院內(nèi)感染小組管理制度?一、總則（一）目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本管理制度。本制度旨在規(guī)范醫(yī)院感染小組的組織架構(gòu)、職責(zé)分工、工作流程以及監(jiān)督考核機制，確保醫(yī)院感染防控工作的科學(xué)化、規(guī)范化、常態(tài)化開展。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門以及全體醫(yī)護人員、工作人員。（三）制定依據(jù)依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定本管理制度。二、組織架構(gòu)（一）醫(yī)院感染管理委員會1.組成人員由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護士長及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員等組成。2.職責(zé)認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施。根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）醫(yī)院感染管理部門1.人員配備設(shè)醫(yī)院感染管理科，配備醫(yī)院感染管理專職人員，人數(shù)與醫(yī)院規(guī)模、任務(wù)相適應(yīng)。2.職責(zé)對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導(dǎo)。對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施。對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人報告。對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo)。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理。對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核。組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.組成人員各臨床科室、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任任組長，護士長任副組長，科室兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士為成員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，結(jié)合本科室醫(yī)院感染防控工作特點，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實施。對本科室醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識培訓(xùn)，提高本科室人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的落實情況，對發(fā)現(xiàn)的問題及時分析原因，采取有效措施進行整改。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、報告和管理工作，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時報告醫(yī)院感染管理部門，并積極配合調(diào)查處理。督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度等醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，規(guī)范醫(yī)療行為。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療廢物的分類收集、存放和交接工作，確保醫(yī)療廢物管理符合相關(guān)規(guī)定。參與醫(yī)院感染管理部門組織的各項培訓(xùn)和考核工作，定期向醫(yī)院感染管理部門匯報本科室醫(yī)院感染管理工作情況。三、職責(zé)分工（一）醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)分工1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，將醫(yī)院感染防控工作納入醫(yī)院整體工作規(guī)劃，提供必要的人力、物力和財力支持。定期召開醫(yī)院感染管理委員會會議，協(xié)調(diào)解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。2.職能部門負(fù)責(zé)人醫(yī)務(wù)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理委員會制定醫(yī)院感染管理相關(guān)制度，組織醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識培訓(xùn)。負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理醫(yī)院感染相關(guān)醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，組織專家對醫(yī)院感染病例進行會診和討論。監(jiān)督檢查臨床科室抗菌藥物合理使用情況，將抗菌藥物合理使用納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)體系。護理部門負(fù)責(zé)制定和完善護理工作中預(yù)防醫(yī)院感染的管理制度和操作規(guī)范，并組織實施。加強對護理人員的培訓(xùn)和管理，提高護理人員醫(yī)院感染防控意識和技能，督促護理人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查各科室護理工作中醫(yī)院感染防控措施的落實情況，對發(fā)現(xiàn)的問題及時督促整改。后勤部門負(fù)責(zé)保障醫(yī)院感染防控所需的物資供應(yīng)，確保消毒藥械、防護用品、清潔用品等物資的質(zhì)量和供應(yīng)及時。負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理，制定并實施醫(yī)院環(huán)境清潔消毒制度，定期對醫(yī)院環(huán)境進行監(jiān)測和評估。負(fù)責(zé)污水處理、醫(yī)療廢物處理等后勤保障工作，確保污水處理達(dá)標(biāo)排放，醫(yī)療廢物處理符合相關(guān)規(guī)定。藥劑部門負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作，制定抗菌藥物合理使用指導(dǎo)原則，定期對臨床科室抗菌藥物使用情況進行監(jiān)測和分析。負(fù)責(zé)對新購入的消毒藥械進行審核，確保其符合醫(yī)院感染防控要求。配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染相關(guān)的藥學(xué)監(jiān)測和研究工作。（二）醫(yī)院感染管理部門職責(zé)分工1.醫(yī)院感染管理專職人員監(jiān)測與統(tǒng)計負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，對醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測、收集、整理和分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)的早期跡象。定期向醫(yī)院感染管理委員會和相關(guān)科室反饋醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果，為醫(yī)院感染防控決策提供依據(jù)。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報率等指標(biāo)的統(tǒng)計工作，定期對醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進行總結(jié)分析，撰寫監(jiān)測報告。培訓(xùn)與指導(dǎo)制定醫(yī)院感染培訓(xùn)計劃，組織開展全院性的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識培訓(xùn)，包括新入職人員培訓(xùn)、在職人員定期培訓(xùn)等。深入臨床科室，對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染防控知識和技能的現(xiàn)場指導(dǎo)，解答疑問，幫助解決實際問題。協(xié)助科室醫(yī)院感染管理小組開展本科室的培訓(xùn)工作，提供培訓(xùn)資料和技術(shù)支持。監(jiān)督與檢查定期對醫(yī)院各科室醫(yī)院感染防控措施的落實情況進行監(jiān)督檢查，包括消毒隔離、無菌操作、醫(yī)療廢物管理等方面。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時下達(dá)整改通知書，督促科室限期整改，并跟蹤復(fù)查整改效果。參與醫(yī)院新建、改建、擴建項目的醫(yī)院感染防控設(shè)施設(shè)計審查和竣工驗收，確保醫(yī)院建筑布局、流程符合醫(yī)院感染防控要求。暴發(fā)處置負(fù)責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的報告、調(diào)查和處理工作。接到醫(yī)院感染暴發(fā)報告后，立即組織相關(guān)人員進行調(diào)查，分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施，防止感染的進一步傳播。及時向醫(yī)院感染管理委員會和上級衛(wèi)生行政部門報告醫(yī)院感染暴發(fā)事件的情況，配合相關(guān)部門進行調(diào)查和處理，并按照要求做好信息發(fā)布和后續(xù)整改工作?？咕幬锕芾韰⑴c醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作，定期對臨床科室抗菌藥物使用情況進行調(diào)查和分析，評估抗菌藥物使用的合理性。協(xié)助藥事管理委員會制定抗菌藥物合理使用指標(biāo)和考核辦法，對不合理使用抗菌藥物的情況進行干預(yù)和指導(dǎo)。消毒藥械管理負(fù)責(zé)對醫(yī)院使用的消毒藥械進行審核和備案，確保其符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。定期對消毒藥械的使用情況進行檢查，監(jiān)督指導(dǎo)科室正確使用消毒藥械，防止因使用不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)院感染。醫(yī)療廢物管理對醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作進行監(jiān)督檢查，確保醫(yī)療廢物分類收集、運送、貯存和處置符合相關(guān)規(guī)定。指導(dǎo)科室做好醫(yī)療廢物的登記和交接工作，防止醫(yī)療廢物流失、泄漏和擴散。2.兼職醫(yī)院感染管理助理協(xié)助專職人員開展醫(yī)院感染監(jiān)測、培訓(xùn)、檢查等工作，及時反饋本科室醫(yī)院感染防控工作中的問題和建議。（三）科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)分工1.科主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作，是本科室醫(yī)院感染防控的第一責(zé)任人。組織制定本科室醫(yī)院感染管理制度和防控措施，并確保其有效實施。定期召開本科室醫(yī)院感染管理小組會議，分析本科室醫(yī)院感染防控工作形勢，研究解決存在的問題。對本科室醫(yī)院感染病例進行分析，采取針對性措施降低醫(yī)院感染發(fā)病率。支持醫(yī)院感染管理部門的工作，積極配合醫(yī)院感染管理部門開展各項監(jiān)測、檢查和培訓(xùn)工作。2.護士長負(fù)責(zé)本科室護理工作中醫(yī)院感染防控措施的落實，督促護理人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。組織本科室護理人員進行醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識培訓(xùn)，提高護理人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染病例的監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時報告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生進行調(diào)查和處理。檢查本科室醫(yī)療廢物的分類收集、存放和交接情況，確保醫(yī)療廢物管理符合要求。定期對本科室的環(huán)境衛(wèi)生進行檢查，保持病房環(huán)境清潔、整齊。3.監(jiān)控醫(yī)師負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染病例的診斷、報告和治療工作，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例并準(zhǔn)確填寫醫(yī)院感染病例報告卡，上報醫(yī)院感染管理部門。對本科室醫(yī)院感染病例進行分析，查找感染原因，提出針對性的防控措施，并指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。協(xié)助護士長做好本科室醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)工作，提高本科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識。4.監(jiān)控護士協(xié)助護士長做好本科室醫(yī)院感染防控措施的落實工作，監(jiān)督護理人員執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。負(fù)責(zé)本科室消毒隔離工作的具體實施，包括病房環(huán)境消毒、醫(yī)療器械消毒滅菌、無菌物品管理等。對本科室使用的消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具進行管理，確保其質(zhì)量合格、使用規(guī)范。參與本科室醫(yī)院感染病例的監(jiān)測工作，協(xié)助醫(yī)生進行調(diào)查和標(biāo)本采集，及時向醫(yī)院感染管理部門報告監(jiān)測信息。四、工作流程（一）醫(yī)院感染監(jiān)測流程1.病例監(jiān)測臨床醫(yī)生在診療過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報告本科室監(jiān)控醫(yī)師。監(jiān)控醫(yī)師對報告的醫(yī)院感染病例進行核實診斷，在24小時內(nèi)通過醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)上報醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門收到報告后，對病例信息進行審核，確認(rèn)無誤后進行登記，并納入醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)庫。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測醫(yī)院感染管理部門制定環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測計劃，定期對重點科室、重點區(qū)域的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑、滅菌劑等進行監(jiān)測。監(jiān)測采樣由醫(yī)院感染管理部門或委托有資質(zhì)的第三方檢測機構(gòu)進行，采樣方法和檢測標(biāo)準(zhǔn)按照相關(guān)規(guī)范執(zhí)行。檢測結(jié)果及時反饋給被監(jiān)測科室，對監(jiān)測結(jié)果不符合要求的科室，下達(dá)整改通知書，督促其分析原因，采取有效措施進行整改。3.抗菌藥物使用監(jiān)測藥劑部門定期對臨床科室抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計分析，包括抗菌藥物使用率、使用強度、使用品種、聯(lián)合用藥情況等。醫(yī)院感染管理部門參與抗菌藥物使用監(jiān)測工作，對不合理使用抗菌藥物的情況進行干預(yù)和指導(dǎo)，定期向醫(yī)院感染管理委員會匯報監(jiān)測結(jié)果。4.監(jiān)測資料分析與反饋醫(yī)院感染管理部門每月對醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進行匯總分析，繪制醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、抗菌藥物使用情況等圖表，分析醫(yī)院感染發(fā)生的趨勢和特點。每季度將醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果反饋給各科室醫(yī)院感染管理小組，對醫(yī)院感染發(fā)病率較高的科室進行重點分析和指導(dǎo)。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，及時調(diào)整醫(yī)院感染防控策略和措施，持續(xù)改進醫(yī)院感染防控工作。（二）醫(yī)院感染暴發(fā)處置流程1.報告當(dāng)科室發(fā)現(xiàn)3例及以上醫(yī)院感染病例暴發(fā)或5例及以上疑似醫(yī)院感染病例暴發(fā)時，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門接到報告后，應(yīng)立即進行初步核實，確認(rèn)暴發(fā)情況屬實后，在2小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理委員會和分管院長，并向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。2.調(diào)查醫(yī)院感染管理部門組織相關(guān)人員組成調(diào)查小組，對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括感染病例的基本情況、感染發(fā)生時間、地點、感染部位、臨床表現(xiàn)、診療過程、消毒隔離措施執(zhí)行情況、抗菌藥物使用情況等。調(diào)查小組通過查閱病歷、現(xiàn)場查看、詢問相關(guān)人員等方式收集資料，分析感染源、感染途徑，確定暴發(fā)的原因。3.控制措施根據(jù)調(diào)查結(jié)果，制定并實施針對性的控制措施?？刂拼胧┌ǜ綦x患者、加強消毒隔離、合理使用抗菌藥物、調(diào)整診療流程、開展人員培訓(xùn)等。醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)監(jiān)督控制措施的落實情況，及時調(diào)整和完善控制措施，確?？刂菩Ч?.效果評價在采取控制措施后，對醫(yī)院感染暴發(fā)事件的控制效果進行評價。評價指標(biāo)包括醫(yī)院感染發(fā)病率、感染病例數(shù)、感染部位構(gòu)成比等。通過對評價指標(biāo)的分析，判斷控制措施是否有效。如控制效果不佳，應(yīng)及時查找原因，調(diào)整控制措施，直至暴發(fā)得到有效控制。5.總結(jié)報告醫(yī)院感染暴發(fā)事件處理結(jié)束后，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)撰寫總結(jié)報告，分析暴發(fā)原因、采取的控制措施及效果評價情況，提出改進建議?？偨Y(jié)報告上報醫(yī)院感染管理委員會和分管院長，并存檔備案。同時，按照要求向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告事件處理結(jié)果。（三）消毒隔離工作流程1.病房消毒隔離病房每日進行通風(fēng)換氣，保持空氣清新。根據(jù)季節(jié)和實際情況，可采用自然通風(fēng)或機械通風(fēng)。地面、物體表面每日用含氯消毒劑或其他有效消毒劑進行濕式擦拭消毒，遇污染時隨時消毒?；颊叩拇矄?、被套、枕套等織物每周更換12次，如有污染及時更換。更換后的織物送洗衣房進行清洗消毒?；颊叱鲈夯蜣D(zhuǎn)科后，對病房進行終末消毒。終末消毒包括床單位消毒、空氣消毒、物體表面消毒等，消毒方法按照相關(guān)規(guī)范執(zhí)行。2.手術(shù)室消毒隔離手術(shù)室嚴(yán)格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)和污染區(qū)，各區(qū)域之間有明顯的標(biāo)識。手術(shù)器械、物品等按照滅菌技術(shù)規(guī)范進行清洗、消毒、滅菌處理，確保滅菌效果。手術(shù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，穿戴無菌手術(shù)衣、手套、口罩、帽子等。手