肝硬化患者預(yù)防門靜脈高壓癥的策略主講人：時(shí)間：目錄CONTENTS01一、病因治療：從源頭遏制疾病進(jìn)展03三、內(nèi)鏡治療：預(yù)防靜脈曲張破裂出血02二、藥物治療：降低門靜脈壓力04四、監(jiān)測(cè)與隨訪：及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化05五、生活方式調(diào)整：輔助預(yù)防疾病進(jìn)展01一、病因治療：從源頭遏制疾病進(jìn)展對(duì)于乙型、丙型肝炎病毒引起的肝硬化，抗病毒治療是關(guān)鍵。核苷（酸）類似物可有效抑制病毒復(fù)制，減輕肝纖維化，降低門靜脈壓力，延緩食管靜脈曲張的形成或促進(jìn)其消退。例如，一項(xiàng)研究納入117例HBV相關(guān)肝硬化伴食管靜脈曲張患者，隨訪5年發(fā)現(xiàn)核苷（酸）類似物抗病毒治療可預(yù)防或延緩患者靜脈曲張程度進(jìn)展，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。PART01PART02（一）抗病毒治療：阻斷肝炎病毒傳播自身免疫性肝炎患者常表現(xiàn)為顯著的門靜脈高壓，使用潑尼松（龍）聯(lián)合硫唑嘌呤等免疫抑制治療，可有效控制炎癥反應(yīng)，減輕肝臟損傷，進(jìn)而降低門靜脈高壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。0102熊去氧膽酸對(duì)原發(fā)性膽汁性膽管炎引起的臨床顯著門靜脈高壓（CSPH）有治療意義，長(zhǎng)期治療可降低患者肝靜脈壓力梯度（HVPG）值。（二）免疫抑制治療：針對(duì)自身免疫性肝病非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）患者需改變生活方式，控制體重、血糖和血脂。研究顯示，改變生活方式16周后，約42%和24%的NAFLD導(dǎo)致門靜脈高壓的患者肝靜脈壓力梯度（HVPG）降低10%和20%，且體質(zhì)量下降超過(guò)10%與HVPG的顯著降低明顯相關(guān)。肥胖患者減重10%可改善代償期肝硬化患者的預(yù)后，但需注意在失代償期肝硬化患者中，體重減輕可能導(dǎo)致肌少癥、腹水和肝性腦病等不良影響，需在專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下進(jìn)行。（三）生活方式干預(yù)：改善代謝相關(guān)肝病02二、藥物治療：降低門靜脈壓力0102NSBB如普萘洛爾、卡維地洛等，通過(guò)阻斷β腎上腺素能受體，減慢心率、降低心輸出量，同時(shí)誘導(dǎo)內(nèi)臟血管收縮，減少門靜脈血流量，從而降低門靜脈壓力。卡維地洛還具有阻斷α1受體的作用，可降低肝血管張力和阻力，其降低HVPG的幅度可達(dá)20%，顯著高于普萘洛爾。（一）非選擇性β受體阻滯劑（NSBB）：降低心輸出量01他汀類藥物如辛伐他汀，可通過(guò)增加肝臟中一氧化氮的含量，改善肝竇內(nèi)皮細(xì)胞功能，減輕肝內(nèi)血管阻力，降低門靜脈壓力，且不影響全身血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。02研究發(fā)現(xiàn)，辛伐他汀降低HVPG的效果可與NSBB疊加，能夠延長(zhǎng)Child-PughA級(jí)和B級(jí)肝硬化患者的生存時(shí)間。（二）他汀類藥物：改善肝內(nèi)微循環(huán)目前尚無(wú)抗纖維化西藥經(jīng)過(guò)臨床有效驗(yàn)證，但中醫(yī)中藥在抗肝纖維化領(lǐng)域有一定優(yōu)勢(shì)。如扶正化瘀膠囊、復(fù)方鱉甲軟肝片等藥物，可通過(guò)抑制肝星狀細(xì)胞活性，發(fā)揮降低門靜脈壓力、抗肝纖維化的作用。01安絡(luò)化纖丸可增強(qiáng)CCl4誘導(dǎo)的大鼠肝纖維化組織中基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）-13的表達(dá)，抑制MMP-2和TIMP-1/2的表達(dá)，對(duì)保護(hù)性細(xì)胞因子過(guò)氧化物酶體增殖劑激活受體γ有上調(diào)作用，對(duì)核因子κB等細(xì)胞因子有下調(diào)作用，從而發(fā)揮抗纖維化作用。02（三）抗肝纖維化藥物：修復(fù)肝臟結(jié)構(gòu)03三、內(nèi)鏡治療：預(yù)防靜脈曲張破裂出血EVL適用于中、重度食管靜脈曲張患者，通過(guò)套扎器將曲張靜脈套扎，使其閉塞、壞死、脫落，從而根除或顯著減輕靜脈曲張，減少再出血率及相關(guān)病死率。01+研究顯示，EVL與NSBB在預(yù)防食管靜脈曲張首次出血方面效果相當(dāng)，且EVL聯(lián)合NSBB是二級(jí)預(yù)防食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅臉?biāo)準(zhǔn)方案。02+（一）內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（EVL）：根除靜脈曲張0102對(duì)于一些不適合套扎的靜脈曲張患者，可采用內(nèi)鏡下注射硬化劑治療。硬化劑可使曲張靜脈內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血管閉塞，達(dá)到治療目的。但內(nèi)鏡下注射硬化劑可能會(huì)引起一些并發(fā)癥，如食管潰瘍、狹窄等，需在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使用。（二）內(nèi)鏡下注射硬化劑：強(qiáng)化血管壁對(duì)于胃靜脈曲張患者，組織膠注射是一種有效的治療方法。組織膠可迅速固化，堵塞血管，防止出血。01研究結(jié)果表明，組織膠組的胃靜脈曲張出血率顯著低于NSBB組和無(wú)治療組，與無(wú)治療組相比，組織膠組的生存率也更高。02（三）組織膠注射：針對(duì)胃靜脈曲張04四、監(jiān)測(cè)與隨訪：及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化PART01肝硬化患者應(yīng)定期進(jìn)行胃鏡檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)食管胃靜脈曲張及其嚴(yán)重程度。初次篩查無(wú)靜脈曲張的患者，每2~3年復(fù)查內(nèi)鏡；初次篩查存在輕度靜脈曲張的代償期患者，每1~2年復(fù)查內(nèi)鏡；治療后靜脈曲張基本消失的失代償期患者，每6~12個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡。PART02胃鏡檢查是診斷食管胃靜脈曲張及出血的可靠方法，可為預(yù)防和治療提供重要依據(jù)。（一）定期胃鏡檢查：篩查靜脈曲張瞬時(shí)彈性成像技術(shù)（TE）測(cè)定的肝硬度值（LSM）和脾硬度值（SSM）是無(wú)創(chuàng)評(píng)估肝硬化門靜脈高壓的重要手段。當(dāng)LSM>25kPa或LSM在20~25kPa且血小板<150×10^9/L時(shí)，可判斷為代償期肝硬化臨床顯著門靜脈高壓（CSPH），并進(jìn)行門靜脈高壓的預(yù)防。無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法簡(jiǎn)便易行，可讓患者豁免胃鏡檢查，同時(shí)有助于早期發(fā)現(xiàn)門靜脈高壓，及時(shí)進(jìn)行藥物干預(yù)。（二）無(wú)創(chuàng)檢測(cè)技術(shù)：評(píng)估門靜脈高壓多學(xué)科協(xié)作有助于提高治療的規(guī)范性和成功率，最大限度地減少患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。肝硬化門靜脈高壓癥的治療需要多學(xué)科協(xié)作，包括肝病科、消化內(nèi)科、內(nèi)鏡中心、介入科、外科等。通過(guò)綜合各科室的專業(yè)知識(shí)，形成個(gè)體化的治療計(jì)劃，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。（三）多學(xué)科協(xié)作：制定個(gè)體化治療方案05五、生活方式調(diào)整：輔助預(yù)防疾病進(jìn)展01吸煙可增加肝硬化發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，其機(jī)制與促進(jìn)肝纖維化生成相關(guān)。此外，吸煙還會(huì)增加肝細(xì)胞癌（HCC）發(fā)生率，導(dǎo)致肝硬化患者生存率下降。因此，戒煙對(duì)于肝硬化患者至關(guān)重要。02在肝硬化患者中，即使是適量飲酒也可能通過(guò)增加門靜脈壓力而使預(yù)后惡化。戒酒可改善門靜脈高壓，降低失代償和HCC的風(fēng)險(xiǎn)。（一）戒煙戒酒：減輕肝臟負(fù)擔(dān)肝硬化患者應(yīng)遵循低鹽、低脂、高蛋白、高維生素的飲食原則。限制鹽的攝入，以減輕水腫和腹水；限制脂肪的攝入，以減輕肝臟負(fù)擔(dān)；保證足夠的蛋白質(zhì)和維生素?cái)z入，以支持身體的恢復(fù)。01同時(shí)，應(yīng)避免食用粗糙、堅(jiān)硬的食物，防止食管胃底靜脈曲張破裂出血。02（二）合理飲食：提供營(yíng)養(yǎng)支持01.02.運(yùn)動(dòng)干預(yù)可顯著改善肌少癥、心肺適能、胰島素敏感性