醫保辦陳林夢醫療保險政策講解醫保退休人員在職人員

普通居民未成年人

醫生給外傷病人診療時應詢問病人是否工傷，如給工傷病人使用自費藥，要征得病人同意，并在病歷上寫明“患者同意使用xxxx自費藥”，讓病人簽字，如未告知，費用由相關責任人支付。工傷患者門診就醫時，我院須提供疾病診斷證明書、門診病歷、檢查報告單、門診費用清單及門診發票作為報銷依據

（一）醫保門診病人攜帶社保卡及病歷本詢問是否為參保人員出示社保卡一、特殊病種聯網二、門診生育聯網門診聯網藥物種類：每張處方不超過5種藥藥物用量：急診不超過3天；門診不超過7天，慢性病不超過30天，且醫生應當注明理由。切勿分解處方，分解處方——同一醫生一日之內為同一個病人在2張或以上處方開出同一種藥品、或藥理作用相同的藥品，使用藥品累計超過7種（不包括輸液病人的維生素針劑，中藥飲片），或總量超過30天。

門診處方

醫保住院管理市內住院醫療費付費方式初試階段（1998—1999年）平均定額結算改進階段（2000—2010年）平均定額+專項定額+項目付費完善階段（2010年8月至今）部分總額預算+專項定額+項目付費改革-2018年1月起實施總額預算下病種點數為主+按服務單元+項目付費

特殊病例點數計算費用偏差較大病例病種點數高額費用病例點數綜合病種點數單列項目點數費用偏差較大病例病種點數計算

當病例結算費用在該病種當年同級別定點醫院次均病種結算費用的50%以下或2倍以上時，為費用偏較大病例。計算公式為：高額費用病例病種點數在符合病種點數表結算的病例中按2‰比例設立高額費用病例。將各定點醫院年度內各病例結算費用除以現行的病種點數表的基準病種次均結算費用乘以1000點計算出病例點數；再減去病種點數表中對應病種點數，按點數差將各病例從高到低排序，排序前2‰的病例為高額費用病例（不足一人次的，按一人次算）。計算公式為：高額費用病例的病種點數=該病例的病種結算費用÷基準病種的當年次均病種結算費用×1000綜合病種點數未列入《病種點數表》的病種，歸為綜合病種，參照規定計算病種點數。同樣要與綜合病例次均費用比較，病例費用在50%以下或2倍以上時，按費用偏差較大病例計算點數。單列項目點數各定點醫院住院病例中的放療費用、放射性粒子植入碘[125I]密封籽源費用作為單列項目，其費用不計入相應病種的結算費用，并按以下公式計算點數：

單列項目點數﹦單列項目的結算費用÷基準病種的當年次均病種結算費用×1000考核清算系數為客觀評價各醫院的醫保管理質量，將各醫院醫保管理指標與同級別醫院的平均水平對比，設立考核清算系數。考核清算系數由重復住院率增長率指標、人均病種結算費用增長率指標、疾病診治編碼準確率指標組成。計算公式為：考核清算系數=（重復住院率增長率指標+人均病種結算費用增長率指標+疾病診治編碼準確率指標）÷3各醫院考核清算系數低于95%的，按95%計算，高于105%的，按105%計算。病種點數法執行--責任共擔

（一）醫保費用支付范圍

定額內費用（病人支付+社保支付）4.檢查檢驗費⑴.一般檢查費（＜300元）

⑵.特殊檢查費（單項≥300元）5.床位費：≤43元/人/天6.其它費：護理費、輸血費、輸氧費、注射費、診查費等。定額外費用包括材料費：單件≥1000元的材料費床位費：＞43元/人/天（二）醫保住院有關規定

三、入院時—醫保外傷患者醫生一定要詳細詢問外傷的原因、地點、受傷經過，杜絕交通事故、自殺、自殘、打架斗毆、職工工傷等列入醫保住院范疇，如為工傷要提醒患者及時報工傷，區別醫保患者和工傷患者。收入院時第一時間讓患者填寫《外傷患者住院待遇申請表》，填寫基本信息及受傷經過。明確患者的受傷地點、時間、受傷原因等；患者填寫完才能辦理入院手續，入院處在辦理入院手續時必須復印住院待遇申請表留底，到住院處醫生再補充科室及住院號。所有外傷患者必須將資料交到收費處上傳審核。交通事故、打架等因第三責任人導致的外傷，不能享受醫保待遇四、住院期間—防止輕病掛床

醫保病人住院期間有以下情況之一的視為掛床住院：1、醫保病人在住院期間上班的2、醫保病人住院期間，在醫院查房時間(上午8-11時)不在病床、且無客觀合理原因的（含節假日）3、參保人住院期間，未進行有效的醫療過程，累計請假3天及或上的4.現場核對參保人病情與病歷記錄不符的

五、住院期間——醫保病歷要求1、遵照國家有關病歷書寫的規定。2、要據實書寫病史，尤其是外傷者，寫清楚受傷時間、受傷地點、受傷原因、傷情（傷口大小等）3、住院患者病史采集確認書：寫清患者的基本信息、主訴、現病史、既往史、過敏史等。（參考入院記錄首頁）備注以上屬實，患者簽名指模，醫師簽名。病歷檢查常出現問題

六《特殊檢查、乙類※、自費藥品使用同意書》

七、住院期間特殊情況八、工傷患者住院管理

醫保收費管理1.認真核實醫保患者社會保障卡，正確輸入患者基本信息。2.嚴格按照規定收費，各科室高度重視做到及時計費、杜絕重復收費多收費的現象，各種收費記賬必須與病歷醫囑相符。3.住院收費及時將需要審核的患者病歷材料等傳真到社保中心，上傳前收費處須核對與復印件相符并簽名確認，復印件備份在收費處。4.醫保患者登記、結算操作過程中出現無法聯網的，收費人員必須及時告知信息管理員或醫保辦，如無法當天聯網的需登記好患者的信息及無法聯網原因。住院醫保患者超過30天無法聯網登記，如患者要求自費的，必須要患者簽名同意。醫保違規責任——醫務人員4.不按規定辦理入院、出院推諉、拒收病人（符合入院條件）趕病人出院（未達出院指征）拖延出院