院內感染監測管理制度?一、總則（一）目的為加強醫院感染監測管理，及時發現、診斷和控制醫院感染，提高醫療質量，保障醫療安全，特制定本管理制度。（二）依據本制度依據《醫院感染管理辦法》、《醫院感染監測規范》等相關法律法規和規范性文件制定。（三）適用范圍本制度適用于醫院內所有科室、部門及其工作人員、患者和探視者。二、組織管理（一）醫院感染管理委員會1.組成：由醫院領導、相關職能部門負責人、臨床科室主任、護士長及醫院感染管理專（兼）職人員等組成。2.職責：認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。其他有關醫院感染管理的重要事宜。（二）醫院感染管理部門1.人員配備：設醫院感染管理科，配備醫院感染管理專（兼）職人員，負責醫院感染監測、防控等工作。2.職責：對醫院感染管理工作進行指導、監督和檢查，定期或不定期對各科室醫院感染管理工作進行巡查，發現問題及時提出整改意見，并跟蹤復查。負責醫院感染病例的監測、收集、匯總、分析、報告等工作，及時發現醫院感染暴發傾向，采取有效措施進行防控。開展醫院感染相關知識的培訓與教育，提高醫務人員的醫院感染防控意識和技能。參與醫院新建、改建、擴建工程的環境衛生學評價和設計審查，提出衛生學要求和建議。負責消毒藥械、一次性使用醫療用品的管理，對其購入、儲存、使用等環節進行監督檢查。對醫院感染暴發事件進行調查、分析，提出控制措施，并及時向上級衛生行政部門報告。（三）科室醫院感染管理小組1.組成：各臨床科室、醫技科室成立醫院感染管理小組，由科室主任擔任組長，護士長擔任副組長，成員包括本科室醫生、護士等。2.職責：負責本科室醫院感染管理的各項工作，制定本科室醫院感染管理制度和防控措施，并組織實施。對本科室醫務人員進行醫院感染相關知識培訓，提高其防控意識和技能。負責本科室醫院感染病例的監測、報告和登記工作，發現醫院感染病例及時上報醫院感染管理部門，并配合做好調查和控制工作。督促本科室醫務人員嚴格執行無菌技術操作規程、消毒隔離制度等醫院感染防控措施，對違反規定的行為及時糾正。定期對本科室醫院感染管理工作進行自查，發現問題及時整改，不斷提高本科室醫院感染管理水平。三、監測內容與方法（一）醫院感染病例監測1.監測對象：醫院所有住院患者和醫務人員。2.監測方法：臨床醫師發現醫院感染病例后，應及時填寫醫院感染病例報告卡，于24小時內上報醫院感染管理部門。醫院感染管理部門專職人員定期對全院住院病歷進行回顧性調查，發現漏報病例及時補報。對醫院感染病例進行詳細的個案調查，包括基本信息、感染部位、感染時間、感染病原體、感染危險因素等，分析感染原因，采取針對性防控措施。（二）環境衛生學監測1.監測項目：包括空氣、物體表面、醫務人員手、消毒劑、滅菌劑、醫療用水等。2.監測方法：空氣監測采用平板暴露法或空氣采樣器法，按照規定的采樣時間和采樣高度進行采樣，檢測細菌菌落總數。物體表面和醫務人員手監測采用棉拭子涂抹法，在規定部位采樣后，接種于相應培養基，培養后計數菌落總數。消毒劑、滅菌劑監測按照相關標準進行化學和生物學檢測，評估其有效成分含量、殺菌效果等。醫療用水監測包括水源水、凈化水和透析用水等，檢測其微生物指標、化學污染物等。3.監測頻率：重點部門（如重癥醫學科、手術室、產房、新生兒室、口腔科、消毒供應中心等）每月進行一次環境衛生學監測。一般科室每季度進行一次環境衛生學監測。當醫院發生醫院感染暴發或懷疑與環境衛生學因素有關時，應及時進行相應項目的監測。（三）消毒滅菌效果監測1.監測對象：使用中的消毒劑、滅菌劑、消毒器械、一次性使用醫療用品等。2.監測方法：消毒劑、滅菌劑監測按照相關標準進行化學和生物學檢測，評估其有效成分含量、殺菌效果等。消毒器械監測按照產品說明書進行性能檢測，確保其消毒滅菌效果符合要求。一次性使用醫療用品監測按照相關標準進行外觀、規格、環氧乙烷殘留量等項目的檢測，確保其質量安全。3.監測頻率：消毒劑、滅菌劑每季度進行一次監測。消毒器械每次使用前進行性能檢測。一次性使用醫療用品每批購入時進行質量驗收監測。（四）抗菌藥物臨床應用監測1.監測內容：包括抗菌藥物使用情況、細菌耐藥情況、抗菌藥物治療性應用的合理性等。2.監測方法：臨床藥師定期對全院抗菌藥物使用情況進行調查，統計抗菌藥物的使用品種、劑量、療程、聯合應用情況等。微生物實驗室定期對臨床分離的病原菌進行藥敏試驗，統計細菌耐藥率，并向臨床科室反饋。醫院感染管理部門定期對抗菌藥物治療性應用的合理性進行評價，對不合理使用情況進行干預。3.監測頻率：每月對全院抗菌藥物使用情況進行一次統計分析。每季度對細菌耐藥情況進行一次總結分析，并向臨床科室發布細菌耐藥預警信息。定期對抗菌藥物治療性應用的合理性進行評價，每半年進行一次全院性的抗菌藥物合理使用專項檢查。四、報告與處置（一）報告程序1.醫院感染病例報告：臨床醫師發現醫院感染病例后，應及時填寫醫院感染病例報告卡，經治醫生簽名后，于24小時內上報本科室醫院感染管理小組組長，科室醫院感染管理小組組長審核后，上報醫院感染管理部門。2.醫院感染暴發報告：當出現醫院感染暴發或疑似暴發時，科室醫院感染管理小組應立即報告醫院感染管理部門，醫院感染管理部門接到報告后，應在1小時內報告主管院長，并同時向當地衛生行政部門和疾病預防控制機構報告。（二）報告內容1.醫院感染病例報告內容：包括患者姓名、性別、年齡、住院號、科室、入院日期、診斷、感染日期、感染部位、病原體名稱、感染來源、感染途徑、治療情況等。2.醫院感染暴發報告內容：包括醫院名稱、地址、發生時間、感染人數、主要臨床表現、感染病原體、感染來源、感染途徑、采取的控制措施等。（三）處置措施1.醫院感染病例處置：經治醫生應根據醫院感染診斷標準，及時對醫院感染病例進行診斷和治療，采取有效的抗感染治療措施，合理使用抗菌藥物。科室醫院感染管理小組應對醫院感染病例進行調查分析，查找感染原因，采取針對性的防控措施，防止感染擴散。醫院感染管理部門對醫院感染病例進行跟蹤隨訪，了解治療效果和病情轉歸情況。2.醫院感染暴發處置：醫院感染暴發發生后，醫院應立即啟動應急預案，成立醫院感染暴發應急處置小組，負責組織、協調和指揮醫院感染暴發的調查、控制和處置工作。對感染患者進行隔離治療，采取有效的消毒隔離措施，防止感染進一步擴散。對感染源進行調查，查找感染原因，采取針對性的控制措施，如對污染的環境、物品進行消毒處理，對相關醫務人員進行培訓和防護等。對醫院感染暴發情況進行調查分析，評估感染暴發的嚴重程度和影響范圍，采取有效的防控措施，防止類似事件再次發生。及時向上級衛生行政部門和疾病預防控制機構報告醫院感染暴發的調查處理情況，配合做好相關工作。五、培訓與教育（一）培訓計劃醫院感染管理部門應根據醫院實際情況，制定年度醫院感染管理培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間、培訓方式等。（二）培訓內容1.醫院感染相關法律法規和規章制度：如《醫院感染管理辦法》、《醫院感染監測規范》等。2.醫院感染防控知識與技能：包括醫院感染診斷標準、消毒隔離技術、無菌技術操作規程、抗菌藥物合理使用等。3.醫院感染暴發的調查與處置：包括醫院感染暴發的定義、報告程序、調查方法、控制措施等。4.醫務人員職業暴露防護：包括職業暴露的定義、途徑、預防措施、處理方法等。（三）培訓對象1.新入職醫務人員：進行醫院感染管理基礎知識培訓，培訓時間不少于[X]學時。2.全體醫務人員：定期進行醫院感染防控知識與技能培訓，培訓時間每年不少于[X]學時。3.醫院感染管理專（兼）職人員：參加上級衛生行政部門組織的專業培訓，不斷提高業務水平。（四）培訓方式1.集中授課：定期組織全院性的醫院感染管理知識講座，邀請專家進行授課。2.科室培訓：各科室根據本科室實際情況，組織本科室醫務人員進行醫院感染管理知識培訓。3.網絡培訓：利用醫院內部網絡平臺，發布醫院感染管理相關知識和培訓資料，供醫務人員自主學習。4.現場演示：對消毒隔離技術、無菌技術操作規程等進行現場演示，提高醫務人員的實際操作能力。六、監督與考核（一）監督檢查1.醫院感染管理部門定期巡查：醫院感染管理部門每周對各科室醫院感染管理工作進行巡查，檢查內容包括醫院感染病例監測、消毒隔離措施執行情況、無菌技術操作規程執行情況、抗菌藥物合理使用情況等。2.不定期抽查：醫院感染管理部門不定期對各科室進行抽查，發現問題及時提出整改意見，并跟蹤復查。3.專項檢查：根據醫院實際情況，適時開展醫院感染管理專項檢查，如消毒供應中心專項檢查、手術室專項檢查、抗菌藥物合理使用專項檢查等。（二）考核評價1.科室考核：醫院感染管理部門每季度對各科室醫院感染管理工作進行考核評價，考核內容包括醫院感染病例漏報率、環境衛生學監測合格率、消毒隔離措施執行情況、抗菌藥物合理使用情況等。考核結果與科室績效掛鉤。2.個人考核：醫院感染管理部門每年對醫務人員醫院感染防控知識與技能掌握情況進行考核評價，考核結果作為醫務人員職稱晉升、評優評先的重要依據。七、獎懲（一）獎勵1.對在醫院感染管理工作中表現突出的科室和個人，給予表彰和獎勵。2.對發現醫院感染暴發隱患并及時報告、采取有效措施避免暴發發生的科室和個人，給予獎勵。