長(zhǎng)護(hù)費(fèi)用結(jié)算管理制度?總則目的為加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理，規(guī)范結(jié)算行為，確保基金安全、合理、有效使用，根據(jù)國(guó)家及地方有關(guān)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策法規(guī)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本制度。適用范圍本制度適用于本地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算相關(guān)工作，包括但不限于定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)"定點(diǎn)機(jī)構(gòu)"）、參保人員等涉及長(zhǎng)護(hù)費(fèi)用結(jié)算的各方。基本原則1.以收定支，收支平衡：根據(jù)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的收入情況，合理確定費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)模，確保基金收支平衡，可持續(xù)發(fā)展。2.保障基本，統(tǒng)籌兼顧：保障參保人員基本護(hù)理需求，同時(shí)兼顧不同護(hù)理服務(wù)層次和需求，促進(jìn)護(hù)理服務(wù)行業(yè)健康發(fā)展。3.規(guī)范操作，嚴(yán)格監(jiān)管：嚴(yán)格按照規(guī)定的結(jié)算流程和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，加強(qiáng)對(duì)結(jié)算過(guò)程的監(jiān)督管理，防止基金浪費(fèi)和違規(guī)使用。4.激勵(lì)約束，提高效率：通過(guò)建立合理的費(fèi)用結(jié)算機(jī)制，激勵(lì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和效率，同時(shí)約束不合理費(fèi)用支出。費(fèi)用結(jié)算主體及職責(zé)醫(yī)保部門(mén)1.負(fù)責(zé)制定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算政策、標(biāo)準(zhǔn)和流程。2.審核定點(diǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)送的費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)，確定結(jié)算金額。3.監(jiān)督檢查定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算情況，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處理。4.定期統(tǒng)計(jì)分析長(zhǎng)護(hù)費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)，為政策調(diào)整提供依據(jù)。定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)1.按照與醫(yī)保部門(mén)簽訂的服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。2.準(zhǔn)確記錄參保人員護(hù)理服務(wù)信息，及時(shí)、真實(shí)、完整地向醫(yī)保部門(mén)報(bào)送費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)及相關(guān)資料。3.接受醫(yī)保部門(mén)的監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)整改。參保人員1.按照規(guī)定享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，配合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行護(hù)理服務(wù)。2.對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如有異議及時(shí)向相關(guān)部門(mén)反映。費(fèi)用結(jié)算范圍及標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算范圍1.符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)定的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用，包括但不限于生活照料、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等費(fèi)用。2.經(jīng)醫(yī)保部門(mén)認(rèn)定的與長(zhǎng)期護(hù)理相關(guān)的輔助器具費(fèi)用。不予結(jié)算范圍1.不符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策規(guī)定的費(fèi)用。2.超出服務(wù)協(xié)議約定范圍的費(fèi)用。3.應(yīng)由個(gè)人自費(fèi)承擔(dān)的費(fèi)用，如參保人員因自身過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致的額外費(fèi)用等。結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)1.按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算根據(jù)不同護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的成本和市場(chǎng)價(jià)格，制定具體的結(jié)算單價(jià)。例如，生活照料中的協(xié)助翻身扣背每次[X]元，更換床單每周[X]元等；醫(yī)療護(hù)理中的傷口換藥每次[X]元，導(dǎo)尿每周[X]元等。參保人員實(shí)際發(fā)生的符合結(jié)算范圍的服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用，按照結(jié)算單價(jià)計(jì)算結(jié)算金額。2.按床日結(jié)算對(duì)于提供全日制住家護(hù)理等服務(wù)方式的，設(shè)定每日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。如全日制住家護(hù)理每日[X]元。結(jié)算金額按照實(shí)際護(hù)理天數(shù)乘以床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。3.定額包干結(jié)算針對(duì)部分病情相對(duì)穩(wěn)定、護(hù)理需求較為固定的參保人員，經(jīng)評(píng)估后實(shí)行定額包干結(jié)算。例如，對(duì)于失能等級(jí)為[具體等級(jí)]的參保人員，每月定額包干費(fèi)用為[X]元。定額包干費(fèi)用涵蓋該參保人員一定時(shí)期內(nèi)的所有符合規(guī)定的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按照包干標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)，超支不補(bǔ)，結(jié)余留用。費(fèi)用結(jié)算流程申請(qǐng)1.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月[具體日期]前，向醫(yī)保部門(mén)提交上月參保人員長(zhǎng)護(hù)費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)。申請(qǐng)材料包括費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)表、護(hù)理服務(wù)記錄單、費(fèi)用明細(xì)清單、參保人員身份信息等。2.申請(qǐng)表應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)參保人員基本信息、護(hù)理服務(wù)類(lèi)型、服務(wù)時(shí)間、費(fèi)用金額等內(nèi)容，并加蓋定點(diǎn)機(jī)構(gòu)公章。審核1.醫(yī)保部門(mén)收到定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的結(jié)算申請(qǐng)后，在[規(guī)定工作日]內(nèi)進(jìn)行審核。2.審核人員對(duì)照服務(wù)協(xié)議、結(jié)算政策及相關(guān)規(guī)定，對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、完整性、合規(guī)性進(jìn)行審核。3.審核過(guò)程中可通過(guò)實(shí)地核查、電話回訪參保人員等方式核實(shí)護(hù)理服務(wù)情況。如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)溝通，要求其補(bǔ)充或更正相關(guān)材料。結(jié)算1.經(jīng)審核無(wú)誤后，醫(yī)保部門(mén)在[規(guī)定工作日]內(nèi)確定結(jié)算金額，并向定點(diǎn)機(jī)構(gòu)出具費(fèi)用結(jié)算單。2.結(jié)算單應(yīng)注明參保人員姓名、結(jié)算期間、服務(wù)項(xiàng)目、結(jié)算金額等信息。3.醫(yī)保部門(mén)按照規(guī)定的支付方式，將結(jié)算費(fèi)用撥付給定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。支付方式可包括銀行轉(zhuǎn)賬等。支付1.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)收到醫(yī)保部門(mén)撥付的結(jié)算費(fèi)用后，應(yīng)及時(shí)核對(duì)金額。如無(wú)異議，在[規(guī)定工作日]內(nèi)確認(rèn)收款。2.如有異議，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到結(jié)算單后的[規(guī)定工作日]內(nèi)，向醫(yī)保部門(mén)提出申訴。醫(yī)保部門(mén)應(yīng)在接到申訴后的[規(guī)定工作日]內(nèi)進(jìn)行復(fù)查，并將復(fù)查結(jié)果反饋給定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。費(fèi)用結(jié)算監(jiān)管日常監(jiān)管1.醫(yī)保部門(mén)定期對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況、費(fèi)用結(jié)算資料真實(shí)性、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量等。2.建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)體系，根據(jù)費(fèi)用結(jié)算及其他監(jiān)管情況，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行信用評(píng)級(jí)。信用評(píng)級(jí)結(jié)果與結(jié)算政策調(diào)整、醫(yī)保基金撥付等掛鉤。專(zhuān)項(xiàng)檢查1.針對(duì)群眾舉報(bào)、媒體曝光等涉及長(zhǎng)護(hù)費(fèi)用結(jié)算的突出問(wèn)題，醫(yī)保部門(mén)及時(shí)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查。2.專(zhuān)項(xiàng)檢查可采取現(xiàn)場(chǎng)檢查、數(shù)據(jù)比對(duì)、調(diào)查取證等多種方式，對(duì)違規(guī)行為依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。違規(guī)處理1.對(duì)于定點(diǎn)機(jī)構(gòu)存在的違規(guī)結(jié)算行為，如虛報(bào)費(fèi)用、分解住院、掛床服務(wù)等，醫(yī)保部門(mén)責(zé)令其限期整改，并追回違規(guī)結(jié)算的費(fèi)用。2.根據(jù)違規(guī)情節(jié)輕重，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)給予警告、暫停結(jié)算資格、解除服務(wù)協(xié)議等處理措施。3.對(duì)涉及違規(guī)行為的相關(guān)責(zé)任人，依法依規(guī)追究責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。費(fèi)用結(jié)算信息管理信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)保部門(mén)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對(duì)接，實(shí)時(shí)傳輸護(hù)理服務(wù)數(shù)據(jù)和費(fèi)用結(jié)算信息。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)錄入、審核、結(jié)算、統(tǒng)計(jì)分析、查詢(xún)等功能，確保費(fèi)用結(jié)算工作的信息化、規(guī)范化管理。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析1.醫(yī)保部門(mén)定期對(duì)長(zhǎng)護(hù)費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括結(jié)算金額、服務(wù)項(xiàng)目、參保人員分布等情況。2.通過(guò)數(shù)據(jù)分析，評(píng)估基金使用效益、護(hù)理服務(wù)需求變化等，為政策調(diào)整、服務(wù)監(jiān)管等提供決策依據(jù)。信息安全管理1.加強(qiáng)費(fèi)用結(jié)算信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，采取數(shù)據(jù)加密、訪問(wèn)控制、備份恢復(fù)等措施，確保信息安全。2.嚴(yán)格規(guī)范信息系統(tǒng)操作人員的權(quán)限管理，防止信息泄露和濫用。費(fèi)用結(jié)算爭(zhēng)議處理爭(zhēng)議提出1.參保人員、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)費(fèi)用結(jié)算結(jié)果有異議的，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)以書(shū)面形式向醫(yī)保部門(mén)提出爭(zhēng)議申請(qǐng)。2.爭(zhēng)議申請(qǐng)應(yīng)說(shuō)明爭(zhēng)議事項(xiàng)、理由及相關(guān)證據(jù)材料。爭(zhēng)議受理1.醫(yī)保部門(mén)收到爭(zhēng)議申請(qǐng)后，在[規(guī)定工作日]內(nèi)進(jìn)行受理，并向申請(qǐng)人出具受理回執(zhí)。2.對(duì)不屬于本部門(mén)受理范圍的爭(zhēng)議申請(qǐng)，告知申請(qǐng)人向相關(guān)部門(mén)提出。爭(zhēng)議調(diào)查與處理1.醫(yī)保部門(mén)組織專(zhuān)人對(duì)爭(zhēng)議事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，可通過(guò)查閱資料、實(shí)地核查、詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員等方式進(jìn)行。2.根據(jù)調(diào)查結(jié)果，在[規(guī)定工作日]內(nèi)