街道醫院病歷管理制度?一、總則（一）目的為加強街道醫院病歷管理，提高醫療質量，保障醫療安全，維護患者合法權益，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于街道醫院全體醫護人員及與病歷管理相關的其他人員。（三）基本原則1.真實性原則：病歷應客觀、真實、準確、完整地記錄患者的診療過程。2.及時性原則：病歷書寫應在規定時間內完成，不得拖延。3.完整性原則：病歷應包含患者基本信息、診療經過、輔助檢查結果、診斷、治療方案等全部內容。4.規范性原則：病歷書寫應符合國家及行業相關標準和規范。二、病歷的分類與編號（一）病歷分類1.門診病歷：記錄患者在門診就診的情況。2.住院病歷：涵蓋患者住院期間的診療全過程。（二）病歷編號1.門診病歷編號：采用[具體編號規則]，確保每份門診病歷有唯一標識。2.住院病歷編號：按照醫院信息系統的規定進行編號，與患者住院號一致。三、病歷書寫規范（一）基本要求1.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（二）門診病歷書寫規范1.首頁內容：應包括患者姓名、性別、年齡、職業、婚姻狀況、民族、出生日期、地址、電話、就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、過敏史、個人史、家族史等。2.診療記錄：醫生應詳細記錄病情、診斷、治療意見及相關檢查結果等。每次就診記錄應注明就診日期，急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。3.復診記錄：應重點記錄前次診療后的病情變化、治療效果、調整后的診療方案等。（三）住院病歷書寫規范1.入院記錄：患者一般情況：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。主訴：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀和（或）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續時間。現病史：是病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過程，即發生、發展、演變和診治經過。既往史：患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。個人史：社會經歷、職業及工作條件、習慣與嗜好、冶游史。婚姻史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況等。月經史：月經周期、經期、經量、色、質，伴隨癥狀，白帶情況，絕經年齡。家族史：父母、兄弟姐妹、子女的健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。2.病程記錄：首次病程記錄：患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。日常病程記錄：對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫周期一般為1次/天，病情變化時應隨時記錄。上級醫師查房記錄：主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主任醫師或副主任醫師查房記錄內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。疑難病例討論記錄：由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、討論內容及結果等。會診記錄：申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。會診意見應包括會診意見、會診醫師所在的科別或者專業名稱、會診時間及會診醫師簽名等。3.手術相關記錄：手術同意書：是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、手術名稱、手術風險、患者簽名、醫師簽名等。麻醉同意書：是指麻醉前，麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、麻醉方式、麻醉風險、患者簽名、醫師簽名等。手術記錄：手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。4.出院記錄：患者出院時，由經治醫師對患者住院期間的診療情況進行總結，書寫出院記錄。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。四、病歷的審核與修改（一）審核流程1.實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。2.科室內部實行三級審核制度，住院病歷由住院醫師書寫后，主治醫師進行一級審核，副主任醫師或主任醫師進行二級審核，科主任進行三級審核。門診病歷由書寫醫師自行審核后，必要時由上級醫師進行復核。3.審核人員應認真審查病歷的完整性、準確性、規范性，發現問題及時通知書寫醫師進行修改。（二）修改規定1.病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚可辨。3.已歸檔的病歷如需修改，應按照醫院相關規定的流程進行，嚴禁私自篡改病歷內容。五、病歷的保管與借閱（一）保管要求1.門診病歷由掛號室負責集中保管，按照日期順序排列，便于查閱。2.住院病歷由醫院病案室負責保管，建立病歷檔案庫，采用電子和紙質兩種方式保存。病歷檔案庫應具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設施。3.歸檔病歷應保持整潔、完整，不得隨意拆散、損壞或丟失。4.醫院應定期對病歷進行整理、裝訂，按照規定的期限進行保存。（二）借閱規定1.本院醫務人員因醫療、教學、科研需要借閱病歷的，應填寫借閱申請表，經所在科室負責人同意，報病案室批準后，方可借閱。借閱期限一般不得超過[具體期限]，如需延長，應辦理續借手續。2.外單位因醫療、教學、科研需要借閱病歷的，應持有單位介紹信，經醫院醫務科審核同意，報分管院長批準后，到病案室辦理借閱手續。借閱期限一般不得超過[具體期限]，特殊情況需延長的，應重新辦理審批手續。3.借閱病歷應妥善保管，不得轉借他人，不得在病歷上涂改、標記、污損，不得擅自復制病歷。借閱者歸還病歷時，病案室應認真檢查，如發現問題，應及時查明原因并追究責任。六、病歷的質量控制（一）質量檢查標準1.病歷書寫應符合國家及行業相關標準和規范，包括《病歷書寫基本規范》等。2.病歷內容應完整，各項記錄應齊全，不得遺漏重要信息。3.病歷書寫應規范，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確，不得出現錯別字、語病等。4.病歷中的診斷應明確，治療方案應合理，各項檢查結果應與診斷相符。（二）檢查方法與頻率1.醫院定期組織病歷質量檢查，采用隨機抽查的方式，抽取一定數量的門診病歷和住院病歷進行檢查。2.檢查人員應按照質量檢查標準，對病歷的書寫質量、完整性、規范性等進行全面檢查，并填寫病歷質量檢查表。3.病歷質量檢查頻率為[具體頻率]，對于檢查中發現的問題，應及時反饋給相關科室和人員，并督促其整改。（三）考核與獎懲1.將病歷質量納入醫務人員績效考核體系，對病歷書寫質量高、符合規范的醫務人員給予獎勵。2.對病歷質量不符合要求的醫務人員，應進行批評教育，并根據情節輕重給予相應的處罰，如扣除績效獎金、暫停執業活動等。七、病歷的保密與隱私保護（一）保密制度1.病歷是患者的隱私信息，醫務人員應嚴格遵守保密制度，不得泄露患者的病歷內容。2.因醫療、教學、科研等工作需要查閱病歷的，應在規定的范圍內進行，不得擅自擴大查閱范圍。3.嚴禁將病歷內容泄露給無關人員，嚴禁在公共場所談論患者的病歷信息。（二）隱私保護措施1.醫院應采取必要的技術措施，如加密存儲、訪問控制等，保障病歷信息的安全。2.醫務人員在診療過程中，應尊重患者的隱私，保護患者的人格尊嚴，不得歧視、侮辱患者。3.對于涉及患者隱私的病歷內容，如患者的個人史、家族史、疾病史等，應嚴格保密，不得隨意傳播。八、病歷的信息化管理（一）信息系統建設1.醫院應建立完善的病歷信息管理系統，實現病歷的電子化書寫、存儲、查詢、統計等功能。2.病歷信息管理系統應符合國家及行業相關標準和規范，具備良好的安全性、穩定性和兼容性。3.醫院應加強對病歷信息管理系統的維護和管理，定期進行數據備份，確保數據的安全和完整。