1、慢性阻塞性肺疾病(COPD)的藥物治療COPD的治療的治療l一、COPD的一般治療l二、COPD穩(wěn)定期的治療l三、COPD急性加重期（AECOPD）的治療一、一、COPDCOPD的一般治療的一般治療l教育和管理、教育與督促患者戒煙；避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體的吸入。、學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等。、了解赴院就診的時(shí)機(jī)。、社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理。二、二、COPDCOPD穩(wěn)定期的治療穩(wěn)定期的治療治療原則：l減輕COPD患者的癥狀；l減少急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)和急性發(fā)作的頻率；l改善患者的健康狀況和運(yùn)動(dòng)耐量；l提高生活質(zhì)量。藥物治療的分類：支氣管舒張劑（2受體激動(dòng)劑、M受體阻滯劑、茶

2、堿類）、糖皮質(zhì)激素、其他類藥物。支氣管舒張劑支氣管舒張劑l系控制慢阻肺癥狀的主要治療措施 用藥原則： 短期按需按需-緩解癥狀 長(zhǎng)期規(guī)則規(guī)則-預(yù)防和減輕癥狀 首選吸入劑型；與口服藥相比，藥物不良反應(yīng)率低。主要的支氣管舒張劑主要的支氣管舒張劑l2受體激動(dòng)劑l抗膽堿能藥物l甲基黃嘌呤類-茶堿 短效：沙丁胺醇、特布他林長(zhǎng)效：福莫特羅、沙美特羅、茚達(dá)特羅短效：異丙托溴銨長(zhǎng)效：噻托溴銨（一）（一）2 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑l短效2受體激動(dòng)劑，霧化吸入，數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效持續(xù)45小時(shí)，按需使用。l長(zhǎng)效福莫特羅，13分鐘起效，作用持續(xù)12h以上，日兩次，更有效，使用方便。l優(yōu)點(diǎn)：起效快，有抗炎作用（長(zhǎng)效短效）

3、；l缺點(diǎn)：耐受性差；反跳性支氣管收縮；心血管副作用大； 增加支氣管對(duì)組胺的敏感趨勢(shì)。（二）（二）M M受體阻滯劑受體阻滯劑 ：l異丙托溴銨氣霧劑，開始作用時(shí)間較沙丁胺醇慢，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可維持68h，日34次，ADR小。l噻托溴銨，選擇作用于M3和M1受體，作用長(zhǎng)達(dá)24h以上，日一次，長(zhǎng)期使用，改善呼吸困難，減少急性加重頻率。l優(yōu)點(diǎn)：支氣管舒張作用強(qiáng)；維持時(shí)間長(zhǎng)；對(duì)血管影響小。l缺點(diǎn)：起效慢。 （三）茶堿類：（三）茶堿類：l緩釋型或控釋型茶堿日12次口服，對(duì)治療慢阻肺有一定效果。l藥物相互作用：同時(shí)應(yīng)用西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、氟喹諾酮類和口服避孕藥等可增加茶堿的血藥濃度。注意不良反應(yīng)的發(fā)生。

4、l優(yōu)點(diǎn)：因與M受體阻滯劑在COPD中有協(xié)同作用，故可選擇性聯(lián)合使用。l缺點(diǎn)：舒張支氣管作用弱。 穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD中的支氣管舒張劑應(yīng)用中的支氣管舒張劑應(yīng)用l支氣管舒張劑在COPD癥狀治療中起主要作用；l首選吸入療法；l選擇2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿或合用取決于藥物的供應(yīng)和個(gè)人對(duì)治療的反應(yīng)（癥狀和副作用）l短效支氣管舒張劑可以按需給藥以預(yù)防或減輕癥狀；l長(zhǎng)效支氣管舒張劑使用更方便；l與單獨(dú)增加一種支氣管舒張劑的劑量相比，聯(lián)合用藥可提高療效和降低副作用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素l吸入激素和2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用較分別單用的效果好l現(xiàn)有布地奈德福莫特羅、沙美特羅氟替卡松兩種聯(lián)合制劑l不推薦對(duì)慢阻肺者

5、采用長(zhǎng)期口服激素及單一吸入激素治療不推薦對(duì)慢阻肺者采用長(zhǎng)期口服激素及單一吸入激素治療 其他藥物其他藥物l祛痰藥：使黏痰易于排出，常用藥物有氨溴索、乙酰半胱氨酸等；l抗氧化劑：N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等可降低疾病反復(fù)加重的頻率；l免疫調(diào)節(jié)劑：對(duì)降低急性加重的嚴(yán)重程度作用未得到確證，不推薦作為常規(guī)使用。二、二、COPD急性加重期的治療急性加重期的治療治療原則：1、加強(qiáng)解痙止喘化痰等改善通氣的治療2、積極判斷是否給予有效抗生素治療 改善通氣治療：改善通氣治療：支氣管舒張劑支氣管舒張劑l增加劑量或給藥次數(shù)；l聯(lián)合使用2 受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物；l改善臨床癥狀和肺功能，應(yīng)積極應(yīng)用霧化吸入療法。l如有

6、必要加用靜脈用茶堿類藥（僅適用于短效支氣管擴(kuò)張劑效果不好的患者，不良反應(yīng)較常見。）。常用短效支氣管舒張劑霧化溶液：常用短效支氣管舒張劑霧化溶液：l吸入用硫酸沙丁胺醇溶液5mg/ml，霧化給藥。問歇性用法每日4次。成人每次0.51.0ml(2.55.0mg硫酸沙丁胺醇)，用生理鹽水稀釋至2.02.5ml。稀釋后的溶液由患者通過適當(dāng)?shù)尿?qū)動(dòng)式噴霧器吸入。l異丙托溴銨溶液,可使用普通的霧化吸入器。在有給氧設(shè)施情況下，吸入霧化液最好在68 L/min氧流量的條件下給予霧化吸入。用量應(yīng)按患者個(gè)體需要做適量調(diào)節(jié)，通常成人每次吸入500g/2ml。糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素lAECOPD住院患者在應(yīng)用支氣管舒張劑的

7、基礎(chǔ)上，可加用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈治療以加快患者的恢復(fù)，并改善肺功能和低氧血癥，還可能減少早期復(fù)發(fā)，降低治療失敗率，縮短住院時(shí)間。l目前AECOPD的糖皮質(zhì)激素的最佳療程尚沒有明確，現(xiàn)推薦使用潑尼松3040mg/d，療程1014d。注意：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限。因此霧化吸入布地奈德不宜單獨(dú)用于治療AECOPD，需聯(lián)合應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑吸入。 抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物的應(yīng)用指征：抗菌藥物的應(yīng)用指征：在AECOPD時(shí)，以下3種癥狀同時(shí)出現(xiàn)：呼吸困難加重，痰量增加和痰液變膿；患者僅出現(xiàn)以上三種癥狀中的兩種但包括痰液變膿痰液變膿；嚴(yán)重的急性加重，需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通

8、氣。 3種癥狀出現(xiàn)2種加重但無痰液變膿或者只有1種臨床表現(xiàn)加重的AECOPD一般不建議應(yīng)用抗菌藥物。 慢阻肺癥狀加重，特別是有膿性痰時(shí)，應(yīng)積極予抗生素治療。抗菌藥物的類型：抗菌藥物的類型：l臨床上應(yīng)用抗菌藥物的類型應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。對(duì)于反復(fù)發(fā)生急性加重、嚴(yán)重氣流受限和需要機(jī)械通氣的患者應(yīng)該做痰培養(yǎng)，因?yàn)榇藭r(shí)可能存在革蘭氏陰性菌感染，并出現(xiàn)抗菌物耐藥。抗菌藥物的應(yīng)用途徑和時(shí)間：抗菌藥物的應(yīng)用途徑和時(shí)間：l藥物治療的途徑(口服或靜脈給藥)，取決于患者的進(jìn)食能力和抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，最好予以口服治療。l呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效。l抗菌藥物的推薦治療療程為510d，特殊情況可以適當(dāng)延長(zhǎng)抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)間。l在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測(cè)下適當(dāng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)；l注意維持液體和電解質(zhì)平衡；l注意營(yíng)養(yǎng)治療，對(duì)不能進(jìn)食者需經(jīng)胃腸補(bǔ)充要素飲食或予靜脈高營(yíng)養(yǎng)；l對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的患者，需考慮使用肝素或低分子肝素；l注意痰液引流，積極排痰治療(如刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流等方法)；AECOPD的其他治療措施的其他治療措施2020/11/521謝謝觀賞！人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們