第七章常見慢性疾病病人的社區(qū)護(hù)理與管理學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握冠心病、高血壓、糖尿病的主要臨床表現(xiàn)和病人的護(hù)理與管理措施2、掌握高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)內(nèi)容3、熟悉冠心病、高血壓、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則4、熟悉高血壓護(hù)理管理流程及非藥物干預(yù)方法5、熟悉糖尿病的非藥物干預(yù)以及糖尿病病人的隨訪監(jiān)測(cè)6、了解冠心病、高血壓、糖尿病的病因與發(fā)病機(jī)制第一節(jié)冠心病病人的社區(qū)護(hù)理與管理冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病又稱缺血性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病。冠心病可分為無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死等類型。一、病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因1.年齡2.性別3.血脂異常4.高血壓5.吸煙和飲酒6.糖尿病9.其他8.遺傳7.肥胖（二）發(fā)病機(jī)制對(duì)心臟予以機(jī)械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血缺氧則引起疼痛。當(dāng)冠狀動(dòng)脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動(dòng)脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧時(shí)，即產(chǎn)生心絞痛。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致的冠脈管腔狹窄和痙攣是心絞痛發(fā)生的最主要原因。當(dāng)心臟負(fù)荷突然增加時(shí)，冠脈不能相應(yīng)擴(kuò)張以滿足心肌需血量，心肌在缺血、缺氧情況下產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，刺激心臟內(nèi)的傳入神經(jīng)末梢而產(chǎn)生心絞痛。勞累、情緒激動(dòng)、飽餐、受寒、急性循環(huán)衰竭是心絞痛發(fā)生的誘因。二、臨床表現(xiàn)（一）疼痛1.疼痛部位2.持續(xù)時(shí)間3.疼痛性質(zhì)5.緩解因素4.誘發(fā)因素（二）心律失常（三）低血壓和休克（四）心力衰竭（五）其他1.全身癥狀2.胃腸道癥狀三、治療原則（一）藥物治療1.心絞痛發(fā)作期治療2.緩解期的治3.心律失常處理6.其他5.治療心力衰竭4.控制休克5.治療心力衰竭6.其他（二）介入治療（三）手術(shù)治療四、護(hù)理與管理措施（一）一般護(hù)理1.病情觀察2.休息3.飲食4.心理護(hù)理5.保持大便通暢（二）硝酸甘油的用藥護(hù)理（三）健康教育（四）家庭護(hù)理指導(dǎo)五、預(yù)防（一）一級(jí)預(yù)防1.控制原發(fā)疾病，預(yù)防高血壓2.改善飲食結(jié)構(gòu)3.建立健康生活方式4.改變不良生活習(xí)慣5.心理平衡6.定期體檢（二）二級(jí)預(yù)防1.定期篩查早防早治2．規(guī)范治療以及警惕先兆癥狀并適時(shí)轉(zhuǎn)診3.二級(jí)預(yù)防的A、B、C、D、E5個(gè)方面第二節(jié) 高血壓病人的社區(qū)護(hù)理與管理一、病因與發(fā)病機(jī)制原發(fā)性高血壓的病因及發(fā)病機(jī)制至今還沒有一個(gè)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。大量研究表明原發(fā)性高血壓與遺傳和不良生活方式等危險(xiǎn)因素有關(guān)。（一）不可改變危險(xiǎn)因素1、遺傳2、年齡3、性別（二）可改變危險(xiǎn)因素1、超重2、高鈉鹽膳食3、高膽固醇、高脂肪膳食4、吸煙、過量飲酒5、缺少體力活動(dòng)5．精神應(yīng)激二、臨床表現(xiàn)（一）高血壓的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（二）一般癥狀及體征一般常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸等，呈輕度持續(xù)性，多數(shù)癥狀可自行緩解，在緊張或勞累后加重。也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀。（三）高血壓并發(fā)癥1、高血壓危象2、高血壓腦病3、腦血管病4、心力衰竭5、慢性腎功能衰竭6、主動(dòng)脈夾層三、治療原則（一）高血壓治療的目標(biāo)1、目標(biāo)：普通高血壓病人血壓控制在140/90mmHg以下；糖尿病及腎病病人血壓控制在130/80mmHg以下；老年高血壓病人收縮壓控制在150mmHg以下。2、高血壓的治療目的：最大限度地降低心血管并發(fā)癥的發(fā)病率、病殘的總危險(xiǎn)和死亡率；同時(shí)干預(yù)病人檢查出來的所有可逆危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)合并的各種臨床癥狀。（二）高血壓藥物治療及不良反應(yīng)觀察1、利尿劑2、β受體阻滯劑3、鈣通道阻滯劑4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE-I）5、血管緊張素II受體拮抗劑(ARBs)（三）高血壓非藥物治療1、高血壓非藥物治療原則無論是血壓偏高的個(gè)體還是被確診的高血壓病人，都應(yīng)立即采取非藥物治療。初診低危高血壓病人，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下首先采取強(qiáng)化非藥物治療至少3個(gè)月，然后根據(jù)效果確定是否采取藥物治療。2、高血壓非藥物治療目標(biāo)控制體重：BMI(kg/m2)＜24、腰圍：男性＜85cm；女性＜80cm。合理膳食：減少鈉鹽，每人每日食鹽量逐步降至5克。控制總熱量；減少膳食脂肪；多吃新鮮蔬菜和水果，增加膳食鈣和鉀的攝入。戒煙、限制飲酒：白酒＜1兩／日，葡萄酒＜2兩／日，啤酒＜5兩／日。適量運(yùn)動(dòng)：每周3～5次，每次持續(xù)30分鐘左右。心理平衡：減輕精神壓力，保持心理平衡。四、護(hù)理與管理措施（一）服藥指導(dǎo)1、監(jiān)測(cè)服藥與血壓的關(guān)系2、強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期藥物治療的重要性3、要求病人必須按時(shí)按量服藥4、要求病人不能擅自突然停藥5、體位性低血壓的預(yù)防和處理6、指導(dǎo)病人正確認(rèn)識(shí)藥物說明書中的副作用，打消病人長(zhǎng)期服藥的顧慮。（二）一般護(hù)理1、飲食指導(dǎo)（1）控制總熱量的攝入（2）控鹽補(bǔ)鉀：減少食鹽至每日5～6克。高血壓、心血管病病人和有高血壓家族史者，每日減少到5克以下，以1.5～3克為宜。（3）控制脂肪的攝入量2、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)有規(guī)律的體育鍛煉可以有效降低血壓，也是控制體重的重要措施。（1）鍛煉原則（2）注意事項(xiàng)（3）運(yùn)動(dòng)時(shí)間的選擇（4）不同期高血壓運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)舉例說明（二）一般護(hù)理3、戒煙、限酒：男性每天飲酒量不超過28克酒精為適量飲酒，女性還要減半；建議老年人不喝或每天飲酒不超過14克的酒精量。4、保持良好的心理狀態(tài)5、自我監(jiān)測(cè)（三）健康教育1.目的：提高社區(qū)人群高血壓及其并發(fā)癥防治的知識(shí)和技能水平，樹立高血壓及其并發(fā)癥可以預(yù)防和控制的信念；鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良生活方式，預(yù)防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生，改善社區(qū)人群生活質(zhì)量，提高健康水平。2.針對(duì)不同的目標(biāo)人群，制定相應(yīng)的健康教育策略、內(nèi)容五、預(yù)防（一）高血壓的一級(jí)預(yù)防：包括針對(duì)高血壓危險(xiǎn)因素開展健康教育、改變不良行為和生活習(xí)慣，防止高血壓發(fā)病和延緩發(fā)病。（二）高血壓的二級(jí)預(yù)防：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療社區(qū)高血壓篩查方法和途徑：1、機(jī)會(huì)性篩查。2、重點(diǎn)人群篩查3、健康體檢篩查4、其他第三節(jié)糖尿病病人的社區(qū)護(hù)理與管理一、糖尿病的概念糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為共同特征的代謝異常綜合癥。隨著病情延長(zhǎng)可出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性進(jìn)行性病變，引起功能缺陷及衰竭。重癥或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性代謝紊亂。二、病因與發(fā)病機(jī)制（一）不可改變危險(xiǎn)因素（二）可改變危險(xiǎn)因素（三）中間危險(xiǎn)因素三、臨床表現(xiàn)（一）慢性代謝紊亂表現(xiàn)典型的“三多一少”癥狀（即多飲、多食、多尿、體重減輕）（二）急性代謝紊亂表現(xiàn)1、低血糖反應(yīng)2．酮癥酸中毒3．非酮癥高滲綜合癥（三）慢性并發(fā)癥及伴發(fā)疾病1．大血管病變2．微血管病變3．神經(jīng)病變4．感染5．糖尿病足6．伴發(fā)疾病（四）重要輔助檢查1.尿糖測(cè)定2.血糖測(cè)定3.血糖測(cè)定和口服葡萄糖