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文檔簡介
工地傷害協(xié)議書范本?甲方:姓名:__________________性別:______身份證號:______________________聯(lián)系地址:______________________聯(lián)系電話:______________________乙方:姓名:__________________性別:______身份證號:______________________聯(lián)系地址:______________________聯(lián)系電話:______________________鑒于甲方在[工地名稱]工地施工過程中,乙方遭受了人身傷害,現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上,就乙方工地傷害賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議:一、事故經(jīng)過及傷害情況描述在[具體日期],于[工地詳細(xì)地址]的施工活動中,乙方因[具體事故原因]導(dǎo)致身體受到傷害。受傷部位為[詳細(xì)受傷部位],經(jīng)[醫(yī)院名稱]診斷,傷情為[具體傷情診斷結(jié)果]。乙方因此遭受了身體上的痛苦、精神上的創(chuàng)傷,同時產(chǎn)生了相應(yīng)的醫(yī)療費用、誤工損失等。二、賠償項目及金額1.醫(yī)療費:乙方因本次傷害所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費用,包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等,憑有效票據(jù)結(jié)算,共計人民幣[x]元。2.誤工費:根據(jù)乙方的誤工時間和收入狀況確定。誤工時間根據(jù)醫(yī)院出具的診斷證明及病假條確定,共計[誤工天數(shù)]天。乙方的月收入為人民幣[x]元,誤工費計算為[x]元(計算公式:月收入÷30天×誤工天數(shù))。3.護(hù)理費:鑒于乙方受傷后生活需要他人護(hù)理,護(hù)理費按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級別護(hù)理的勞務(wù)報酬標(biāo)準(zhǔn)計算。護(hù)理期限為[護(hù)理天數(shù)]天,每天護(hù)理費標(biāo)準(zhǔn)為人民幣[x]元,護(hù)理費共計人民幣[x]元。4.營養(yǎng)費:根據(jù)乙方的傷情,醫(yī)生建議加強(qiáng)營養(yǎng)。營養(yǎng)費按照每天人民幣[x]元的標(biāo)準(zhǔn)計算,計算期限為[營養(yǎng)期限]天,共計人民幣[x]元。5.交通費:乙方因就醫(yī)及處理事故事宜所產(chǎn)生的交通費用,憑有效票據(jù)計算,共計人民幣[x]元。6.住院伙食補(bǔ)助費:乙方住院治療[住院天數(shù)]天,按照當(dāng)?shù)貒覚C(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計算,每天為人民幣[x]元,住院伙食補(bǔ)助費共計人民幣[x]元。7.殘疾賠償金(如構(gòu)成殘疾):經(jīng)[司法鑒定機(jī)構(gòu)名稱]鑒定,乙方的傷情構(gòu)成[傷殘等級]傷殘。按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn),自定殘之日起按[賠償年限]年計算。殘疾賠償金為人民幣[x]元(計算公式:[具體計算標(biāo)準(zhǔn)]×賠償年限×傷殘系數(shù))。8.精神損害撫慰金:考慮到乙方因本次傷害所遭受的精神痛苦,甲方同意向乙方支付精神損害撫慰金人民幣[x]元。以上各項賠償費用總計人民幣[x]元(大寫:______________________元整)。三、權(quán)利與義務(wù)(一)甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對乙方提供的與傷害賠償相關(guān)的證明材料進(jìn)行核實。在按照本協(xié)議履行賠償義務(wù)后,有權(quán)要求乙方簽署相關(guān)的收款憑證及結(jié)案聲明。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時間和方式向乙方支付賠償款項。協(xié)助乙方辦理與傷害賠償相關(guān)的保險理賠等手續(xù)(如涉及)。(二)乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付賠償款項。有權(quán)根據(jù)實際情況向甲方主張合理的賠償項目及金額調(diào)整(如有充分證據(jù)證明)。2.義務(wù)向甲方如實陳述事故經(jīng)過及傷害情況,提供真實有效的相關(guān)證明材料,包括但不限于醫(yī)院診斷證明、病歷、費用票據(jù)、誤工證明、護(hù)理證明、傷殘鑒定報告等。積極配合甲方辦理與傷害賠償相關(guān)的事宜,如提供必要的協(xié)助、簽署相關(guān)文件等。承諾不再就本次工地傷害事故向甲方提出任何超出本協(xié)議約定范圍的賠償要求。四、賠償款支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[具體付款期限]個工作日內(nèi),將賠償款一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:______________________賬戶名稱:______________________賬號:______________________五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付賠償款,每逾期一日,應(yīng)按照未支付金額的[違約比例]向乙方支付違約金。逾期超過[寬限期天數(shù)]日的,乙方有權(quán)解除本協(xié)議,并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金,同時承擔(dān)乙方因主張權(quán)利所產(chǎn)生的一切費用,包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。2.若乙方違反本協(xié)議約定,如提供虛假證明材料、就本次事故向甲方提出額外賠償要求等,乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部賠償款,并向甲方支付違約金人民幣[x]元。同時,甲方有權(quán)要求乙方返還因本次事故所獲得的各項賠償款及利益,并承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失,包括但不限于直接經(jīng)濟(jì)損失、間接經(jīng)濟(jì)損失、因處理爭議所產(chǎn)生的費用等。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議,應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后,雙方就本次工地傷害事故的賠償事宜即告終結(jié),雙方
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