門診門診大病管理制度?總則目的為加強門診大病管理，規范門診大病診療行為，提高醫療保障水平，減輕參保患者門診大病醫療費用負擔，根據國家及地方有關醫療保險政策規定，結合本醫療機構實際情況，制定本制度。適用范圍本制度適用于在本醫療機構就診的門診大病患者，包括但不限于各類醫療保險參保人員。基本原則1.保障基本：以保障參保患者基本醫療需求為出發點，確保門診大病治療的合理性和必要性。2.規范診療：嚴格按照臨床診療規范和醫療質量控制要求，開展門診大病的診斷、治療和管理。3.方便患者：優化門診大病就醫流程，提供便捷、高效的醫療服務，方便患者就醫。4.費用控制：加強門診大病醫療費用管理，控制醫療費用不合理增長，確保醫保基金安全有效使用。門診大病病種范圍確定依據根據國家及地方醫療保險政策規定，結合本地區疾病譜和醫療資源狀況，確定門診大病病種范圍。具體病種1.[具體病種1]：如[詳細說明該病種的定義、診斷標準等]。2.[具體病種2]：[病種詳細信息]。3.......：[依次列出其他門診大病病種]。門診大病就診管理就診流程1.患者申請：符合門診大病條件的患者，需向參保地醫療保險經辦機構提出申請，填寫門診大病申請表，并提交相關證明材料。2.資格審核：醫療保險經辦機構對患者提交的申請材料進行審核，審核通過后確定門診大病資格，并發放門診大病就醫憑證。3.就診掛號：患者持門診大病就醫憑證到本醫療機構掛號就診，掛號時應告知掛號人員為門診大病患者。4.就診診療：醫生根據患者病情進行診斷、治療，開具門診大病專用處方和檢查檢驗申請單。5.費用結算：患者在就診結束后，持門診大病就醫憑證、門診病歷、處方、檢查檢驗報告等資料到本醫療機構收費處進行費用結算。屬于醫保報銷范圍的費用，由醫保基金按規定支付；個人負擔部分，由患者自行支付。復診管理1.復診條件：患者因門診大病病情需要復診的，應按照醫生的建議進行復診。2.復診流程：患者復診時，應攜帶門診大病就醫憑證、門診病歷等資料，到原就診科室或相關科室掛號就診。醫生根據患者復診情況，進行診斷、治療，并開具門診大病專用處方和檢查檢驗申請單。復診費用結算流程同首次就診。轉診轉院管理1.轉診轉院條件：患者因門診大病病情需要轉診轉院的，應符合以下條件：本醫療機構因技術、設備等條件限制，無法滿足患者治療需求。患者要求到上級醫療機構進一步診治。2.轉診轉院流程：患者向本醫療機構提出轉診轉院申請，填寫轉診轉院申請表，并提交相關證明材料。本醫療機構對患者的轉診轉院申請進行審核，審核通過后出具轉診轉院證明。患者持轉診轉院證明到參保地醫療保險經辦機構辦理轉診轉院備案手續。患者持轉診轉院證明和備案手續到轉入醫療機構就診。患者在轉入醫療機構就診結束后，應及時將就診情況反饋給本醫療機構，并按照本醫療機構的要求辦理后續手續。門診大病醫療服務管理醫療服務規范1.診斷標準：醫生應嚴格按照國家及地方有關疾病診斷標準，對門診大病患者進行診斷，確保診斷準確無誤。2.治療方案：醫生應根據患者病情、身體狀況、經濟承受能力等因素，制定合理、科學的治療方案，確保治療效果和醫療安全。3.用藥規范：醫生應嚴格按照藥品說明書和臨床診療指南用藥，合理使用醫保目錄內藥品，控制藥品費用。4.檢查檢驗規范：醫生應根據患者病情需要，合理開具檢查檢驗申請單，避免不必要的檢查檢驗。檢查檢驗結果應及時、準確反饋給患者，并作為診斷和治療的依據。醫療質量管理1.質量控制組織：本醫療機構成立門診大病醫療質量管理小組，負責門診大病醫療質量的監督、檢查和評估工作。2.質量控制措施：建立門診大病醫療質量管理制度，明確各級醫務人員的職責和工作流程。定期對門診大病患者的病歷、處方、檢查檢驗報告等資料進行檢查和評估，發現問題及時整改。加強對門診大病診療過程的監控，對重點環節、重點病種進行重點管理。定期組織門診大病醫療質量分析會議，總結經驗教訓，不斷提高醫療質量。醫療安全管理1.醫療安全制度：本醫療機構建立健全門診大病醫療安全管理制度，加強醫療安全教育，提高醫務人員的醫療安全意識。2.醫療風險防范：嚴格執行醫療操作規程，避免醫療差錯和事故的發生。加強對門診大病患者的病情觀察和護理，及時發現并處理病情變化。做好醫療糾紛的預防和處理工作，妥善解決患者的合理訴求，維護醫療機構的正常醫療秩序。門診大病費用管理費用結算方式1.醫保直接結算：本醫療機構與醫療保險經辦機構實現醫保費用直接結算，患者在就診結束后，只需支付個人負擔部分費用，醫保報銷部分由醫療機構與醫保經辦機構結算。2.手工報銷：對于因特殊原因無法實現醫保直接結算的患者，可按照醫保經辦機構的要求，進行手工報銷。患者應在規定時間內，將相關報銷材料提交給醫保經辦機構，經審核通過后，醫保報銷費用將打入患者指定的銀行賬戶。費用報銷范圍1.醫保目錄內費用：門診大病患者發生的符合醫保目錄規定的醫療費用，由醫保基金按規定支付。2.醫保目錄外費用：門診大病患者發生的醫保目錄外費用，由患者自行承擔。費用審核與監控1.費用審核：本醫療機構醫保辦負責對門診大病患者的醫療費用進行審核，審核內容包括病歷、處方、檢查檢驗報告、費用明細等。審核通過的費用，方可進行醫保結算。2.費用監控：本醫療機構建立門診大病醫療費用監控系統，對門診大病患者的醫療費用進行實時監控。發現費用異常情況，及時進行調查和處理。門診大病患者管理健康檔案建立1.檔案內容：為門診大病患者建立健康檔案，檔案內容包括患者基本信息、門診大病診斷信息、治療方案、用藥情況、檢查檢驗結果、病情變化記錄等。2.檔案管理：健康檔案由本醫療機構指定專人負責管理，確保檔案信息的完整、準確和安全。患者復診時，醫生應及時更新健康檔案信息。隨訪管理1.隨訪方式：本醫療機構采用電話隨訪、門診隨訪、上門隨訪等方式，對門診大病患者進行隨訪。2.隨訪內容：隨訪內容包括患者病情變化、治療效果、用藥依從性、康復指導等。3.隨訪記錄：隨訪記錄應詳細、準確，并及時錄入健康檔案。對隨訪中發現的問題，應及時進行處理和反饋。患者教育1.教育內容：開展門診大病患者健康教育，內容包括疾病防治知識、治療方案、用藥注意事項、康復指導等。2.教育方式：通過舉辦健康講座、發放宣傳資料、面對面交流等方式，對門診大病患者進行健康教育，提高患者的自我管理能力和健康意識。信息化管理信息系統建設1.系統功能：本醫療機構建立門診大病信息化管理系統，實現門診大病患者信息登記、就診管理、費用結算、醫療服務質量監控、健康檔案管理、隨訪管理等功能。2.系統對接：門診大病信息化管理系統與醫療保險經辦機構信息系統實現對接，確保醫保費用結算準確、及時。信息安全管理1.安全制度：建立健全門診大病信息化管理系統信息安全管理制度，加強信息安全防護，防止患者信息泄露。2.安全措施：采用防火墻、入侵檢測系統等技術手段，保障信息系統的安全運行。對信息系統操作人員進行權限管理，嚴格控制用戶訪問權限。定期對信息系統進行備份，確保數據的安全性和完整性。監督管理內部監督1.監督部門：本醫療機構成立門診大病管理監督小組，負責對門診大病管理工作進行內部監督檢查。2.監督內容：監督內容包括門診大病就診管理、醫療服務管理、費用管理、患者管理等方面。對發現的問題，及時提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。外部監督1.醫保部門監督：接受醫療保險經辦機構的監督檢查，按照醫保部門的要求，及