\實用性\規范性”原則,按照“能夠為中醫行業內實際應用,能被行業外廣泛接受和認可,并與國際診療指南接軌”的要求,采用本團隊研究形成的循證性中醫臨床實踐指南編制技術方法開展“中醫治未病技術操作規范.小兒推拿”的研究。本規范是在充分搜集和整理文獻證據以及不斷征求行業內知名專家意見的基礎上編制而成的,是對原有規范進行的補充和完善。相信隨著科研的進展\臨床的應用,本規范會不斷得到修訂\補充。在本規范形成推薦治療方案過程中,工作組成員及參與論證的有關專家通過醫保政策\臨床經驗\隨訪調研等考慮了患者及其家屬的觀點和選擇意愿,兼顧有效性\安全性和經濟性。本規范通過審評后,將通過發布會\規范應用推廣培訓班\繼續教育學習班\學術會議\學術期刊等多種渠道宣傳\貫徹\實施,在行業內推廣應用,并編制《中醫治未病技術操作規范小兒推拿臨床應用參考手冊》供推廣實施用。本規范計劃定期更新。由規范工作組通過文獻研究和專家討論會相結合的方式實現更新。本規范研制經費由國家中醫藥管理局提供。資助單位的觀點或利益不會影響最終推薦建議的形成。參與本規范開發小組的所有成員聲明:他們與其他任何組織或個人無利益沖突。中醫治未病技術操作規范小兒推拿本規范規定了小兒推拿的術語和定義、指導原則、準備工作、操作方法、禁忌癥、施術過程中可能出現的意外情況及處理措施、調護。本規范適用18歲以下亞健康狀態人群的推拿干預。本規范適用于對各級各類醫院及保健機構小兒推拿臨床操作進行規范管理,指導相關醫師及保健人員正確進行治未病小兒推拿操作。2術語和定義下列術語和定義適用于本規范。小兒推拿MassageforchiIdren是在中醫兒科學和中醫推拿學的基礎上形成和發展起來的,具有獨特理論體系的,在小兒體表的特定臉穴或部位施行獨特推拿手法的一種操作方法。3指導原則a)小兒推拿在“治未病”中主要體現在小兒養生保健和亞健康狀態調整方面的應用,如體質虛弱、易疲勞、易感冒、反復咽炎、反復鼻炎、厭食、挑食、易于食積、口臭、記憶力較差、上課注意力不集中、學習困難、口吃、發育遲緩、易受驚嚇、夜眠不安、睡中驚惕等。b)小兒推拿運用于“治未病”的主要內容有:未病養生,防病于先;欲病救萌,防微杜漸;瘺后調攝,防其復發。c)本規范主要以“未病先防”“已病防變”“瘺后防復”為理論依據,以取得“治未病”的效果為防治原則。4準備工作(推薦級別:D)環境清潔衛生,室內安靜,溫度適宜,避免吹風受涼。4.2施術部位選擇實施小兒推拿前,首先要使小兒全身放松,充分暴露擬被推拿的穴位或部位,皮膚保持清潔干燥,無破損、潰瘍、出血及化膿性皮膚病等影響操作的情況。4.3體位選擇以小兒舒適、施術者方便,有利于手法操作為原則。選用端坐位、仰臥位、俯臥位等。4.3.2施術者體位選擇坐位和站立位,以前者更為常用。要根據不同的亞健康狀態選用合適的介質:—滑石粉、爽身粉有潤滑皮膚、防損止癢之功,可用于各種亞健康小兒。—薄荷冰有潤滑皮膚、辛涼解表、清熱除煩止渴之功,多用于夏季,適用于有熱象的癥狀,如手足心熱、小便黃、煩躁不安等。—麻油有潤滑皮膚、健脾潤燥之功,適用于脾胃虛弱引起的厭食、大便偏干等。T/CACM1082—2018—蔥、姜水有潤滑皮膚、溫衛助陽之功,多用于冬春季節,適用于寒性體質者。4.5施術者要求操作前雙手須修剪并銼平指甲,用肥皂水清洗雙手。操作時施術者雙手溫暖,精神專注,態度和藹,爭取患兒的配合。5操作方法—開天門,即施術者以雙手拇指螺紋面著力,自小兒眉心直推至前發際30~50次?！瓶矊m,即施術者以拇指螺紋面著力,自小兒眉心向眉梢分推30~50次?！嗵?施術者以拇指或中指端著力,揉小兒兩側眉梢后凹陷處200~600次?！嘤?即施術者以示指、中指指端著力,揉小兒鼻翼外緣,鼻唇溝凹陷中200~600次?！蔑L池,即施術者以拇指與中指對稱用力提—拿肩井(推薦級別:C),即施術者以拇指與示指、中指對稱用力提拿大椎與肩髁穴連線之中點,肩背筋間處5~7次?！滞剖株庩?即施術者以兩手拇指自小兒掌后橫紋中間(總筋)向兩旁分推50~100次。—補肺經(推薦級別:C),施術者拇指螺紋面著力,自小兒無名指掌面自指尖向指根方向直—揉板門(推薦級別:C),施術者以拇指端或中指端著力,揉小兒手掌大魚際最高點200~—捏脊(推薦級別:C),即施術者以拇指螺紋面與示指橈側面相對用力,從尾椎骨端捏至大椎穴3~5遍。操作時間:20~30分鐘。適應癥:體質虛弱,易感冒、鼻炎、咽炎、反復咳喘等。5.2健脾胃、增食欲的操作—補脾經(推薦級別:B),施術者以左手握住小兒之手,同時以拇、示二指捏小兒拇指,使之微屈,再以右手拇指沿拇指橈側緣自小兒拇指指尖推向指根100~300次?！喟彘T(推薦級別:C),施術者以拇指端或中指端著力,揉小兒手掌大魚際最高點200~—運內八卦(推薦級別:C),施術者以拇指螺紋面著力,以小兒掌心為圓心,從掌心至中指根橫紋的2/3的圓做順時針運法50~100次?！嗤扑臋M紋,施術者以拇指甲掐小兒掌面示、中、無名、小指第1指間關節橫紋處3~5遍;然后以拇指螺紋面著力,揉推此處100~300次?！嘀须?施術者以拇指、示指、中指的羅紋面或大魚際著力,揉小兒肚臍正中直上4寸處—揉臍(推薦級別:D),施術者以拇指或中指螺紋面著力,揉小兒肚臍200~600次?！Ω?推薦級別:D),施術者以手掌面或示、中、無名、小指螺紋面著力,順時針方向摩小兒小腹部3~5分鐘。—按揉足三里(推薦級別:D),施術者以雙手拇指端著力,按揉小兒下肢外膝眼下3寸,脛骨旁1寸處200~600次?！嗥⒂?施術者以拇指螺紋面著力,揉小兒背部第11胸椎與第12胸椎棘突間旁開1.5寸處—捏脊(推薦級別:D),施術者以拇指螺紋面與示指橈側面相對用力,從尾椎骨端捏至大椎穴3~5遍。操作時間:20~30分鐘。適應證:納差、食積、消化不良導致的腹瀉、腹脹、口臭等。5.3補腎健腦的操作—補腎經,即施術者以拇指螺紋面或橈側面著力,自小兒小指掌面指尖向指根方向直推100~—揉二馬,即施術者以拇指或中指端著力,揉小兒手背無名指及小指掌指關節后凹陷中200~—摩囟門,即施術者以手掌面或示指、中指、無名指、小指螺紋面著力,摩小兒前發際上2寸—揉丹田,即施術者以拇指或中指螺紋面著力,揉小兒小腹部臍下2寸處200~600次?！慈嗳幗?推薦級別:C),即施術者以拇指螺紋面著力,按揉小兒內踝上3寸,脛骨后緣凹陷中200~600次?！嘤咳?即施術者以拇指螺紋面著力,推揉小兒足掌前1/3與后2/3交界處,揉200~—揉腎俞(推薦級別:D),即施術者以拇指螺紋面著力,揉小兒背部第2腰椎與第3腰椎棘—擦腰骶部,即施術者以小魚際著力,在小兒腰骶部做擦法,以擦熱為度—捏脊(推薦級別:B),即施術者以拇指螺紋面與示指橈側面相對用力,從尾椎骨端捏至大椎穴3~5遍。操作時間:20~30分鐘。適應證:小兒早期智力開發及記憶力較差、上課注意力不集中、學習困難、口吃、語言發育遲緩、脫肛、遺尿、反應遲鈍等。5.4養心安神的操作—補脾經,即施術者以左手握住小兒之手,同時以拇指、示指捏小兒拇指,使之微屈,再以右手拇指沿拇指橈側緣自小兒拇指指尖推向指根100~300次。—補腎經,即施術者以拇指螺紋面或橈側面著力,自小兒小指掌面指尖向指根方向直推100~—清心經,即施術者以拇指橈側面著力,自小兒中指掌面指根直推至指尖100~300次。—清肝經,即施術者以拇指橈側面著力,自小兒食指掌面指根直推至指尖100~300次。—搗揉小天心,即施術者以中指端著力,搗小兒手掌面大小魚際交界凹陷處9次,然后再揉此—清天河水,即施術者以拇指螺紋面或橈側面著力,自小兒前臂掌側正中從腕橫紋直推至肘橫—掐揉五指節,即施術者以拇指螺紋面著力,揉小兒掌背五指中節(第1指間關節)橫紋處200次,然后再依次掐此處3~5遍。—揉內勞宮,即施術者以拇指螺紋面著力,揉掌心200次?！ω堕T,即施術者以手掌面或示指、中指、無名指、小指螺紋面著力,摩小兒前發際上2寸操作時間:20~30分鐘。適應證:先天不足,神氣怯弱,易受驚嚇,夜眠不安、睡中驚惕等。5.5改善過敏體質的操作—補脾經,即施術者以左手握住小兒之手,同時以拇指、示指捏小兒拇指,使之微屈,再以右T/CACM1082—2018手拇指沿拇指橈側緣自小兒拇指指尖推向指根100~300次?！a腎經(推薦級別:D),即施術者以拇指螺紋面或橈側面著力,自小兒小指掌面指尖向指—揉板門,即施術者以拇指端或中指端著力,揉小兒手掌大魚際最高點200~600次。—掐揉推四橫紋,即施術者以拇指甲掐小兒掌面示指、中指、無名指、小指第一指間關節橫紋處3~5遍;然后以拇指螺紋面著力,揉推此處100~300次。—揉中脘,即施術者以拇指、示指、中指的羅紋面或大魚際著力,揉小兒肚臍正中直上4寸處—揉臍,即施術者以拇指或中指螺紋面著力,揉小兒肚臍200~600次?！Ω?即施術者以手掌面或示指、中指、無名指、小指螺紋面著力,順時針方向摩小兒小腹部3~5分鐘?！嗥⒂?即施術者以拇指螺紋面著力,揉小兒背部第11胸椎與第12胸椎棘突間旁開1.5寸—捏脊,即施術者以拇指螺紋面與示指橈側面相對用力,從尾椎骨端捏至大椎穴3~5遍。操作時間:20~30分鐘。適應證:小兒濕疹、蕁麻疹、過敏性鼻炎、過敏性哮喘等。6禁忌癥—某些傳染病(如猩紅熱、水痘、肝炎、肺結核等);—各種惡性腫瘤的局部;—出血性疾病及正在出血的部位;—骨與關節結核和化膿性關節炎;—燒、燙傷和皮膚破損的局部、各種皮膚病患處;—骨折和截癱初期;—極度虛弱的危重病患者,伴有嚴重的心臟、肝臟、腎臟疾病的患者。7施術過程中可能出現的意外情況及處理措施實施小兒推拿過程中可能出現皮膚破損、腸損傷、哭鬧等意外情況。若用力不當導致小兒皮膚破損,較輕者可保持局部清潔并避免在破損處操作,較重者應做局部消毒處理,預防感染。腹部推拿操作用力不當可能導致小兒腸痙攣,嚴重時可能導致腸套疊或腸梗阻,應立即到相關科室進行檢查及處置。在推拿過程中小兒出現煩躁、恐懼、哭鬧、極度不配合的情況下,應暫停推拿,耐心與小兒溝通和交流,取得小兒信任后即可繼續實施推拿?！憻捝眢w,增強免疫力,調暢情志;—飲食上應注意避免過食生冷;—避免受涼或吹冷風。T/CACM1082—2018附錄A(資料性附錄)文獻檢索、評價及證據分級策略A.1臨床證據的檢索方法以“兒童”“推拿”“按摩”“治未病”“預防”“保健”等作為關鍵詞,檢索中國知網數據庫disease”等作為關鍵詞,檢索MEDLINE圖書館,檢索年限近30年內。古代文獻主要依據中醫兒科古代文獻數據庫。對于來自同一單位同一時間段的研究和報道以及署名為同一作者的實質內容重復的研究和報道,則選擇其中一篇作為目標文獻。手工檢索:文獻主要來源于中西醫兒科教材、診療指南、標準、規范及相關專著。同時注意搜集未公開發表的科研報告、學位論文、會議論文等灰色文獻。對于來自同一單位同一時間段的研究和報道以及署名為同一作者的實質內容重復的研究和報道,則選擇其中一篇作為目標文獻。根據以上檢索策略,項目工作組在文獻檢索階段共搜集到與本規范相關的文獻112篇。A.2文獻評價方法A.2.1隨機臨床試驗的評價結合CochraNe偏倚風險評價工具評價,選出采用改良Jadad量表評分≥3分的文獻作為指南的證據。A.2.2非隨機臨床試驗的評價采用MINORS條目評分。評價指標共12條,每一條分為0~2分。前8條針對無對照組的研究,最高分為16分;后4條與前8條一起針對有對照組的研究,最高分共24分。0分表示未報道,1分表示報道了但信息不充分,2分表示報道了且提供了充分的信息。選擇總分≥13分的文獻作為治療性建議證據。很多文獻標題是隨機對照,然而內容實質是非隨機對照,如按就診順序分組等。此類應歸入非隨機試驗。如果存在明顯質量問題,如分類統計樣本例數與該組總樣本例數不符、理論分析低劣、作者非臨床醫生的治療報道等,應直接排除,不用量表評估。A.2.3Meta分析的評價采用AMSTAR量表進行文獻質量評價。每個條目評價結果可以分為“是”“否”“不清楚”或“未提及”四種,并給予計分,如“是”為1分,“否”“不清楚”或“未提及”為0分,共11分。AMSTAR量表得分0~4分為低質量,5~8分為中等質量,9~11分為高質量。選擇5分以上文獻為證據。注:對所檢索到的每篇臨床文獻均按以上3種方法分別做出文獻評價。A.3證據評價分級和文獻推薦級別符合前述質量要求的臨床研究,可成為規范的證據,大樣本的隨機對照試驗成果作為高等級推薦的證據,小樣本的隨機對照試驗以及非隨機對照試驗的成果作為次級或低強度推薦的證據。此外,也可依據文獻研究的成果經專家共識法形成推薦建議。T/CACM1082—2018表A.1文獻依據分級及推薦級別中醫文獻依據分級推薦級別I大樣本,隨機研究,結果清晰,假陽性或假陰性的錯誤很低A至少有2項I級研究結果支持Ⅱ小樣本,隨機研究,結果不確定,假陽性和/或假陰性的錯誤較高B僅有1項I級研究結果支持Ⅲ非隨機,同期對照研究和基于古代文獻的專家共識C僅有II級研究結果支持Ⅳ非隨機,歷史對照和當代專家共識D至少有1項III級研究結果支持V病例報道,非對照研究和專家意見E僅有IV級或V級研究結果支持注:文獻依據分級標準的有關說明a)中醫臨床診療指南制修訂的文獻分級方法按“汪受傳,虞舜,趙霞,等.循證性中醫臨床診療指南研究的現狀與策略[J].中華中醫藥雜志,2012,27(11):2759—2763.”提出的“中醫文獻依據分級標準”實施。b)推薦級別(或推薦強度)分為A、B、C、D、E五級。強度以A級為最高,并依次遞減。c)該規范的“研究課題分級”中,大樣本、小樣本定義為:大樣本:≥100例的高質量的單篇隨機對照試驗報道或系統綜述報告。小樣本:<100例的高質量的單篇隨機對照試驗報道或系統綜述報告。d)Ⅲ級中“基于古代文獻的專家共識”是指古代醫籍記載、歷代沿用至今、當代專家意見達成共識者。Ⅳ級中“當代專家共識”是指當代專家調查意見達成共識者。V級中的“專家意見”僅指個別專家意見。T/CACM1082—2018[1]李江全.中醫兒科技術方法操作規范小兒推拿療法(征求意見稿)[J].中醫兒科雜志,2014,04:1-5.[2]劉明軍,王軍貴.小兒推拿學[M].北京:中國中醫藥出版社,2012.[3]苗思溫,郭秀蓮.小兒推拿學診治疾病的“論治”要點[J].新疆中醫藥,1990,(1):1-7.[4]莫大昌.特定穴位推拿治療小兒肺炎的臨床效果分析[J].實用心腦肺血管病雜志,2014,22(5):71-72.[5]林海平,蘇平,劇麗梅.家庭推拿治療兒童反復呼吸道感染36例[J].中醫外治雜志,2013,22(6):40.[6]孫德仁.推拿預防小兒哮喘[J].山西中醫,1992(2):54.[7]吳銳,陳蘊珍,汪維紅.隔藥灸加捏脊法防治小兒哮喘的臨床研究[J].中醫兒科雜志,2011,7(1):37-39.[8]黃睦仁.捏脊對小兒支氣管哮喘發作的影響[D].廣州:廣州中醫藥大學,2012:19-26.[9]何定武.捏脊療法預防小兒反復呼吸道感染的效果觀察[J].按摩與導引,1997(5):7-8.[10]彭玉,冷麗,孫海鵬.小兒推拿治療240例嬰幼兒急性腹瀉技術手法特點[J].世界科學技術-中醫藥現代化,2013,15(4):774-779.[11]陳金鳳.推拿治療小兒厭食82例[J].江蘇中醫,2000,21(8):37.[12]王文波.“摩腹揉臍,龜尾七節”簡易推拿法治療小兒腹瀉120例[J].中國中醫藥現代遠程教育,2011,9(8):52.[13]周驥