感控科管理制度?一、總則（一）目的為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保障醫療安全，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫院內各科室、部門及全體工作人員。（三）依據依據《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫療廢物管理條例》等相關法律法規及醫院感染防控的行業標準制定本制度。二、組織管理（一）感控科職責1.負責制定醫院感染管理工作計劃并組織實施。2.負責醫院感染監測、收集、分析、反饋醫院感染信息，定期向醫院感染管理委員會報告。3.對醫院的清潔、消毒、滅菌工作進行監督、指導，定期進行消毒效果監測。4.對醫院感染暴發事件進行調查、分析，提出控制措施并組織實施。5.對醫務人員進行醫院感染預防與控制知識培訓與考核。6.對醫院的醫療廢物管理進行監督、指導。7.參與醫院新建、改建、擴建工程的醫院感染防控設施的審核與驗收。（二）醫院感染管理委員會1.組成由醫院主要領導擔任主任，各相關職能科室負責人、臨床科室主任、護士長等為成員。2.職責定期召開會議，研究、協調和解決醫院感染管理方面的重大問題，審定醫院感染管理工作計劃、制度和考核標準等。（三）科室醫院感染管理小組1.組成各臨床科室、醫技科室成立以科主任為組長，護士長及本科室監控醫師、監控護士為成員的科室醫院感染管理小組。2.職責負責本科室醫院感染管理的各項工作，制定并落實本科室醫院感染預防與控制措施，及時發現、報告本科室醫院感染病例，配合醫院感染管理部門進行調查、處理。三、醫院感染監測（一）病例監測1.臨床科室醫生、護士應及時發現醫院感染病例，按照醫院感染診斷標準進行診斷，并于24小時內上報醫院感染管理科。2.醫院感染管理科定期對醫院感染病例進行匯總、分析，每月向醫院感染管理委員會報告醫院感染發病率、患病率等監測數據。（二）環境衛生學監測1.對手術室、重癥醫學科、產房、新生兒室、口腔科、內鏡室等重點科室進行空氣、物體表面、醫務人員手等環境衛生學監測，每月至少一次。2.對使用中的消毒劑、滅菌劑進行濃度監測，每季度一次；對消毒、滅菌效果進行監測，每半年一次。3.對壓力蒸汽滅菌器、環氧乙烷滅菌器等消毒滅菌設備進行工藝監測、化學監測和生物監測，工藝監測每鍋次進行，化學監測每包進行，生物監測每周進行一次。（三）抗菌藥物臨床應用監測1.定期對醫院抗菌藥物使用情況進行調查，分析抗菌藥物使用的合理性。2.統計抗菌藥物的使用率、使用強度、抗菌藥物品種及聯合使用情況等，每季度向醫院感染管理委員會報告。四、消毒隔離（一）基本原則1.進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平。2.接觸皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平。3.各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。4.醫療機構使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。（二）病房消毒隔離1.病房應保持整潔、通風良好，每日進行濕式清掃，定期進行空氣消毒。2.患者的被服、衣物等應定期更換，污染時及時更換清洗消毒。3.病床、床頭柜等物體表面應保持清潔，每日用清潔的濕抹布擦拭，有污染時及時消毒。4.患者的排泄物、分泌物應及時處理，按照規定進行消毒。5.不同病種的患者應分室安置，如條件不允許，應進行床邊隔離。（三）手術室消毒隔離1.手術室應嚴格劃分限制區、半限制區和非限制區，保持清潔衛生。2.手術器械、物品等應嚴格按照消毒滅菌規范進行處理，確保滅菌效果。3.手術人員應嚴格遵守無菌操作規程，穿戴手術衣、帽、口罩、手套等。4.手術室空氣應定期進行消毒，手術結束后應對手術間進行清潔消毒。（四）重癥醫學科消毒隔離1.重癥醫學科應保持空氣清新，溫度、濕度適宜，每日進行空氣消毒。2.患者使用的設備、儀器等應定期清潔消毒，防止交叉感染。3.嚴格執行手衛生制度，醫務人員接觸患者前后應洗手或使用速干手消毒劑。4.對感染患者應采取隔離措施，防止病原體傳播。（五）口腔科消毒隔離1.口腔科應配備必要的消毒設備，如壓力蒸汽滅菌器、化學消毒劑等。2.口腔診療器械應按照"清洗消毒滅菌"的程序進行處理，一人一用一消毒或滅菌。3.醫務人員在進行口腔診療操作時應戴口罩、帽子、手套，必要時戴防護眼鏡。4.口腔科診室內應保持清潔，每日進行清潔消毒，定期進行空氣消毒。（六）內鏡室消毒隔離1.內鏡室應建立健全內鏡清洗消毒管理制度，配備專用的清洗消毒設備。2.內鏡及附件應按照規定進行清洗、消毒、滅菌，每日進行終末消毒。3.醫務人員在操作內鏡時應嚴格遵守無菌操作規程，做好個人防護。4.內鏡室應定期進行空氣、物體表面等環境衛生學監測，確保消毒質量。五、醫療廢物管理（一）分類收集1.醫療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物五類。2.各科室應按照醫療廢物分類標準，對醫療廢物進行分類收集，嚴禁將醫療廢物混入生活垃圾。3.盛裝醫療廢物的容器應符合要求，并有明顯的警示標識。（二）登記與交接1.各科室應建立醫療廢物登記本，詳細記錄醫療廢物的來源、種類、重量或數量、交接時間、最終去向等。2.醫療廢物由專人負責收集、運送，與醫療廢物處置單位進行交接，雙方簽字確認。（三）暫存與處置1.醫院應設置醫療廢物暫存點，醫療廢物暫存時間不得超過2天。2.醫療廢物暫存點應保持清潔，定期進行消毒。3.醫療廢物應按照國家有關規定交由有資質的醫療廢物處置單位進行無害化處理。六、醫務人員職業防護（一）基本原則1.醫務人員應遵守標準預防原則，采取飛沫隔離、空氣隔離和接觸隔離等措施，防止醫院感染傳播。2.根據不同的操作要求，正確選擇和使用個人防護用品，如口罩、帽子、手套、護目鏡、防護服等。（二）手衛生1.醫務人員應嚴格執行手衛生制度，在接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周圍環境后等均應洗手或使用速干手消毒劑。2.洗手應按照六步洗手法進行，時間不少于15秒。（三）呼吸道防護1.在進行可能產生飛沫的診療操作時，如吸痰、氣管插管、氣管切開等，醫務人員應戴醫用防護口罩、護目鏡或防護面罩。2.對確診或疑似傳染病患者進行診療時，應在標準預防的基礎上，采取空氣隔離措施，如使用負壓病房、佩戴醫用防護口罩等。（四）接觸防護1.醫務人員在接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等時，應戴手套，必要時穿隔離衣。2.接觸不同患者或同一患者不同部位時應更換手套。（五）職業暴露處理1.醫務人員發生職業暴露后，應立即采取局部處理措施，如用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜等。2.及時報告科室負責人和醫院感染管理科，進行暴露評估，并根據情況采取相應的預防措施，如預防性用藥等。3.對職業暴露者進行跟蹤隨訪，觀察是否發生感染。七、培訓與考核（一）培訓計劃1.醫院感染管理科每年制定醫院感染預防與控制培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間等。2.培訓計劃應根據醫院實際情況和醫務人員的需求進行制定，確保培訓的針對性和實效性。（二）培訓內容1.醫院感染相關法律法規、規章制度。2.醫院感染防控知識與技能，如消毒隔離、手衛生、職業防護、醫療廢物管理等。3.醫院感染監測方法與數據分析。4.醫院感染暴發的調查與處置。（三）培訓方式1.定期舉辦醫院感染防控知識培訓班，邀請專家進行授課。2.發放醫院感染防控宣傳資料，組織醫務人員自學。3.開展醫院感染防控案例分析討論，提高醫務人員的實際操作能力。（四）考核1.醫院感染管理科定期對醫務人員進行醫院感染防控知識考核，考核內容應與培訓內容相符合。2.考核方式可采用理論考試、技能操作考核等。3.對考核不合格的醫務人員應進行補考或再次培訓，直至考核合格。八、監督與檢查（一）日常監督1.醫院感染管理科定期對各科室醫院感染管理工作進行日常監督檢查，檢查內容包括消毒隔離、醫療廢物管理、手衛生、職業防護等。2.對檢查中發現的問題及時下達整改通知書，要求科室限期整改。（二）專項檢查1.根據醫院感染防控工作的重點和難點，適時開展專項檢查，如手術室、重癥醫學科、口腔科等重點科室的消毒隔離專項檢查，醫療廢物管理專項檢查等。2.專項檢查應制定詳細的檢查方案，明確檢查標準和方法，確保檢查結果的準確性和可靠性。（三）檢查結果反饋與整改1.每次監督檢查后，醫院感染管理科應及時將檢查結果反饋給被檢查科室，提出整改意見和建議。2.科室應針對檢查中發現的問題，制定整改措施，認真進行整改，并將整改情況及時上報醫院感染管理科。3.醫院感染管理科對整改情況進行跟蹤復查，確保問題得到徹底解決。九、獎懲制度（一）獎勵1.對在醫院感染管