腎性貧血治療指南,鐵劑的應用,American Journal of Kdiney Diseases 2006;47,S58-70.,前言,本版指南由美國國家腎臟基金會(National Kidney Foundation)編寫在1997年,2000年版本基礎上修訂而成發表于2006年American Journal of Kidney Diseases雜志,名詞縮寫,CKD:慢性腎臟疾病ESA:紅細胞生成刺激劑 HD-CKD:進行血液透析的慢性腎病ND-CKD:未進行透析的慢性腎病PD-CKD:進行腹膜透析的慢性腎病TSAT:轉鐵蛋白飽和度CHr:網織紅細胞血紅蛋白含量 RCT:隨機對照研究,內容,CKD貧血概述CKD貧血鐵劑治療指南鐵代謝狀況評價 鐵劑治療目標鐵劑給藥途徑鐵劑過敏反應總結,CKD貧血診斷標準,成年男性 13.5g/dL成年女性 100ng/mlTSAT20%,鐵劑治療目標:血清鐵蛋白上限,如果血清鐵蛋白500ng/ml,尚沒有充分證據支持給予常規靜脈鐵劑治療沒有RCT比較血清鐵蛋白超過與低于500ng/ml的療效和安全性幾乎沒有研究評價血清鐵蛋白500ng/ml時的鐵劑療效沒有研究提供血清鐵蛋白目標500ng/ml的安全性資料大量資料表明,血清鐵蛋白500ng/ml患者的組織鐵儲備正常或者超過正常水平,鐵劑給藥途徑,鐵劑給藥途徑:HD-CKD患者,對于HD-CKD患者“最佳鐵劑給藥途徑為靜脈”,HD-CKD 口服鐵劑 VS. 安慰劑:療效相當,治療后Hb水平g/dl,三項RCT研究比較口服鐵劑vs. 安慰劑治療HD-CKD患者的療效:口服鐵劑組的Hb水平未顯著高于安慰劑組(P=NS),HD-CKD 口服鐵劑 VS. 安慰劑:療效相當,三項RCT研究比較口服鐵劑vs.安慰劑治療HD-CKD患者的療效:口服鐵劑組的ESA劑量未顯著低于安慰劑組(P=NS),平均ESA劑量IU/kg/16wk,平均ESA劑量IU/次*,*ESA劑量至少保持穩定達8周。,HD-CKD 靜脈鐵劑 VS. 口服鐵劑,三項RCT比較口服 vs. 靜脈鐵劑治療HD-CKD患者的療效,研究概況,HD-CKD:靜脈鐵劑療效優于口服鐵劑,靜脈鐵劑顯著提高Hb水平,治療后Hb水平g/dl,*差異均具有統計學顯著性,*,*,*,HD-CKD:靜脈鐵劑療效優于口服鐵劑,靜脈鐵劑顯著降低ESA劑量,平均ESA劑量IU/kg/16wk,平均ESA劑量IU/次*,*,*,*差異均具有統計學顯著性,*P=NS,HD-CKD:靜脈鐵劑療效優于口服鐵劑,三項隨機對照研究結果的總結,鐵劑給藥途徑:ND-CKD/PD-CKD患者,對于ND-CKD、PD-CKD患者“靜脈或者口服鐵劑均可”,ND-CKD:靜脈鐵劑 VS. 口服鐵劑,4項RCT比較口服vs. 靜脈鐵劑治療ND-CKD患者療效:研究概況:存在諸多局限性和缺陷,*2項研究IV鐵劑組Hb水平顯著提高,1項研究沒有顯著提高；只有1項研究評價了ESA劑量的改變*4項研究之間存在下列方面 存在顯著差異 1)ESA用法、應用時機以及是否 對ESA使用進行校正 2)鐵劑的應用時機、劑量 3)基線時貧血的嚴重程度*缺乏口服鐵劑與安慰劑療效對比的研究數據,ND-CKD:靜脈鐵劑 VS. 口服鐵劑,研究結果總結:靜脈鐵劑可能更有益,PD-CKD:靜脈鐵劑 VS. 口服鐵劑,PD-CKD患者不存在透析相關的失血,指南制訂小組認為PD-CKD患者更類似于ND-CKD患者,適用于ND-CKD的治療推薦亦適用于PD-CKD患者,關于PD-CKD患者的研究沒有RCT在PD-CKD患者中比較靜脈鐵劑與口服鐵劑的療效,PD-CKD患者類似于HD-CKD? 或是ND-CKD? 還是不同于任何一種？,鐵劑過敏反應,臨床應用的靜脈鐵劑,右旋糖酐鐵非右旋糖酐鐵蔗糖鐵葡萄糖酸鐵,靜脈鐵劑的不良事件概況,各種劑型的靜脈鐵劑均存在不良事件不良事件的發生原因仍不完全明確免疫反應肥大細胞介導的類似過敏反應的臨床綜合征游離鐵反應鐵劑釋放具有生物活性的未結合鐵,導致氧化應激或低血壓,鐵劑不良事件評價:研究類型,不良事件發生率取決于研究的設計模式和嚴謹性用藥后的直接觀察不良反應的雙盲對照研究前瞻性非對照臨床研究回顧性研究采用病例記錄或大型數據庫藥物監測研究采用國家強制性報告數據庫,鐵劑不良事件評價:存在問題,缺乏判斷鐵劑相關不良事件的統一標準缺乏區分過敏和非過敏反應的方法前瞻性、回顧性、藥物監測研究均存在偏倚開展隨機對照研究不現實(不良事件發生率低)各種劑型的鐵劑安全性比較仍然依賴于回顧性分析大型醫療數據庫分析藥物監測研究,鐵劑的不良事件發生率:右旋糖酐鐵,*嚴重不良事件定義:McCarthy 2000:發生喘鳴、呼吸困難的可疑過敏反應；Walters 2005:透析同日需靜脈給予腎上腺素、皮質激素、抗組胺藥,首次接受右旋糖酐鐵治療患者的不良事件發生率,鐵劑的不良事件發生率:葡萄糖酸鐵,首次接受葡萄糖酸鐵治療患者的不良事件發生率,*嚴重不良事件定義:藥物不耐受,包括過敏反應、低血壓、寒顫、背痛、惡心、呼吸困難/胸痛、面部潮紅、皮疹、皮膚卟啉癥、需靜脈給予腎上腺素、皮質激素、抗組胺藥的不良事件,鐵劑的不良事件發生率:蔗糖鐵,首次接受蔗糖鐵治療患者的不良事件發生率,*嚴重不良事件定義:Aronnff 2004:任何致命或危及生命、導致住院或延長住院時間、功能障礙、研究者認為給患者造成了嚴重危害的事件；Blaustein 2003:未明確定義,沒有不良事件需要靜脈用藥或者住院治療Charytan 2004:低血壓、喘鳴、氣短、高血壓、過敏反應、胸悶,鐵劑過敏反應發生率:藥物監測研究,過敏反應事件數/10萬劑/年,%,美國和歐洲藥物監測研究數據庫顯示,1976-1996年:葡萄糖酸鐵和右旋糖酐鐵的過敏反應發生率相當葡萄糖酸鐵過敏反應的死亡率顯著低于右旋糖酐鐵,P200ng/mlTSAT20%,或者CHr29pgND-CKD和PD-CKD血清鐵蛋白100ng/mlTSAT20%血清鐵蛋白上限,如果血清鐵蛋白水平500ng/ml尚沒有充分證據支持給予常規靜脈鐵劑治療是否給予靜脈鐵劑治療的決策應當權衡ESA治療反應、Hb水平以及患者臨床狀況而定,成人CKD貧血治療指南鐵劑應用總結鐵劑給