高血壓, 原發性高血壓 羅艷,定義及病因發病機制臨床表現實驗室及其他檢查診斷要點治療要點常用護理診斷/問題，措施健康指導,高血壓的定義：在未使用抗高血壓藥的情況下，收縮壓140mmHg和、或舒張壓90mmHg。既往有高血壓病史，目前正在服用降壓藥物，血壓雖在140/90mmHg，也應診斷為高血壓。分類臨床上高血壓可分為兩類：1.原發性高血壓是一種以血壓升高為主要臨床表現而病因尚未明確的獨立疾病。 占95%以上。2.繼發性高血壓又稱為癥狀性高血壓，在這類疾病中病因明確，高血壓僅是該種疾病的臨床表現之一，血壓可暫時性或持久性升高。不足5%。,病因,遺傳 精神緊張缺乏運動酗酒肥胖吸煙食鹽過多,發病機制,高血壓的血流動力學特征主要是總外周阻力相對絕對增高，從總外周血管阻力增高出發，高血壓的發病機制主要體現如下幾個環節：1.交感神經系統活動亢進2.腎性水鈉潴留3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）激活4.細胞膜離子轉運異常5.胰島素抵抗,1.交感神經系統活動亢進,2.腎性水鈉潴留,3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活,4.細胞膜離子轉運異常,5.胰島素抵抗胰島素的以下作用可能與血壓升高有關,臨床表現 1.一般表現 （1）癥狀：常見癥狀有頭痛，頭暈，疲勞，心悸，耳鳴等，但不一定與血壓水平呈正比。休息后多可緩解。 （2）體征：血壓升高，主動脈瓣區第二心音亢進及收縮期雜音，周圍血管搏動明顯，皮膚黏膜改變等。,2.并發癥 （1）腦血管并發癥：出血性或缺血性腦卒中，高血壓腦病等。 （2）心臟的并發癥：高血壓性心臟病：主要表現為活動后心悸氣促，心肩搏動呈抬舉樣，最終可導致心衰心率失常等。急性左心衰：典型表現為急性肺水腫。冠心病：主要表現為心絞痛、心肌梗死。 （3）腎臟的并發癥：早期表現夜尿增多，輕度蛋白尿，鏡下血尿。最終可發展為慢性腎衰竭。 （4）其他：眼底改變及視力及視野異常。鼻出血。主動脈夾層。,3.高血壓急癥和亞急癥：高血壓急癥是指原發性或繼發性高血壓病人，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高，同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器功能不全的表現。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內出血、腦梗等。 （2）高血壓亞急癥：指血壓顯著升高但不伴靶器官的損害。如頭痛、胸悶、鼻出血和煩躁不安等。,實驗室檢查,1.血常規 尿常規 血糖 血脂 腎功能 2.ECG 3.胸片 4.運動試驗 5.眼底檢查 6.超聲心動圖 7.24小時動態血壓監測,高血壓分期,治療藥物治療 1）利尿劑：通過利鈉排水，減輕外周血管阻力，發揮降壓作用。適用于輕中度高血壓病人，如呋塞米、螺內酯、氫氯噻嗪、吲達帕胺、氨本蝶啶。 2）受體阻滯劑：通過抑制過度激活的交感神經活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發揮降壓作用。使用各種不同程度的高血壓病人，尤其是心率較快的中青年病人或合并心絞痛病人。如美托洛爾、普萘洛爾等。 3）受體阻滯劑：不作為一般高血壓治療的首選藥，使用于高血壓伴前列腺增生的病人。如哌唑嗪。 4）鈣通道阻滯劑：主要通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道，發揮擴張血管降低血壓的作用。如硝苯地平、氨氯地平、維拉帕米、地爾硫卓。,5）血管緊張素轉換酶抑制劑：通過抑制血管緊張素轉換酶阻斷腎素血管緊張素系統發揮降壓作用。如卡托普利、依那普利、貝那普利。 6）血管緊張素受體拮抗劑：通過阻斷血管緊張素受體發揮降壓作用。如纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦。,非藥物治療1.控制體重2.減少食物中鈉鹽的攝入量，并增加鉀鹽的攝入量3.減少食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪總量4.戒煙，限酒5.適當運動6.減少精神壓力，保持心理平衡,治療目標 高血壓病人的主要治療目的是最大程度的降低心腦血管并發癥的發生與死亡的總體危險。 目前主張高血壓的病人，應將血壓降至140/90mmHg以下;合并腎臟病變，糖尿病的病人或者病情穩定的冠心病的高血壓病人，一般血壓可降至130/80mmHg以下；腦卒中的病人血壓應降至140/90mmHg以下；所有的有效治療措施必須在病人能耐受的情況下逐步降壓達標。,降壓藥物應用原則： 1.小劑量開始：治療初始時采用較小劑量，根據需要，逐步增加劑量。同時，降壓藥物需要長期或終身服用。 2.優先選擇長效制劑：以有效控制夜間血壓與晨峰血壓為宜。 3.聯合用藥：以增加降壓效果，減少不良反應，在低劑量單藥治療不滿意時，可采用兩種或者多種藥物的聯合降壓治療。 4.個體化：根據患者意愿，長期承受能力，耐受性合理選擇降壓藥物。,2010年中國高血壓防治指南中優先推薦的聯合用藥方案1.二氫吡啶類CCB+ARB (地平, 沙坦)2.二氫吡啶類CCB+ACEI(地平,普利)3.二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑(地平， 噻嗪/帕胺） 4.二氫吡啶類CCB+受體阻滯劑（ 地平， 洛爾）5.ARB+噻嗪類利尿劑(沙坦，噻嗪/帕胺）6.ACEI+噻嗪類利尿劑（普利，噻嗪/帕胺）,高血壓急癥的治療 1.處理原則：持續血壓監測：26小時血壓降至安全水平，一般為160/100mmHg。處理相應的靶器官損害。 2.常用的降壓藥物：硝普鈉，硝酸甘油，尼卡地平，地爾硫卓，拉貝洛爾。 高血壓亞急癥的治療：大部分病人可通過口服降壓藥控制血壓水平，一般在24 48小時內降至160/100mmHg。,常用護理診斷/問題,1.疼痛：頭痛 與血壓升高有關2.有受傷的危險 與頭暈 視力模糊或發生 直立性低血壓有關3.焦慮 與血壓控制不滿意有關 4.知識缺乏 缺乏疾病預防 保健知識和高血壓用藥知識5.營養失調：高于機體需要量 與攝入過多缺少運動有關6.潛在并發癥：高血壓急癥,護理措施,1.減少引起或加重頭痛的因素;提供安靜，舒適的環境，減少探視。護士操作集中，動作輕。頭痛時臥床休息，改變體位要慢。避免情緒緊張激動，指導病人放松，音樂治療。2.用藥護理：監測血壓變化觀察藥物療效。3.避免受傷：定時測量血壓并記錄，有頭暈，眼花等癥狀時臥床休息，上廁所或者外出時有人陪伴，將用物放在伸手可及處，必要時用床欄。,4.避免誘因 保持情緒穩定，按醫囑服用降壓藥，不可擅自增減藥量，停藥。避免過度勞累和寒冷刺激。 5.病情監測 定期檢測血壓，如發現有血壓升高癥狀，立即通知醫生。 6.高血壓急癥的護理： 絕對臥床休息，協助生活護理。血壓監護，建立靜脈通路，應用降壓藥物。用藥過程注意檢測血壓變化。,健康指導,1.飲食指導 限制鈉鹽攝入，每天鈉鹽攝入低于6克，增加鉀鹽的攝入。控制體重，合理膳食，減少脂肪攝入，少吃肥肉，咸菜，多吃水果蔬菜，戒煙限酒。 2.運動指導 根據病人情況選擇合理的運動方式及運動量。可選擇步行，慢跑，游泳，太極拳，羽毛球等。運動強度，時間和頻率以不出現不適反應為宜。 3.用藥指導 強調長期藥物治療的重要性，提供相關書面材料，如藥物名稱，劑量，用法，作用，不良反應等。囑病人按時準確服藥，不可停藥漏服。 4.血壓監測指導 教會病人及家屬正確的家庭血壓監測方法。,血壓測量方法,被測者取坐位，安靜休息30分鐘