都江堰市中醫醫院

護理核心制度

護理部

2024年

護理核心制度

一、護士注冊、執業管理制度................................2

二、護理質量管理制度.....................................3

三、查對制度.............................................3

四、分級護理制度..........................................11

五、搶救工作制度..........................................15

六、護理平安管理制度....................................16

七、值班、交接班制度...................................22

八、護理文件書寫與醫療文件管理制度.....................24

九、醫囑執行制度........................................25

十、護理查房制度........................................26

十一、護理睬診制度..................................28

十二、護理病例探討制度..............................29

十三、消毒滅菌隔離制度..............................30

十四、護理不良事務管理制度..........................44

十五、護理新業務、新技術準入制度....................51

一、護士注冊、執業管理制度

（一）嚴格依據《n華人民共和國管理方法》和《護士條例》執行護

士注冊執業管理。

（二）護理部嚴格宙查護士資質，未經護士執業注冊者不得獨立從事

護理工作。

（三）嚴格遵守護士執業范圍，嚴禁超范圍執業。

（四）未取得護士執業資格者，不能獨立從事護理工作。

（五）護士注冊管理：

1、申請護士注冊，應當具備下列條件

①具有完全民事行為實力。

②在中等職業學校、高等學校完成國務院教化主管部門和國務院衛生

主管部門規定的一般全日制3年以上的護理、助產專業課程學習，包

括在教學、綜合醫院完成8個月以上護理臨床實習，并取得相應學歷

證書。

③通過國務院衛生主管部門組織的護士執業資格考試。

④符合國務院衛生主管部門規定的健康標準。

2、護士變更注冊

①護士變更注冊需符合護士注冊的條件。

②護士變更由護士提出申請。

③護士應當在取得的執業注冊有效期5年為提出。

3、持續執業注冊有效期為5年

①從事護理工作的注冊護理人員。

少一次。護士長不在時，必需經指定護士進行查對并簽名。查對內容

包括醫囑單（長期、臨時、電腦醫囑）、執行卡、各種標識（飲食、

護理級別、藥敏、隔離標識、警示標識等）、病員一覽表、白板內容。

設“醫囑查對登記”本，查對醫囑者姓名。單線班處理的醫囑由下一

班負責查對。

（2）打印、轉抄和處理醫囑后，應雙人核對并雙簽名。

（3）臨時執行的醫囑，需經另一人核對并雙簽名方可執行，執行者

必需簽名并記錄執行時間。

（4）搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者需大聲復述一遍，經

醫師核實無誤后方可執行；搶救完畢，需請醫生補開醫囑并簽名；空

安甑留于搶救后再次二人核對。

（5）對有疑問的醫囑須經核實后方可執行。

2、發藥、注射、輸液查對制度

（1）發藥、注射、輸液等必需嚴格執行“三查十對一留意二

①三查：備藥時與備藥后查，發藥、注射、處置前查，發藥、注射、

處置后查。

②十對：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用

法，藥品有效期。

③一留意：留意用藥后的反應。

（2）備藥時要檢查藥品有效期及藥品質量，如藥品過期、標簽不清

晰、水（片）劑變質、安甑及注射液瓶有裂縫、密封鋁蓋松動、注射

液瓶（袋）漏水、藥液渾濁和有絮狀物，產品批號不符合要求等，均

不得運用。

(3)備藥后必需經其次人核對，精確無誤，且無藥品質量等問題后

方可運用。

(4)易致過敏藥物給藥前應詢問有無過敏史。運用毒、麻、居k限

藥時，要經過反復核對，用后保留安頡。同時運用多種藥物時，要留

意配伍禁忌。

(5)發藥、注射、輸液時，患者如提出疑問，應剛好核查，確認無

誤后方可執行。

(6)輸液瓶加藥后要在標簽上注明床號、姓名、年齡、主要藥名、

劑量、配置時間，并留下空安甄，經另一人核對后方可運用。

3、輸血查對制度

(1)抽血查對制度

①細致核對電腦醫囑與患者化驗單上的床號、姓名、性別、年齡、住

院號及檢查項目。

②抽血時要有2名護士核對姓名、年齡無誤后方可執行(僅1名護士

當班時，與值班醫師共同核對)。

③抽血前須在盛裝血標本的試管上貼好有科室、床號、住院號、患者

姓名及護士姓名的標識，且字跡必需清晰無誤。

④抽血時對化驗單與患者身份有疑問時，應與主管醫師重新核對，確

認無誤后方可執行；如發覺錯誤，應重新填寫化驗單和血標本試管的

標識，切勿在錯誤化驗單和錯誤試管標識上干脆修改。

(2)取、發血查對制度

①取血人必需為有資質的專業醫護人員，實習生、進修生不能獨立取

血。

②取血時必需用清潔專業的恒溫取血箱。

③取血與發血雙方必需細致共同做好“三查八對三查：查對交叉

配血報告單及血標簽各項內容；查對血袋有無裂開滲漏；查對血液顏

色、質量是否正常。八對：對患者門急診病室及床號、姓名、性別、

住院號、血袋號、血型、血液有效期、血液種類及劑量。

④取血人與發血人必需細致共同核對配血報告單與血袋的血袋號、

血型、血品種、血量、效期無誤、血袋外觀無異樣。血袋有下列情形

之一的一律不得取走：1）標簽破損、字跡不清；2）血袋有破損、漏

血；3）血液中有明顯凝塊；4）血漿呈現乳糜狀或暗灰色；5）血漿

中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；6）未搖動時血漿層與紅細胞界

面不清或界面上出現溶血；7）紅細胞層呈紫紅色；8）過期或其他須

查證的狀況。

⑤取血人必需在《臨床交叉配血登記本》上清晰核對病人姓名、住院

號、科室、床號、血型、血袋號、血品種、血量、有效期等內容，與

發血者一同核對精確無誤時，雙方共同簽字后方可取走血液。

⑥核對后取血人員簽名并對血袋負責。

⑦取血過程中肯定要輕拿清放，避開猛烈震蕩，特殊是冰凍血液成分,

以免引起纖維蛋白析出，紅細胞大量溶解。

⑧特殊狀況下遵醫生的書面醫囑取血（如緊急搶救來不及配血、欠費、

一次取多袋血等）。

⑨血液一經取走后宜律不得退回輸血科。

(3)輸血過程查對制度

①輸血前血液及用物查對：須經2名醫護人員細致進行“三查八對

檢查所用的輸血器是否在有效期內。

②輸血時查對：須經2名醫護人員攜帶病歷及交叉配血單到患者床旁

再次進行“三查八對”，核對手腕帶及床尾卡，讓受血者及家屬回答

相關問題，確認無誤后方可輸血，并兩人簽名。

③輸血后查對：輸血完畢后，再次結合醫囑核對以上內容，并將交叉

配血報告單貼在病歷中，細致書寫輸血記錄。血袋送回輸血科，至少

保留24小時。

4、無菌物品查對制度

運用無菌物品和一次性無菌用物時，要檢查包裝和容器是否嚴

密、干燥、清潔，滅菌日期、有效期、滅菌效果指示卡是否達到要求。

若發覺物品過期、包裝破損、不潔、潮濕、未達滅菌效果等，一律禁

止運用。

①運用已啟動的滅菌物品，應檢查開啟時間、物品質量、包裝是否嚴

密、有無污染。

②消毒供應中心發放一次性無菌物品的記錄應具有可追溯性。記錄內

容包括物品出庫日期、名稱、規格、數量、生產廠家、生產批號、滅

菌日期、失效日期等。

③科室指定專人負責無菌物品的領取與保管，定期清點，分類儲存，

剛好補充，確保產品外包裝嚴密、清潔，無菌物品無潮濕、霉變、過

期現象。

5、手術平安核查制度

（1）患者查對確認制度

①患者接入手術室前：手術室接患者人員與病區當班護士依據手術通

知單和患者病歷查對：患者科室、床號、住院號、姓名、性別、年齡、

診斷、手術名稱、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結

果、影像學資料等。同時，必需與患者或不醒悟患者家屬再次確認患

者姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位等，把好“四關”：

1）接病人之前，與病房護士查對；

2）進入手術室之前，與巡回護士查對；

3）進入手術室之后，與麻醉醫生查對；

4）麻醉之前，與手術醫生查對。

②患者進入手術室后：

1）必需由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方分

別在麻醉實施前、手術起先前和患者離開手術室前，共同對患者身份

和手術部位等內容進行核查工作。

2）手術患者均應佩戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

3）手術平安核查由手術醫師或麻醉師主持，三方共同執行并逐項填

寫《手術平安核查表》。

4）實施手術平安核查的內容及流程：

A、麻醉實施前：三方按《手術平安核查表》依次核對患者身份（姓

名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意狀況、手術部位與

標識、麻醉平安檢查、皮膚是否完整、術野皮膚打算、靜脈通道建立

狀況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血狀況、假體、體內

植入物、影像學資料等內容。

B、手術起先前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術

方式、手術部位與標識，并確定風險預警等內容。手術物品打算狀況

的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉師報告。

C、患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、

實際手術方式、術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標

本，檢查皮膚完整性，動靜脈通路、引流管，確定患者去向等內容。

D、三方確認后分別在《手術平安核查表》上簽名。

5）手術平安核查必需依據平安核查流程依次進行，每一步核查無誤

后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

6）術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師依據狀況須要下

達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

7）住院患者《手術平安核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手

術平安核查表》由手術室負責保存一年。

（2）查對無菌包外3M指示帶、包內滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，

查看手術器械是否齊全、適用。

（3）手術物品清點查對制度

①全部手術均應清點物品，并記錄。清點時機：手術起先前、關閉體

腔前，體腔完全關閉后、皮膚完全縫合后。清點物品包括手術所用全

部器械、敷料（包括花生米、棉片、紗布、紗墊、紗條）、縫針、線

軸；血管吻合術應增點血管針、血管夾；心臟手術應增點阻斷管，排

氣針頭，灌注針頭、血管鉗等。

②手術起先前，必需將手術間的其他紗布等物品清理干凈，并拿出；

手術起先，巡回護士剛好將手術前的垃圾清理出手術室，清理徹底。

③清點時兩人必需的確看清物品（實物），唱點。如有疑點應立刻重

點，應特殊留意刀片、螺釘、螺帽，及各種進腔物品的完整性。

④手術臺上的物品不得在手術未完成前隨意挪用，掉落臺下的物品應

剛好撿起，放在固定的地方，不行在手術未完成前移出。包括切下來

的臟器。

⑤運用清點過的物品如發覺異樣（重疊、少帶、物品不完整），應馬

上通報剛好處理。紗布不得隨意剪開，物品剪下來的殘端不得留在臺

上，應馬上棄去。

⑥手術過程中增減物品要剛好清點并精確記錄。

⑦清點物品時，發生看法分歧應馬上請示由上級做出確定。

⑧帶護生、進修生上臺時，必需由帶教老師清點核對并負責。

⑨術中放在傷口內的紗布、紗墊，器械護士要提示醫生共同記住。

⑩縫針用后剛好別在針板上或放在針盒內，斷針要保存完整，正運用

的針不應離開持針器，掉在地上的縫針由巡回護士放入消毒盤內，手

術結束后交由器械護士帶出手術間處理。

（11）一例手術兩次清點物品時要求：

1）食管手術關膈肌，關胸時均應全部清點。

2）雙切口手術，一側手術完后常規清點，做另一側重新清點。但前

一側用的紗布、紗墊要包好放于手術間內，待手術全部結束后再處理。

3)直腸癌根治術中肛門部用的器械、敷料、縫針單獨清點，待手術

全部結束后再全部清點。

(3)術中用藥的核對

由手術醫師或麻醉醫師依據須要下達醫囑并做好相應記錄，巡回

護士負責核查。

(4)手術標本的核對

手術取下的標本，洗手護士與手術醫師核對后，由手術醫師填寫

病理檢驗單送檢，并進行登記與交接。

6、供應室查對制度

①包裝器械時，查對物品是否齊全、配套、性能是否良好、清潔是否

符合要求。

②器械、輔料消毒完畢，查對是否注明失效期，并固定放置。

③發器械包時，要查對名稱、數量、消毒日期及滅菌指示劑。

④收回器械包時，要查對數量、質量及清潔處理狀況。

四、分級護理制度

患者在住院期間，醫務人員依據患者病情和(或)自理實力進行

評定而確定的護理級別。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護

理、二級護理和三級護理。

分級方法：

1、患者入院后應依據患者病情嚴峻程度確定病情等級。

2、依據患者Barthel指數總分，確定自理實力等級。

3、依據病情等級和（或）自理，確定患者護理分級。

4、臨床醫護人員應：依據患者的病情和自理實力的改變動態調整患

者護理分級。

（一）特級護理

1、病情依據

①維持生命，實施搶救性治療的重癥監護患者。

②病情危重，隨時可能發生病情改變須要進行監護、搶救的患者。

③各種困難或大手術后，嚴峻創傷或大面積燒傷的患者。

2、護理要點

①嚴密視察患者病情改變，監測生命體征。

②依據醫囑按時完成治療及用藥，并視察患者的反應。備齊搶救用物,

如負壓吸引、除顫儀、搶救車等。協作醫生實施各項急救措施。

③依據醫囑，精確測量出入量。

④依據患者病情，臨證（癥）實施基礎護理、專科護理和中醫辨證護

理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施平安措施,

保證患者平安，防止護理并發癥的發生。

⑤保持患者的舒適和功能體位。

⑥實施床旁交接班。

（二）一級護理

1、病情依據

①病情趨向穩定的重癥患者。

②病情不穩定或隨時可能發生改變的患者。

③手術后或者治療期間須要嚴格臥床的患者。

④自理實力重度依靠的患者。

2、護理要點

①每小時巡察患者，視察患者病情改變。

②依據患者病情，測量生命體征。

③依據醫囑，正的瑞施治療、給藥措施。

④依據患者病情，臨證（癥）實施基礎護理、專科護理和中醫辨證護

理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施平安措施,

保證患者平安，防止護理并發癥的發生。

⑤通過文字、圖片、語言、動作供應飲食、用藥、情志護理等特性化

的健康指導

（三）二級護理

1、病情依據

①病情趨于穩定或未明確診斷前，仍需視察，且自理實力輕度依靠的

患者。

②病情穩定，仍需臥床，且自理實力輕度依靠的患者。

③病情穩定或處于康復期，且自理實力中度依靠的患者。

2、護理要點

①每2小時巡察患者，視察患者病情改變。

②依據患者病情，測量生命體征。

③依據醫囑，正的確施治療、給藥措施。

④依據患者病情，臨證（癥）實施護理措施和平安措施。

⑤正確應用和實施中醫護理。

⑥通過文字、圖片、語言、動作供應飲食、用藥、情志護理等特性化

的健康指導。

（四）三級護理

1、病情依據

病情穩定或處于康復期，且自理實力輕度依靠或無需依靠的患者。

2、護理要點

①每3小時巡察患者，視察患者病情改變狀況。

②依據患者病情，測量生命體征。

③依據醫囑，正的確施治療、給藥措施。

④依據患者病情，實施臨證（癥）施護。

⑤通過文字、圖片、語言、動作供應膳食、用藥、情志護理等特性化

的健康指導。

附件1：Barthel指數評定量表

序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依靠

1進食1050——

2洗澡50————

3修飾50——

4穿衣1()50—

5限制大便1050——

6限制小便1050——

7如廁1050——

8床椅轉移151050

9平地行走151050

1()上下樓梯1050—

Barthel指數總分：分

注：依據患者的實際狀況，在每個項目對應的得分上劃

附件2：自理實力分級

自理實力等級等級劃分標準須要照護程度

重度依靠總分W40分全部須要他人照護

中度依靠總分41------60分大部分需他人照護

輕度依靠總分61——99分少部分需他人照護

無需依靠總分100分無需他人照護

五、搶救工作制度

1、各科室的搶救工作由有臨床工作閱歷和技術水平的醫師和護士擔

當，由科主任、護士長負責組織和指揮，有重大搶救工作時，馬上啟

動相應的應急預案，剛好報醫務部、護理部、并上報院領導。凡涉及

法律糾紛，要報告有關部門。

2、各科室的搶救室為搶救危重病人的場步，應有足夠的空間，便于

搶救工作進行，其它任何狀況不得占用。

3、定期對護理人員進行急救學問培訓，提高搶救意識和搶救水平。

4、搶救患者時參與搶救人員必需嫻熟駕馭各種搶救技術、搶救用藥,

熟識各種搶救儀器的性能及運用方法，做到人員到位、明確分工、行

動靈敏、有條不紊、分秒必爭，確保搶救工作的順當進行。

5、各科室的搶救室各種搶救設備、器械、物品禁止外借和挪用。保

證急救用品的性能良好，隨時備用。各種急救藥品、器材及物品應做

到：五定（定數量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、

定期檢查修理）三無（無過期、無失效、無變質）、二剛好（剛好檢

查、剛好補充）、一專（專人管理），每班交接，細致記錄。

6、各科室的醫務人員在搶救病人時嚴格執行各項規章制度，用藥時,

精確執行醫囑，執行口頭醫囑時必需復述一遍，兩人核對無誤后方可

執行，搶救結束后醫生應剛好據實補寫醫囑，藥品空安頡、輸血空袋

保留，以便統計與查對，經兩人核對無誤后方可棄去。

7、嚴密視察病情改變，精確、剛好填寫患者護理記錄單，記錄內容

完整、精確，搶救結束后6小時內完成各種搶救記錄，時間具體到分

鐘，參與人員具體到職稱。

8、若遇病人病情發生改變，應就地搶救，在通知醫生的同時，護士

應依據病情剛好測量生命體征，實施給氧、建立靜脈通道、心肺復蘇、

吸痰、配血、止血等措施。

9、緊急重病人專人守護，并做到視察細致，剛好、精確執行醫囑，

用藥、處置正確無誤，記錄完整，具體交接病人病情、搶救經過、用

藥種類等。

10、細致做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神

志不清者，加床欄并實行愛護性約束，確保患者平安。預防和削減并

發癥的發生。如需外出檢查，必需有醫護人員陪伴。

11、搶救工作進行的同時，要通知病人家屬，并做好安撫工作。如家

屬不在，應剛好與病人家屬聯系或通知有關部門。

12、對于意外損害、中毒等涉及法律問題的病員，應主動救治，并將

嘔吐物、排泄物、分泌物等留取標本鑒定。病歷、搶救記錄等要實事

求是、精確、剛好書寫，妥當保管，以利保留法律依據。

13、搶救完畢，剛好清理用物，補充藥品、器材，進行終末消毒處理。

六、護理平安管理制度

1、細致落實各級護理人員的崗位責任制，分工明確，團結協作，結

合各科狀況，制定切實可行的防范措施。

2、平安管理有專人負責，定期組織檢查，發覺事故隱患剛好報告，

并主動實行措施剛好處理。

3、嚴格執行交接班制度、不良事務登記報告制度與分級護理制度，

按時巡察病房，細致視察病情改變。

4、嚴格執行查對制度和無菌技術操作規程，做好消毒隔離工作，預

防院內交叉感染。

5、毒麻劇限藥品專柜加鎖存放，專人管理；內服藥和外用藥標簽清

晰，分類放置，以免誤用。高危藥品標識醒目，按需保持肯定基數，

每班交接并簽名。

6、各科室的搶救室各種搶救設備、器械、物品禁止外借和挪用。保

證急救用品的性能良好，隨時備用。各種急救藥品、器材及物品應做

到：五定（定數量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、

定期檢查修理）三無（無過期、無失效、無變質）、二剛好（剛好檢

查、剛好補充）、一專（專人管理），每班交接，細致記錄。

7、患者平安管理

（1）評估患者平安危急因素，向患者、家屬及陪人做好平安教化工

作。

（2）危重、昏迷、兒童、老年、意識障礙、躁動等患者，設警示牌、

床旁加護欄等，落實床邊平安護理措施，防止墜床、跌倒、燙傷、誤

吸、導管脫出等意外事務發生，定時翻身，防止壓瘡。昏迷患者取下

假牙及隱形眼鏡交患者家屬保管。

（3）患兒平安管理。

①兒科病房設施要確保患兒平安：窗戶、陽臺設平安設施，電源插座

和開關裝置置于患兒難以觸及之處，有防墜床、防跌倒、防意外損害

等平安設施，如病床無棱角、有護欄，且高度270cm，地面平整、

干燥，無障礙物。

②床旁桌上及消遣室內禁止放熱水器，不得將熱水、熱保、熱湯等在

無人看護時置于病房內，工作人員運用注射器、刀剪等銳器后，不得

遺留在病房內；藥品、清潔劑、消毒劑、殺蟲劑等須妥當保管。

③嚴格執行兒科護理技術操作規程，嚴防體溫表、注射針頭折斷等意

外，口服藥看服到口。

④為防止患兒誤吸、誤傷，囑患兒穿大小相宜的褲子和鞋子，以避開

踩著過長的褲子、鞋帶絆倒；患兒的玩具要平安、環保，便于清洗、

消毒、勿尖銳、勿過小、勿易碎等；禁止患兒在病區內玩弄刀、剪、

玻璃及易碎物品；勿讓嬰幼兒吃瓜子、花生米、果凍等食品；勿讓患

兒玩紐扣、硬幣、玻璃球和細小玩具；患兒進餐時囑其不要說笑、打

鬧。

（4）新生兒平安管理

①落實新生兒識別和常規檢查工作。新生兒誕生后抱給產婦看性別,

如有畸形和異樣特征向家屬交待清晰，做好具體記錄；將新生兒腳印

及母親大拇指印各一只印于新生兒記錄單上，新生兒系有注明產婦床

號、姓名和新生兒性別的腕（腳）帶和胸卡（信息卡），胸卡還應標

明新生兒誕生時間、體重、身長；剛好填寫產時記錄及新生兒誕生證

明。

②母嬰同室區未經醫護人員許可家屬不得擅自將新生兒抱出，嚴防丟

失。

③給新生兒喂奶或喂藥時應抱起，喂后實行頭高側臥位，防止誤吸入

呼吸道。喂奶后嚴密視察，防止嘔吐、溢奶引起窒息；進食時防止新

生兒哭鬧。

④為新生兒蓋被時，切勿蓋住口鼻，以免窒息。

⑤新生兒水泳應嚴格駕馭水泳指針，嬰兒撫觸護士須持“嬰兒撫觸師

證”上崗，遵守撫觸操作規程。

（5）手術患者平安管理

①嚴格執行查對制度

A、細致落實“五查十二對“（五查：接患者時查、患者入手術間查、

麻醉前查、消毒皮膚前查、執刀時查；十二對：對病區/科室、床號、

姓名、性別、年齡、診斷、住院號、手術名稱、手術部位、麻醉方法、

麻醉用藥、手術間號）。

B、嚴格執行麻醉實施前、手術起先前和患者離開手術室前，麻醉師、

護士、醫師三方對患者身份、手術部位等三方核對、簽名制度。

C、手術前，在手術患者或其他法定代理人參與下認定手術部位，由

手術醫師將手術患者的身體切口位置用龍膽紫液或黑色油彩筆標注。

同時責任護士負責進行手術部位及切口部位標示的審核。

②必需運用腕帶標記作為手術患者身份的識別標記。腕帶上精確注明

患者相關信息（床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷），佩戴過

程中應保持皮膚完整，血運良好。

③嚴格執行交接班制度，細致落實“三不交接”：手術未結束前不交

接，器械、縫針、敷料等用品數目不清不交接，危重患者搶救時不交

接。確保手術器械、敷料、用物在手術前、關閉體腔前、關閉體腔后

的三次查對工作中精確無誤，并作好具體記錄，嚴防異物遺留于患者

體腔。

④細致執行接送患者工作流程：按時、精確接手術患者進入手術間，

并與病區/科室護士進行交接并簽名。危重、急診患者的接送應有經

管醫師陪伴；手術結束后，護送患者至麻醉復蘇室或病區/科室，與

當班護士具體交接，并做好交接記錄。

⑤嚴格執行手術護理技術操作規程。特殊狀況下需執行口頭醫囑時，

必需復述核對無誤后方可執行；運用毒麻劇藥、輸血輸液時，須經2

人核對。手術標本妥當保存，細致執行標本送檢制度，確保標本剛好、

精確送檢。

8、病房平安管理

(1)病房及走道寬敞、光明，供應足夠的照明設施，不堆放雜物，

確保各通道通暢無阻。

(2)保持地面清潔、干燥，地面潮濕時有防滑標識。

(3)物品固定放置，便于取用。

(4)洗手間、浴室有防燙傷、防滑標識，熱水運用有提示標識和運

用方法說明。

9、防火平安管理

(1)科室禁止吸煙，有禁煙標識。禁止運用電爐、酒精燈及點燃明

火，以防失火。

(2)保持消防通道暢通，有醒目的消防疏散圖及標識。

(3)保持消防設施，如滅火器等完好、齊全。

(4)熟識平安通道，并嫻熟駕馭消防設施的運用方法。

（5）對患者定期進行防火平安教化及火災自救演練。

10、停電平安管理

（1）有停電應急預案及措施。

（2）備應急燈和其他照明設施。

11、用氧平安管理

（1）用氧做到“四防”，即：防震、防火、防熱、防油，標識明顯。

（2）氧氣房上鎖，做好交接工作。

（3）有氧、無氧標識清晰、醒目。

（4）對用氧患者進行用氧平安學問及留意事項宣教。

12、防盜平安管理

（1）囑患者妥當保管個人物品，盡可能不帶珍貴物品住院。

（2）晚9~10時清點、勸導探視人員離開。

（3）加強巡察，發覺可疑人員剛好報告保衛部門。

13、消毒供應中心平安管理

（1）嚴格執行消毒供應中心管理制度。

（2）正確運用和定期維護醫療設備、通風裝置、水處理裝置、清洗

消毒設備、滅菌設備、封口機等，工作完畢剛好關閉醫療設備的電源,

并留意用電、用氣、用火平安。

（3）細致做好一次性運用無菌物品的監測工作：證件齊全，每批均

有無菌試驗和熱源反應試驗的監測報告（可由藥監部門或廠家供應）。

（4）物品回收過程中嚴格遵守消毒隔離原則，不得污染環境和工作

人員，回收可重復運用醫療器械和物品時，應嚴密運輸。

（5）做好個人防護：清洗污物時必需戴面罩、圍裙、手套，不得徒

手操作。

（6）禁止吸煙并保持消防通道通暢。

（7）依據要求定期對壓力容器等進行檢測盒校正，并留記錄備查

七、值班、交接班制度

（一）護士必需實行班班交接，值班人員應堅守崗位，履行職責，聽

從護士長支配，嚴格細致執行醫囑，保證各項護理工作精確、剛好地

進行。

（二）值班護士應駕馭病室動態，嚴密視察病人病情改變，尤其是急

診、新入、危重、術后病人的病情改變，若發覺異樣須馬上通知醫生

并協作處理，細致作好護理記錄。

（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，剛好向上級請示匯

報。

（四）交班報告由責任護士書寫，要求字跡工整、清晰，內容簡明扼

要，有連貫性，醫學術語運用規范。進修護士或護生書寫時須由帶教

老師或護士長負責審簽。

（五）交班的種類

1、集體交接班

（1）早晨集體交接班應細致聽取夜班交班，全面了解本病區病人狀

況，重點病人交接內容描述清晰。

（2）護士長布置本周、本日重點工作并講解并描述上周工作，時間

一般不超過15分鐘。

2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必需按時進行交

接班。

（六）交接班內容

1、交清病人總數、出入院、轉科、分娩、手術、死亡人數及新入院、

危重病人、搶救病人、大手術前后或有特殊檢查處理、輸血、病情改

變及思想心情波動的病人等狀況及病室管理中應留意的問題。

2、醫囑執行狀況、危重護理記錄、各種檢查、標本采集及各種治療

處置完成狀況，對尚未完成的工作，應向接班者交代清晰。

3、交班時查看昏迷、癱瘓、危重病人有無壓瘡及基礎護理完成狀況,

各種導管固定和引流通暢狀況。

4、急救器材、藥品是否齊備完好，珍貴、毒麻、限劇藥品交接清晰

并簽名。

5、交、接班者共同巡察檢查病房是否整齊、寧靜、平安、舒適。

（七）交接班的要求

1、值班者必需在交班前完成本班各項工作，書寫交班報告及護理記

錄，整理好各類用物和病房環境，為下一班做好必要的打算工作。遇

有特殊狀況，應具體交待。白班須為夜班做好物資打算，以利夜班工

作。

2、每班必需按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，閱讀病房交班

報告、醫囑執行單、危重病人護理記錄單，并進行床旁交接班。在接

班者未接清晰之前，交班者不得離開崗位。護士長應在下班前檢查醫

囑執行狀況，危重病員記錄，治療室、辦公室清潔，重點巡察危重病

員和新病員，并做好工作支配。

3、接班者如發覺病情、治療、物品或藥品等交待不清，應馬上查詢。

接班時發覺的問題由交班者負責；接班后發覺問題，則由接班者負責,

做到交班本、護理記錄上要寫清，口頭交代要講清，病員床旁要看

清。

4、各種交接班均應進行床旁、口頭及書面交班。

八、護理文件書寫與醫療文件管理制度

（一）護理文件書寫嚴格依據衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》、

《四川省護理文件書寫規范（試行）》等規定執行。

（二）護理文件書寫必需由具備獨立執業資格的護理人員完成。

（三）護理部、科室定期對護理文件書寫質量進行監控、檢查、評價、

反饋，促進質量持續改進。

（四）保持護理病歷的清潔、整齊、完整，防止涂改、污染、破損、

撕毀、拆散、偽造、丟失。

（五）護理病歷的書寫必需客觀、真實、精確、剛好、完整、規范。

（六）護理病歷應妥當保存。各種記錄保存期限為：

1、體溫單、醫囑單、臨床護理記錄單隨病歷放置，患者出院后送病

案科保存。

2、病房交班報告本由病室保存，保存期限2年。

3、醫囑執行單由病室保存，期限為2年。

（七）病房護士長負責護理文件的管理，護士長不在時，由主班護士

負責管理，各班人員均須依據管理要求嚴格執行。

（A）運行病歷定點存放，各種護理文件按規定放置，記錄和運用后

必需放回原處。白天由主班護士管理，中班、夜班由當班護士加鎖保

管，防止丟失。

（九）患者及家屬不得隨意翻閱護理病歷，不得擅自將護理病歷帶出

病房；因醫療活動須要帶離病房時，應由工作人員負責送至相關部門。

（十）患者轉科、出院、死亡，由當班護理人員按規定整理病歷，主

班護士做好審簽和登記，護士長審核后在病歷封面簽名，統一交病案

科保管。

（十一）患者及家屬要求復印病歷資料時，須經醫務處批準，按規定

程序辦理。

（十二）患者及家屬提出封存病歷時，醫務人員應嚴格執行緊急封存

病歷制度，不行干脆將病歷交予患者或家屬。

九、醫囑執行制度

（一）基本要求

1、醫囑由醫師下達，護士執行醫囑應遵循剛好、精確、細致、完整

的原則，嚴格執行查對制度。

2、醫囑必需經過執業醫師簽名后才有效。一般狀況下醫師不得下達

口頭醫囑，因搶救緊急病人須要下達口頭醫囑時，執行護士必需復誦

一遍，雙方確認無誤后方可執行，并保留安能以便再次確認。搶救結

束后，醫師應在6小時內據實補記醫囑。

3、醫師對新入院、轉入患者應剛好下達醫囑，手術和分娩后要停止

術前和產前醫囑，在醫囑單上以紅筆劃一橫線，以示截止，重開醫囑。

4、對有疑問的醫囑，護士須核實無誤后方可執行。

5、凡須要下一班執行的臨時醫囑要做好交班，并有文字記錄。

（二）長期醫囑

1、長期醫囑由執行護士在電子長期醫囑相應欄內校對執行時間并簽

名。

2、長期備用醫囑（PRN）：每次執行時應由醫師在電子病歷臨時醫囑

欄內記錄醫囑內容，護士執行后在臨時醫囑欄上校對執行時間并簽

名。

（三）臨時醫囑

1、有效時間在24小時內，護士應在限定時間內執行。對限定執行時

間的臨時醫囑，應在限定時間內執行。即刻醫囑（ST）應在醫囑開出

后馬上執行。護士執行臨時醫囑后，必需在執行時間標記欄內注明執

行的精確時間并簽全名。

2、臨時備用醫囑（SOS）：12小時內有效，護士執行后，必需填寫執

行時間并簽全名，若未執行由當班護士用紅筆在此項醫囑欄內標“未

用”，并簽全名。

3、藥敏試驗結果記錄：陽性以紅筆作“+”標記；陰性以藍筆作“-”

標記，并簽全名。

十、護理查房制度（參照醫院護理管理規范2024年版）

各級護理查房應充分體現“以病人為中心”的原則，依據護理程

序的步驟進行，做好查房記錄。

（一）護理查房種類：護理查房包括管理查房、業務查房、教學查房。

1、管理查房重點查與護理相關的法律、法規、規章制度、常規的執

行狀況、護理單元的質量管理及節假日、夜班崗位職責的落實等。

2、業務查房主要包括疑難、危重、大手術、特殊個案及開展新業務、

新技術等。

3、教學查房主要包括臨床護理教學支配的組織與落實，對教學質量

和效果進行評價。

（二）護理查房的時間：護理部組織全院每季度1次、科護士長組織

片區每季度1次、護士長組織病房每月1次，節假日查房每日一次，

夜班查房每日1次。

（三）護理查房的要求：

1、查房前要做好充分打算，目的明確，查房病例具有代表性。

2、查房時應運用護理程序方法，實行多種形式，保證查房質量。

3、業務查房屬護理部、科室常規業務活動，以提高本科護理業務為

主。

（四）查房程序：

1、護理查房前由護士長或教學組長及查房主持人選擇合適的病例。

2、依據病例學習、總結相關的學問，選擇護理人員查閱相關資料，

進行打算報告。

3、提前通知參與人員護理查房內容，將有關資料發給參與者。

4、護理查房依次為病例介紹、講解相關疾病的治療、護理要點、護

理措施及措施依據、探討，最終由護士長或教學組進步行總結性發言。

在整改過程中，主持人應為參與者供應參與的支配剛好間，使探討主

動熱情。

5、查房后列出重點學習內容，以備考核。

（五）管理查房的資料歸護理部，業務查房資料歸業務管理檔案中，

教學查房資料歸教學管理檔案中。

十一、護理睬診制度

凡在護理業務、技術方面存在的疑難問題，難以解決時，可懇求

在科內、他科、多科或院外進行護理睬診，共同分析、探討，提出會

診看法。

（一）護理睬診范圍：重癥病人的護理、急救病人的搶救與協作、緊

急重中醫專病的辯證施護以及中醫護理技術操作和應用；氣道護理與

呼吸機的管理；各類導管的護理；院內感染問題；各種造口的護理；

并發癥的護理；本專科不能解決的護理問題等。

（二）護理睬診要求：申請科室會診前應做好各種資料打算，會診時

報告病情，做好會診記錄，會診后細致組織實施會診看法。

（三）護理睬診種類

1、科間會診：由本專業主管護師以上（含主管護師）人員書寫會診

單，注明病人一般資料、護理睬診理由等，經護士長簽字后送邀請科

室。應邀護士應為主管護師以上（含主管護師）人員，一般于24小

時內完成，急會診時應在會診單上注明“急會診”字樣，被邀請人員

隨請隨到。

2、疑難病例會診：經過科內、科間仍不能解決，需進行院內大會診

時，由申請科室護士長上報護理部，由護理部組織進行會診。

3、院外會診：由申請科室護士長填寫會診單，送交護理部，護理部

負責與有關醫院聯系，支配會診。必要時可攜帶病歷或陪伴病人到院

外會診，也可將病歷寄發有關醫院，進行書面會診。

4、護理睬診的看法由會診人員填寫在護理睬診記錄上。

5、申請科室會診后，必需細致組織實施，護理部對會診質量進行監

控。

十二、護理病例探討制度

（一）護理病例探討范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、新開展的

手術、死亡等病例。

（二）護理病例探討方法：護理部或科室定期或不定期實行，采納科

內或與相關科室聯合實行。

（三）護理病例探討要求

1、探討前明確目的，護士長或分管床位的護士打算好病人及相關資

料，擬出需解決的向題，作出書面摘要，事先發給參與探討的人員，再

通知相關人員參與，做好發言打算。

2、探討會由護理部主任或科室護士長主持，分管床位護士匯報病人

存在的護理問題、護理措施及效果，提出須要解決的問題。參與人員

充分發表看法進行探討，探討結束后由主持人進行總結。

3、護士長或責任護士做好記錄，寫明探討看法及處理。

（四）護理病例探討重點

1、探討疑難、特殊、罕見病例：由護士長組織科內護理人員參與科

主任主持的疑難病例探討會，以便明確診斷和治療，再依據面臨的疑

難、特殊問題剛好分析、探討，提出護理方案，剛好解決問題，提高

護理技術水平。

2、探討重大搶救、死亡病例：參與搶救的護士，要匯報搶救的經過,

護士長或主管護師就搶救協作、病情視察、基礎護理、護理記錄等方

面進行綜合分析，并結合病人狀況，總結護理實踐的勝利閱歷，找出

不足之處，提出改進措施，不斷提高護理實踐實力。死亡病例一周內

進行探討。

3、探討重大、疑難及新開展的手術病例：護士長須派科內護理人員

參與科主任實行的術前探討。依據手術方案，制定圍手術期護理方案

及具體要求，對病人的術前、術后護理，預防術后病人可能出現的并

發癥護理，擬出需解決的問題，進行分析、探討。

4、護理病例探討應做好記錄，探討資料歸于業務技術管理檔案中，

作為業務技術考核內容。

（五）對可能為重大差錯或事故，以及家屬提出看法的病例或死亡病

例，探討前應通知院領導、醫務科、護理部，必要時將病情經過探討

記錄加以整理交護理部、醫務科。

十三、消毒滅菌隔離制度

1、嚴格執行《醫院感染管理方法》、《醫院消毒技術規范》及《傳染

病管理法》等法規，并達到以下要求：

①凡進入人體組織、器官的器具和物品必需達到滅菌水平。

②凡接觸皮膚、黏膜的醫療器械的器具和物品必需達到消毒水平。

③各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必需“一人一用

一滅菌二

④一次性運用的醫療器械和器具應符合國家有關規定。一次性運用的

醫療器械和器具不得重復運用，用后的一次性物品按《醫療廢物管理

條例》處理。

2、加強醫院感染重點部門的管理，包括手術室、供應室、重癥監護

室、產房、內窺鏡室等，并達到以下要求：

①依據《醫院感染管理方法》要求，對重點部門的醫院感染管理有相

應的措施。

②各部門對消毒滅菌效果監測有原始記錄。

③護理人員能正確駕馭限制醫院感染的基本措施、標準預防、消毒隔

離方法。

3、護理人員嚴格執行無菌操作、消毒隔離制度、手衛生規范，并達

到以下要求：

①制定有無菌技術操作規程，護理人員嚴格依據規程進行。

②消毒隔離制度與相關措施到位，人流、物流有明確的流程標識。

③有手衛生規范并對護理人員進行培訓。

4、依據規定可重復運用的醫療器材消毒或滅菌，達到以下要求：

①建立有可重復運用的醫療器材消毒或滅菌制度、操作規程與合格的

標識書目和可運用戒圍（器械、穿刺包、換藥碗、碘酒、酒精瓶、氧

氣濕化瓶、呼吸及管道等），由供應室統一處理。

②有醫院感染管理部門對可重復運用的醫療器材消毒或滅菌效果的

定期與不定期監測的原始資料與記錄。

③醫療器械的消毒滅菌合格率達100%。包內有化學指示卡，包外貼

3M指示帶。無菌物品專柜存放，每日檢查品名、有效期。無菌包一

經打開不超過24小時；鋪無菌盤不超過4小時；無菌干罐持物鉗不

超過4小時。

④對監測不合格的醫療器械有處理程序和記錄。

5、幫助醫院感染管理科進行各項監測，對監測中發覺的問題剛好分

析、整改，并有記錄。

6、護理人員要那個自身防護，在班時必需穿工作衣、褲，著裝整齊;

無菌操作時戴口罩、帽子；遵循“標準預防”原則，當接觸血液、體

液或損傷之皮膚、黏膜或組織時，均應戴手套。

7、病人安置的原貝!：感染與非感染病人應分室安置，同類感染病人

相對集中，特殊感染病人單獨安置。傳染病和可疑傳染病要按傳染病

常規隔離，傳染病人的各類污染物品和排泄物，嚴格按先消毒后排放

的原則進行處理。

8、病人床單位、布類、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”,

病人出院、轉科或死亡后進行終末處理。

9、治療室、病室、衛生間等區域每日濕式清掃，拖布專用，標識明

確，分類清洗，懸掛晾干，定期消毒。

10、醫療廢棄物分類收集處理，感染性醫療廢棄物置黃色塑料袋內，

損傷性廢棄物置銳器盒內，標識清晰、交接登記，密閉運輸、無害化

處理。特殊感染性廢棄物放入指定容器中密封，焚燒處理。生活垃圾

置黑色塑料袋內。

附：醫院消毒滅菌與隔離管理細則

（一）嚴格執行醫院消毒與滅菌的原則

1、醫務人員必需遵守消毒滅菌原則，進入人體無菌組織、器官、腔

隙，或接觸破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應進

行滅菌；接觸完整皮膚、完整粘膜的診療、器具和用品應進行消毒。

消毒應首選物理方法，不能采納物理方法消毒的器械，可以選用化學

消毒方法。

2、重復運用后的診療器械、器具和物品，運用后應先清潔，再進行

消毒或滅菌；其中被抗病毒、氣性壞疽和突發不明緣由傳染病病原體

污染的診療器械、器具和物品，醫務人員做好職業防護，運用后的醫

療器械和物品應遵循WS310.2-2025中的規定流程進行處理。

3、耐熱、耐濕的手術器械，應首選壓力蒸汽滅菌，不應采納化學消

毒劑浸泡滅菌。手術器具及物品、各種穿剌針、刀具、鉗、鑲子等，

應首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。

4、不耐熱物品如各種導管、精密儀器等首選等離子滅菌法，化學滅

菌法可選用環氧乙烷滅菌等0

5、環境與物體表面，一般狀況下先清潔，再消毒；當受到患者的血

液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。

6、醫療機構消毒工作中私用的消毒產品應經衛生行政部門批準或符

合相應標準技術規范，并應遵循批準運用的范圍、方法和留意事項。

7、化學滅菌或消毒，可依據不同狀況分別選擇滅菌、高效、中效、

低效消毒劑。運用化學消毒劑時，必需了解消毒劑的性能、作用、運

用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時留意有效濃度，并按

規定定期監測消毒或滅菌效果。

8、更換滅菌劑時，必需對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

9、甲醛氣體滅菌參照《醫院消毒技術規范》。自然揮發熏蒸法的甲醛

熏箱不能用于消毒和滅菌，也不行用于無菌物品的保存。甲醛不宜用

于空氣的消毒。

10、連續運用的氧氣濕化瓶、霧化器等器材，必需每日消毒，用畢終

末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水，每日一換。

11、加強醫療廢棄物的分類和平安處置管理。

醫療廢物管理制度健全，對相關工作人員的培訓和防護到位。職

責明確，醫療廢物分類收集。醫療廢物包裝物、容器標識清晰。醫療

廢物密閉運輸。醫療廢物運輸流程合理，醫療廢物交接登記制度健全,

記錄完整。有醫療廢物遺撒泄露處理預案。

（二）消毒供應中心管理

1、消毒供應中心衛生建筑布局合理：嚴格劃分去污區、檢查包裝及

滅菌區、無菌物品存放區，區域間有實際屏障，物品由污到潔，不交

叉，不逆行。

2、有物品回收、消毒洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲、發送全

過程所需的設備和條件，全院做到集中處置。

3、壓力蒸汽滅菌的化學、生物監測資料、B-D測試資料要正確評估,

如有疑問應追蹤監測。

4、滅菌合格的物品應有明顯滅菌標記和日期，專室專柜存放，在有

效期內運用。

5、下收下送車輛，潔污分開，每日清洗消毒，分區存放。

6、一次性運用無菌醫療用品拆除外包裝后才可移入無菌柜存放。

7、有基本器械洗滌設備和清洗質量監限制度。

8、對滅菌后成品包裝、外觀及內在質量有評估措施。

9、有衛生合格證。

（三）手術器械及用品的滅菌原則

1、手術器械包：首選壓力蒸汽滅菌；有條件可用環氧乙烷氣體滅菌

（專用消毒柜，55?60℃,RH60?80%,800mg/L,6h）；臨時應急可

用快速壓力蒸汽滅菌器滅菌。

2、鋒利手術器械（手術刀、剪、鋸，眼科、耳鼻喉科的精密鋒利手

術器械）的滅菌：首選壓力蒸汽滅菌；也可采納預真空壓力蒸汽滅菌、

環氧乙烷、等離子體滅菌。

3、不耐熱手術用品（導管、內鏡）的滅南：采納環氧乙烷滅菌、2%

戊二醛、等離子體滅菌。

4、手術敷料的滅菌：首選壓力蒸汽滅菌，也可采納環氧乙烷滅菌；

油紗布采納干熱滅菌（厚度不超過L3cm,16（TC,2h）o

5、取締生銹手術器械。

（四）內鏡的消毒與滅菌原則

1、內窺鏡的外源性污染：新規范要求除支氣管鏡等檢查的病人

術前進行必要的篩查，明確為結核桿菌、其他分枝桿菌特殊感染者，

須要延長消毒時間外，一般患者不做篩查，但必需加強消毒，保證消

毒質量。運用后的內鏡必需先用人工操作進行水洗、酶洗（無論是軟

式內鏡或硬式內鏡均需加酶清洗）內鏡附件如活檢鉗、細胞刷等還須

要在超聲波清洗器內清洗5-10分鐘。硬式內鏡的管腔清洗應當運用

高壓水槍徹底沖洗，可拆卸的部分必需拆開清洗，并用超聲波清洗器

清洗5-10分鐘。

2、需滅菌的內鏡及附件：腹腔鏡、關節鏡、腦室鏡、膀胱鏡等

進入人體無菌部位或經外科切口進入人體的內竊鏡，以及進入破損粘

膜的內鏡附件（如活檢鉗細胞刷、切開刀、導絲、碎石器、網籃、造

影導管、異物鉗）等應滅菌登記。滅菌方法：壓力蒸汽：1349,3~4

分鐘；121℃,30分鐘。環氧乙烷：54±2℃RH=60"80%,800mg/L,6

小時。2%堿性戊二醛：浸泡10小時。等離子體滅菌。并按規定定期

檢測消毒或滅菌效果。

3、需消毒的內鏡及附件:凡進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接

觸的內鏡，喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直

腸鏡等應嚴格消毒登記，消毒方法：2%堿性戊二醛，胃鏡、腸鏡、十

二指腸鏡浸泡不少于10分鐘；支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；結核桿

菌、其分枝桿菌等特殊感染患者運用后的內鏡浸泡不少于45分鐘。

當日不再接著運用的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、支氣管鏡等須要消毒

的內鏡采納2%堿性戊二醛消毒時，應當延長消毒時間至30分鐘,每

日診療工作起先前，對當日擬運用的消毒內鏡進行再次消毒。2%堿性

戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘。非一次性運用的口圈：500mg/L

的含氯消毒劑或2000mg/L的過氧乙酸浸泡消毒30分鐘。注水瓶內的

用水：應為無菌水，每天更換。吸引瓶、吸引管：清洗后，500mg/L

的含氯消毒劑或者2000mg/L的過氧乙酸浸泡消毒30分鐘，清洗槽、

酶洗槽、沖洗槽：充分刷洗后，500mg/L的含氯消毒劑或者2000mg/L

過氧乙酸擦拭。消毒槽：在更換消毒劑時必需徹底刷洗。

4、運用半自動內鏡消毒鏡，要嚴格消毒操作規程，并按規定定

期監測消毒效果。

（五）醫院室內空氣消毒原則

1、層流通風處理，定期清洗、更換過濾網、監測層流空氣質量，在

手術前開機40-60分鐘后方可手術。

2、定期進行層流效果監測評價。

3、在有人狀況下，可運用空氣動態消毒器、靜電吸附式空氣消毒器

消毒，并畢室內門窗定時開機45分鐘，每天兩次。

4、在無人狀況下，關好室內門窗，可運用臭氧消毒劑，紫外線消毒。

5、在無人狀況下，關好室內門窗，過氧乙酸熏蒸、過氧化氫噴霧。

6、不宜用甲醛熏蒸消毒室空氣。

（六）口腔科消毒原則

1、對每位病人操作前后必需洗手，一人一用一更換手套，工作人員

在操作時，必需戴口罩、帽子、手套，佩戴防護鏡。

2、運用后器械應加酶清洗，取締生銹手術器械。

3、口腔器械一人一用一消毒或滅菌，手機和鉆針一人一用一滅菌，

有消毒運用登記。

4、對數量少、運用頻繁器械，如手機、擴大針、拔髓針的滅菌：采

納卡式快速壓力蒸汽滅菌器，每月進行1次生物監測登記。

5、麻藥應注明開啟日期與時間，開啟后運用時間，不得超過2小時,

修復技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復體，應運用中效消毒

劑消毒，有消毒滅菌效果監測記錄。

6、空氣消毒：在有人狀況下，可運用空氣動態消毒器、靜電吸附式

空氣消毒器，關好室內門窗，定時開機45分鐘，每天兩次。

7、診療機操作臺一人一用一消毒。

（七）醫務人員手的清潔與消毒原則

1、洗手指針：

①接觸病人前后；

②接觸病人四周環境后

③接觸血液、體液和被污染的物品后；

④處理清潔或無菌物品前；

⑤進行無菌操作前后；

⑥進入和離開隔離病房穿脫隔離衣前后；

⑦在同一病人身上，從污染操作轉為清潔操作之間；

⑧戴手套之前，摘手套之后。

2、標準洗手方法：

①取3?5ml洗手液/快速手消毒劑于手心，兩手心對搓。

②雙手指交叉，手心對手背彼此對搓。

③雙手指交叉，手心對手心彼此對搓。

④雙手互握互搓脂背手背。

⑤雙手拇指彼此在掌心搓揉。

⑥雙手指尖互在掌心搓揉。

⑦雙手腕。

3、手的消毒指針：

①接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物或其他可能污染的物品后。

②脫去個人防護物品及手套后。

③離開感染性疾病病區、病房前。

④無條件進行手清洗時，可運用快速手消毒液。消毒后，仍需盡快進

行收的清洗。

4、手消毒方法：快速手消毒液按洗手方法搓揉1?2分鐘。

5、外科手消毒：

新《消毒技術規范》中“醫療衛朝氣構消毒技術規范”除了外科洗手

消毒的泡手法，舉薦運用涂抹法消毒。

①消毒刷洗手臂法：在用肥皂流淌水洗手的基礎上，取無菌小刷蘸

取洗手液涂擦手、臂，從指尖到肘上10cm,兩手交替刷，包括指甲

溝、指尖（間）、腕部等處，按依次進行無遺漏的刷約2min,丟棄小

刷，以無菌水沖洗干凈后，另取無菌刷蘸取洗手液刷手、臂2min,

無菌水沖凈后待干，或去無菌擦手巾擦干。

②先刷洗后消毒手臂法：首先取無菌刷蘸肥皂液，按以下依次無遺

漏地刷洗手臂三遍，共約lOmin；先刷指父、然后刷手、腕、前臂、

肘部、上臂下1/2段，每遍3min,特殊要刷盡甲溝、指間、腕部。

刷洗時，雙手稍抬高。每遍刷完用流水沖凈。沖洗時，水由手、上臂

至肘部淋下，手不能放在最低位，以免臂部的水反流到手。刷洗完后,

用無菌小毛巾由手向肘部擦干。手、臂不行觸碰他物，如誤觸他物，

必需重新刷洗。

③消毒手、臂：雙手和前臂刷洗完畢，用無菌水沖洗干凈，待自然

干或無菌擦手巾擦干后，將月瓜類（氯己定等）-醇類（異丙醇或乙醇

等）消毒液3nli?5ml涂擦于手和前臂，過Imin左右即干，然后戴上

滅菌手套。

（八）地面的清潔和消毒

1、地面的清潔與消毒地面無明顯污染時，實行濕式清潔。當

地面受到患者血液、體液等明顯污染時，現用吸濕材料去除可見的污

染物，再清潔和消毒。

2、物體表面的清潔與消毒室內用品如桌子、椅子、床頭柜等

的表面無明顯污染時，實行濕式清潔。當受到明顯污染時，先用吸

濕材料去除可見的污染物，然后再清潔和消毒。

3、感染高風險的部門其地面和物體表面的清潔與消毒感染風

險高的部門如手術室、產房、導管室、干凈病房、骨髓移植病房、器

官移植病房、重癥監護病房、新生兒室、血液透析病房、燒傷病房、

感染疾病科、口腔科、檢驗科、急診等病房與部門的地面與物體表面

采納400nd/L~700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。物體

表面的消毒方法同地面或采納1000mg/L?2000mg/L季鍍鹽類消毒液

擦拭。

4、地面和物體表面應保持清潔，當遇到明顯污染時，應剛好進

行消毒處理，所用消毒劑應符合國家相關要求。

（九）一次性醫療用品用后處理

1、醫院必需建立定點回收制度，設專人負責定點回收工作。每個科

室運用后加強管理，嚴防人為流失。凡參與一次性醫療用品處理的人

員必需經培訓合格并加強個人防護。

2、運用過的一次性運用注射器、輸液器和輸血器等物品，應分類放

黃色垃圾袋，封口、貼標簽，并由當地衛生行政部門指定的單位定點

回收，集中處理，嚴禁出售給其他非法指定單位或隨意丟棄。

3、一次性運用輸液器（袋）用后，應放入專用收集袋交檢驗科統一

保存后處理。

4、一次性運用輸液器、輸血器、注射器運用后應將針頭剪掉，放入

專用的收集利器盒針頭按損失性廢物收集。由后勤工人收集交市環保

局，醫院與市環保局簽訂平安處置合同。

5、運用后的一次性針注射器、輸液器運用毀形器進行毀形后裝入醫

療廢物包裝袋內統一回收。

6、一次性醫療廢物袋盛裝達3/4量時，應封閉轉移醫療廢物，標明

日期、科室、類別、重量，并做好登記。

（十）醫院消毒質量檢測

醫院必需對消毒、滅菌效果定期進行監測。滅菌合格率必需達到

100%,不合格物品不得進入臨床運用部門,監測方法見《醫院消毒技

術規范》。

1、運用中的消毒劑、滅菌劑：應進行生物和化學監測。

①生物監測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必需＜100cfu/nil,

不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監測一次，不得檢出任何微生物。

②化學監測：應依據消毒、滅菌劑的性能定期監測，如含氯消毒

劑、過氧乙酸等應每日監測，對戊二醛的監測每周不少于一次。應同

時對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監測，消毒物品不得檢出致

病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。

③化學檢測：

試紙法：嚴格依據檢測試紙的運用要求進行監測，如有效期、檢

測濃度的范圍、試紙和溶液接觸時間等，留意干擾。

i化學滴定：按衛生部《消毒技術規范》規定的方法進行有效成

分濃度的測定。

ii四環土GT型消毒劑濃度試紙：適用過氧乙酸、過氧化氫、氯

制劑、二氧化氯等20-500mg/L,不得超過1000mg/L；浸后片刻取出，

半分鐘內在自然光下與標準色塊比較。

lii3M戊二醛監測卡：浸入后馬上取日，最好不超過3秒；取出

后應用濾紙吸掉多余溶液；視察3-8分鐘（白亮黃色）。1.8%,2.1%；

相宜酸性戊二醛。強生適滴『V活戊二醛劑試紙。

2、壓力蒸汽滅菌：

必需進行工藝監測、化學監測和生物監測。工藝監測應每鍋進行,

并具體記錄。化學監測應每包進行，手術包尚需進行中心部位的化學

監測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B-D試驗。生物監測應

每月進行，新滅菌器運用前必需先進行生物監測，合格后才能運用；

對擬采納的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必

需先進行生物監測，合格后才能采納。

3、環氧乙烷氣體滅菌：

必需每鍋進行工藝監測，每包進行化學監測，每月進行生物監測。

醫院消毒質量監測C

4、各種消毒后的內鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡）及其他消毒

物品，應每季度進行監測，不得檢出致病性微生物。

5、各種滅菌后的內鏡（如腹腔鏡、關節鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔

鏡等）、活檢鉗和滅菌物品。必需每月進行監測，不得檢出任何微生

物。

①進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫療用品和

接觸皮膚、粘膜的醫療用品，應符合《醫院消毒衛生標準》。

②進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫療用品必

需無菌。接觸粘膜的醫療用品，細菌菌落總數應W20cfu/g或100cm

2;致病性微生物不得檢出。接觸皮膚的醫療用品，細菌菌落總數應

W200cfu/g或lOOcnf；致病性微生物不得檢出。

③血液凈化系統：必需每月對入、出透析器的透析液進行監測°

當疑有透析液污染或有嚴峻感染病例時，應增加采樣點，如原水口、

軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并剛好進行監測。當檢

查結果超過規定標準值時，須再復查。標準值為：透析液入口液的細

菌菌落總數應W200cfu/ml,出口液的細菌菌落總數應＜2000cfu/ml,

并不得檢出致病微生物。

6、環境衛生學監測：包括對空氣、物體表面和醫護人員手、運用中

消毒劑的監測。應每月對手術室、重癥監護病房/室(ICU)、產房、

母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應

室無菌區、治療室、換藥室等重點部門進行環境衛生學監測。當有醫

院感染流行，懷疑與醫院環境衛生學因素有關時，應剛好進行監測。

平常一般科室應每月對室內空氣、醫護人員手衛生學監測。實行自控

監測與抽查監督監測相結合，保存監測資料，針對問題馬上整改后復

查。

檢測方法見《醫院消毒衛生標準》(GB15982-1995),衛生標

準應符合《醫院消毒衛生標準》(GB15982-1995)中4.1規定。

十四、護理不良事務管理制度

(一)護理不良事務管理制度

1、各科室要有嚴格的管理制度，并建立護理不良事務登記本，對護

理不良事務發生的緣由、經過、后果、當事人及處理均需具體登記。

護士長應剛好組織探討與總結，并上報護理部。護理部應定時組織護

士長分析探討護理不良事務的緣由，并提出防范措施。

2、發生缺陷后，要主動實行補救措施，以削減或消退由于缺陷造成

的不良后果。

3、發生護理不良事務后，責任人應馬上報告護士長、護理部及科主

任，不得私自自行處理。如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或

他人發覺者，將按情節輕重賜予處分。

4、發生重度護理不良事務的有關記錄，檢驗報告及造成的藥品、血

液、器械等，均應妥當保存，不得擅自涂改或銷毀，并保留病人的標

本，以備鑒定。

5、護理不良事務發生后，組織各科有關人員進行探討，確定缺陷性

質，提出處理看法。

6、各科對所發生的護理不良事務“四不放過”：緣由未查清不放過，

當事人對錯誤相識不清不放過，群眾未分清是非不放過，整改措施不

落實不放過。

7、護理部每月對護理不良事務進行分析、登記、評價、提出看后。

（二）護理缺陷登記報告制度

1、建立預防護理差錯、事故的防范措施，如防各種導管脫落，跌傷、

壓瘡等。

2、各科室建立差錯事故及不良事務登記本，對差錯事故發生的緣由、

經過、后果、當事人及處理均需具體登記。護士長常常檢查，定期組

織探討和總結。

3、嚴格執行護理差錯事故及不良事務報告制度，事務發生后，責任

人應馬上報告護士長，發生嚴峻護理差錯事故時由護士長馬上口頭報

科主任、科護士長、護理部及院部，24小時內