縣農(nóng)合管理制度?一、總則（一）目的為規(guī)范本縣農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱"農(nóng)合"）管理工作，保障參合農(nóng)民的基本醫(yī)療權(quán)益，提高農(nóng)合基金使用效率，促進農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本縣行政區(qū)域內(nèi)農(nóng)合的參合農(nóng)民、定點醫(yī)療機構(gòu)、各級農(nóng)合管理機構(gòu)及其工作人員。（三）基本原則1.自愿參加原則：農(nóng)民以戶為單位自愿參加農(nóng)合，鼓勵農(nóng)村居民積極參合。2.互助共濟原則：通過參合農(nóng)民共同籌集資金，建立農(nóng)合基金，對參合農(nóng)民因病發(fā)生的醫(yī)療費用給予一定補償，實現(xiàn)互助共濟。3.公平公正原則：確保農(nóng)合政策公平對待每一位參合農(nóng)民，基金補償程序公開透明，保障參合農(nóng)民的合法權(quán)益。4.收支平衡原則：合理籌集和使用農(nóng)合基金，確保基金收支平衡，可持續(xù)發(fā)展。二、參合管理（一）參合對象本縣具有農(nóng)村戶籍的居民，以戶為單位參加農(nóng)合。（二）參合登記1.登記時間：每年[具體登記時間區(qū)間]為參合登記時間。2.登記方式：由村委會負責組織本村村民進行參合登記，收集參合人員信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號碼、家庭住址、聯(lián)系電話等。參合人員應如實提供相關(guān)信息，確保信息準確無誤。3.信息錄入：村委會將收集到的參合人員信息錄入農(nóng)合信息管理系統(tǒng)，并及時上報鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合管理機構(gòu)進行審核。（三）參合繳費1.繳費標準：根據(jù)上級政策規(guī)定，每年確定參合農(nóng)民個人繳費標準。2.繳費方式：現(xiàn)金繳費：參合農(nóng)民可到村委會或指定的繳費地點繳納現(xiàn)金。銀行代扣：通過與銀行合作，實現(xiàn)參合農(nóng)民銀行賬戶代扣繳費。網(wǎng)上繳費：開通網(wǎng)上繳費渠道，方便參合農(nóng)民通過互聯(lián)網(wǎng)繳納參合費用。3.繳費期限：參合農(nóng)民應在規(guī)定的繳費期限內(nèi)完成繳費，逾期未繳費的視為自動放棄參合資格。（四）參合變更與退出1.參合變更：參合人員因戶籍遷移、婚姻狀況變化等原因需要變更參合信息的，應及時向村委會提出申請，填寫《農(nóng)合參合信息變更申請表》。村委會審核后，報鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合管理機構(gòu)進行信息變更，并在農(nóng)合信息管理系統(tǒng)中予以更新。2.參合退出：參合人員自愿退出農(nóng)合的，應在每年規(guī)定的時間內(nèi)向村委會提出申請，填寫《農(nóng)合參合退出申請表》。經(jīng)村委會審核同意后，報鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合管理機構(gòu)辦理退出手續(xù)，并由鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合管理機構(gòu)出具《農(nóng)合參合退出證明》。參合人員退出農(nóng)合后，當年內(nèi)不再享受農(nóng)合待遇，且以后年度再次參合時，需按照規(guī)定重新辦理參合手續(xù)。三、基金管理（一）基金籌集1.基金來源：參合農(nóng)民個人繳納的費用。各級政府財政補助資金。社會捐贈資金。2.基金籌集要求：各級政府應按照規(guī)定及時足額安排財政補助資金，確保資金到位。參合農(nóng)民應按時繳納個人參合費用，不得拖欠。社會捐贈資金應按照相關(guān)規(guī)定和程序納入農(nóng)合基金管理，專款專用。（二）基金賬戶管理1.賬戶設(shè)置：設(shè)立縣農(nóng)合基金財政專戶和支出戶，實行收支兩條線管理。2.賬戶管理要求：基金財政專戶由縣財政部門負責管理，專門用于存儲農(nóng)合基金，確保基金安全。基金支出戶由縣農(nóng)合管理機構(gòu)負責管理，用于辦理基金的支付業(yè)務。嚴格按照財務制度和相關(guān)規(guī)定進行賬戶核算，確保賬目清晰、準確。（三）基金使用1.補償范圍：參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合農(nóng)合報銷范圍的醫(yī)療費用，可按照規(guī)定享受農(nóng)合補償。報銷范圍包括門診費用、住院費用、大病保險費用等。具體報銷范圍和比例按照本縣農(nóng)合政策規(guī)定執(zhí)行。2.補償標準：門診補償：根據(jù)門診就診類型和費用情況，設(shè)定不同的補償比例和限額。例如，普通門診補償比例為[X]%，年度補償限額為[X]元；慢性病門診補償比例為[X]%，年度補償限額為[X]元。住院補償：根據(jù)醫(yī)院級別和費用分段，確定不同的補償比例。一般來說，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)住院補償比例為[X]%，縣級醫(yī)療機構(gòu)住院補償比例為[X]%，市級及以上醫(yī)療機構(gòu)住院補償比例為[X]%。同時，設(shè)定住院起付線和封頂線，起付線一般為[X]元，封頂線為[X]元。大病保險補償：對參合農(nóng)民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用，經(jīng)農(nóng)合報銷后，個人負擔仍然較重的部分，由大病保險給予進一步補償。大病保險起付線為[X]元，補償比例為[X]%，上不封頂。3.補償程序：門診補償：參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診時，直接在醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算窗口結(jié)算，報銷費用由醫(yī)療機構(gòu)墊付，參合農(nóng)民只需支付個人自付部分。住院補償：參合農(nóng)民住院治療時，應在入院時向醫(yī)療機構(gòu)提供本人身份證、農(nóng)合證等相關(guān)證件，辦理住院登記手續(xù)。出院時，在醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算窗口進行費用結(jié)算，醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定計算應報銷金額，扣除起付線、自費項目等后，支付給參合農(nóng)民報銷費用，個人只需支付自付部分。大病保險補償：參合農(nóng)民患大病需要申請大病保險補償?shù)模舍t(yī)療機構(gòu)或本人在規(guī)定時間內(nèi)向縣農(nóng)合管理機構(gòu)提出申請，并提供相關(guān)資料。縣農(nóng)合管理機構(gòu)審核后，將補償金額撥付給大病保險承辦機構(gòu)，由大病保險承辦機構(gòu)支付給參合農(nóng)民或醫(yī)療機構(gòu)。（四）基金監(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督：縣農(nóng)合管理機構(gòu)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強對基金籌集、使用、管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，定期對基金收支情況進行審計。2.外部監(jiān)督：接受財政、審計、監(jiān)察等部門的監(jiān)督檢查，確保基金管理規(guī)范、安全。設(shè)立舉報電話和舉報信箱，接受社會公眾對農(nóng)合基金使用情況的舉報和監(jiān)督。對舉報屬實的，給予舉報人一定獎勵。四、定點醫(yī)療機構(gòu)管理（一）定點醫(yī)療機構(gòu)確定1.申報條件：本縣行政區(qū)域內(nèi)依法設(shè)立的各級各類醫(yī)療機構(gòu)，符合以下條件的可申請成為農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)：取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并按規(guī)定進行登記注冊。嚴格遵守國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，具有良好的醫(yī)療服務質(zhì)量和職業(yè)道德。具備與開展醫(yī)療服務相適應的設(shè)備、設(shè)施和專業(yè)技術(shù)人員。嚴格執(zhí)行本縣農(nóng)合政策規(guī)定，愿意承擔農(nóng)合醫(yī)療服務任務。2.申報程序：醫(yī)療機構(gòu)向縣農(nóng)合管理機構(gòu)提交《農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)申請表》及相關(guān)申報材料。縣農(nóng)合管理機構(gòu)對申報材料進行初審，組織相關(guān)人員進行現(xiàn)場考察評估。經(jīng)審核評估合格的醫(yī)療機構(gòu)，確定為農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)，并簽訂《農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》。（二）定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議管理1.協(xié)議內(nèi)容：服務協(xié)議應明確雙方的權(quán)利和義務，包括醫(yī)療服務質(zhì)量、費用結(jié)算、藥品管理、信息管理、監(jiān)督考核等方面的內(nèi)容。2.協(xié)議簽訂與變更：縣農(nóng)合管理機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，有效期為[X]年。在協(xié)議有效期內(nèi)，雙方如需變更協(xié)議內(nèi)容，應提前[X]個月書面通知對方，并協(xié)商一致后簽訂補充協(xié)議。3.協(xié)議履行與監(jiān)督：定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格按照服務協(xié)議的約定提供醫(yī)療服務，履行相關(guān)義務。縣農(nóng)合管理機構(gòu)定期對定點醫(yī)療機構(gòu)的服務協(xié)議履行情況進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。對違反協(xié)議規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，按照協(xié)議約定進行處理。（三）定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務管理1.診療規(guī)范：定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格遵守國家醫(yī)療衛(wèi)生診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程，為參合農(nóng)民提供合理、有效的醫(yī)療服務。2.藥品管理：嚴格執(zhí)行藥品采購管理制度，確保藥品質(zhì)量。按照農(nóng)合藥品目錄規(guī)定用藥，不得擅自使用目錄外藥品。因病情需要使用目錄外藥品的，應事先征得參合農(nóng)民同意，并做好記錄。3.醫(yī)療費用控制：建立健全醫(yī)療費用控制制度，合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費用不合理增長。定期對本機構(gòu)醫(yī)療費用情況進行分析評估，采取有效措施降低平均住院費用、門診次均費用等指標。（四）定點醫(yī)療機構(gòu)考核與獎懲1.考核內(nèi)容：對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核內(nèi)容包括醫(yī)療服務質(zhì)量、費用控制、藥品管理、信息管理、協(xié)議履行等方面。2.考核方式：縣農(nóng)合管理機構(gòu)定期對定點醫(yī)療機構(gòu)進行考核，考核采取日常檢查、定期抽查、年終綜合考核相結(jié)合的方式進行。建立定點醫(yī)療機構(gòu)考核檔案，記錄考核結(jié)果。3.獎懲措施：對考核優(yōu)秀的定點醫(yī)療機構(gòu)，給予表彰和獎勵，如增加次年的農(nóng)合業(yè)務量、給予一定的資金獎勵等。對考核不合格的定點醫(yī)療機構(gòu)，責令限期整改；整改仍不合格的，取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格，并向社會公布。五、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立本縣農(nóng)合信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)參合人員信息、基金管理、費用結(jié)算、監(jiān)督考核等業(yè)務的信息化管理。2.信息管理系統(tǒng)應具備數(shù)據(jù)采集、存儲、傳輸、查詢、統(tǒng)計分析等功能，確保信息準確、及時、安全。（二）信息采集與錄入1.各級農(nóng)合管理機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)應按照規(guī)定及時采集、整理、錄入農(nóng)合相關(guān)信息，確保信息的完整性和準確性。2.參合人員信息發(fā)生變更時，應及時更新錄入信息管理系統(tǒng)。（三）信息查詢與統(tǒng)計1.參合農(nóng)民可通過縣農(nóng)合管理機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)或指定的查詢渠道，查詢本人的參合信息、醫(yī)療費用報銷情況等。2.縣農(nóng)合管理機構(gòu)和相關(guān)部門應定期對農(nóng)合信息進行統(tǒng)計分析，為決策提供依據(jù)。（四）信息安全管理1.建立健全信息安全管理制度，加強對農(nóng)合信息管理系統(tǒng)的安全防護，防止信息泄露、篡改和丟失。2.對信息管理系統(tǒng)操作人員進行安全培訓，設(shè)置不同的用戶權(quán)限，確保信息操作安全。3.定期對信息管理系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)備份，確保數(shù)據(jù)安全可靠。六、監(jiān)督管理（一）監(jiān)督管理主體1.縣農(nóng)合管理機構(gòu)負責本縣農(nóng)合的日常監(jiān)督管理工作。2.財政、審計、監(jiān)察等部門按照各自職責，對農(nóng)合基金的籌集、使用、管理等情況進行監(jiān)督檢查。（二）監(jiān)督管理內(nèi)容1.參合管理情況，包括參合登記、繳費、變更與退出等環(huán)節(jié)的合規(guī)性。2.基金管理情況，包括基金籌集、賬戶管理、使用、監(jiān)督等方面的情況。3.定點醫(yī)療機構(gòu)服務情況，包括醫(yī)療服務質(zhì)量、費用控制、藥品管理等方面的情況。4.信息管理情況，包括信息系統(tǒng)建設(shè)、信息采集與錄入、查詢與統(tǒng)計、安全管理等方面的情況。（三）監(jiān)督檢查方式1.定期檢查：縣農(nóng)合管理機構(gòu)定期對參合單位、定點醫(yī)療機構(gòu)等進行檢查，檢查內(nèi)容包括文件資料審查、現(xiàn)場查看、數(shù)據(jù)核對等。2.不定期抽查：根據(jù)工作需要，對重點環(huán)節(jié)、重點單位進行不定期抽查，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。3.專項檢查：針對農(nóng)合管理中的熱點、難點問題，開展專項檢查，深入查找原因，提出整改措施。（四）違規(guī)處理1.對參合農(nóng)民、定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員、各級農(nóng)合管理機構(gòu)