后遺癥協(xié)議書模板?甲方（患者方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]身份證號：[身份證號碼]聯(lián)系地址：[聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]乙方（責任方）：名稱：[責任方名稱]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[責任方地址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]鑒于[詳細說明導致后遺癥產(chǎn)生的事件背景，例如醫(yī)療行為、意外事故等]，致使甲方出現(xiàn)了[具體描述后遺癥的癥狀、表現(xiàn)等情況]后遺癥。為明確雙方權利義務，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》相關規(guī)定，達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述后遺癥情況1.身體狀況：甲方目前存在[詳細描述因后遺癥導致的身體機能變化，如肢體活動受限程度、器官功能受損情況等]。2.癥狀表現(xiàn)：[列舉常見的后遺癥癥狀，如疼痛、麻木、頭暈、視力下降等具體癥狀及其發(fā)作頻率、程度等]。3.對生活的影響：由于后遺癥，甲方在日常生活的[飲食、穿衣、洗漱、行走、工作/學習等方面詳細說明受影響的情況]受到明顯影響，生活質(zhì)量降低。后續(xù)治療與康復服務1.治療方案：乙方應根據(jù)甲方的實際情況，制定個性化的后續(xù)治療方案，包括但不限于[列舉可能的治療手段，如藥物治療、物理治療、手術治療等]，并確保治療方案的合理性和有效性。2.康復計劃：為幫助甲方盡可能恢復身體功能，乙方需制定全面的康復計劃，涵蓋[康復訓練的具體內(nèi)容，如肢體功能訓練、語言康復訓練、心理輔導等方面的計劃安排]。3.服務提供：乙方應負責安排專業(yè)的醫(yī)療人員和康復師為甲方提供上述治療和康復服務，確保服務的連續(xù)性和專業(yè)性。二、權利義務甲方權利義務1.權利有權要求乙方按照本協(xié)議約定提供后續(xù)治療與康復服務。對乙方制定的治療方案和康復計劃有知情權，可提出合理的意見和建議。在治療和康復過程中，如因乙方原因?qū)е虏∏榧又鼗虺霈F(xiàn)新的損害，有權要求乙方承擔相應責任。2.義務積極配合乙方的治療和康復工作，按照要求按時接受治療、參加康復訓練。如實向乙方告知自身身體狀況和病情變化，不得隱瞞或虛報重要信息。按照本協(xié)議約定支付相關費用。乙方權利義務1.權利有權按照本協(xié)議約定收取相應的服務費用。根據(jù)甲方的實際情況，對治療方案和康復計劃進行合理調(diào)整。2.義務嚴格按照國家相關法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范為甲方提供后續(xù)治療與康復服務。配備專業(yè)、合格的醫(yī)療人員和康復師為甲方服務，并確保其具備相應的資質(zhì)和經(jīng)驗。定期對甲方的治療和康復效果進行評估，根據(jù)評估結果及時調(diào)整治療方案和康復計劃。妥善保管甲方的病歷、治療記錄等相關資料，保障甲方信息安全。三、費用及支付方式費用明細1.治療費用：預計后續(xù)治療所需費用總計為人民幣[X]元，包括但不限于[詳細列舉各項治療費用的構成，如藥品費、檢查費、治療費等]。2.康復服務費用：康復服務費用預計為人民幣[X]元，涵蓋[詳細說明康復訓練課程費用、康復設備使用費用等各項康復服務費用的組成]。3.其他費用：因治療和康復過程中可能產(chǎn)生的交通費用、住宿費等其他合理費用，按照實際發(fā)生額由[責任方承擔方式，如甲方先行墊付后乙方實報實銷，或由乙方直接承擔等]。支付方式1.預付款：本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，甲方向乙方支付預付款人民幣[X]元，作為后續(xù)治療和康復服務的啟動資金。2.分期支付：甲方應在[具體分期時間節(jié)點，如每月/每季度等]末，根據(jù)乙方提供的費用清單，向乙方支付當期待付費用。每期支付金額為人民幣[X]元。3.結算：治療和康復服務結束后，雙方根據(jù)實際發(fā)生的費用進行結算。如實際費用超出預計費用，超出部分由[責任方承擔方式]；如實際費用低于預計費用，乙方應將差額部分退還甲方。四、違約責任甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時支付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權暫停治療和康復服務，由此造成的一切后果由甲方自行承擔。2.如甲方違反本協(xié)議約定，不配合乙方的治療和康復工作，導致治療效果不佳或出現(xiàn)病情反復，乙方不承擔由此產(chǎn)生的額外責任，且甲方仍需按照本協(xié)議約定支付全部費用。乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定提供治療和康復服務，或提供的服務不符合國家相關法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，乙方應承擔甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費用損失、誤工費、精神損害撫慰金等。2.如乙方未按照約定配備合格的醫(yī)療人員和康復師，或因乙方工作人員的過錯導致甲方病情加重或出現(xiàn)新的損害，乙方應負責免費為甲方提供進一步的治療和康復服務，并賠償甲方因此遭受的所有損失。3.乙方未妥善保管甲方的病歷等相關資料，導致資料丟失或泄露，給甲方造成損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議有沖