醫(yī)囑單管理制度?一、總則1.目的規(guī)范醫(yī)囑單的開(kāi)具、執(zhí)行、核對(duì)及管理流程，確保醫(yī)療行為的準(zhǔn)確性、規(guī)范性和安全性，保障患者的醫(yī)療質(zhì)量和安全。加強(qiáng)醫(yī)囑單全生命周期管理，提高醫(yī)療工作效率，促進(jìn)醫(yī)療信息的有效傳遞和共享。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元以及涉及醫(yī)囑執(zhí)行的相關(guān)部門(mén)和人員。包括門(mén)急診、住院病房、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、檢驗(yàn)科、藥房、輸血科等。3.定義醫(yī)囑單：是指醫(yī)生在診療過(guò)程中下達(dá)的醫(yī)療指令，包括醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑：是指醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)起，有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以?xún)?nèi)的醫(yī)囑，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的臨時(shí)醫(yī)囑須立即執(zhí)行（st），有的限定執(zhí)行時(shí)間（如會(huì)診、手術(shù)、檢驗(yàn)等）。重整醫(yī)囑：凡長(zhǎng)期醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)，需要重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時(shí)，在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅橫線(xiàn)，并在其下面用紅筆寫(xiě)"重整醫(yī)囑"字樣，再將紅線(xiàn)以上有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑，按原日期、時(shí)間的排列順序抄于紅線(xiàn)下。抄錄完畢核對(duì)無(wú)誤后，填寫(xiě)重整者姓名。當(dāng)患者手術(shù)、分娩或轉(zhuǎn)科后，也需重整醫(yī)囑。二、醫(yī)囑開(kāi)具管理1.開(kāi)具權(quán)限具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并經(jīng)醫(yī)院注冊(cè)的醫(yī)生，按照其執(zhí)業(yè)范圍和權(quán)限開(kāi)具醫(yī)囑。進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生開(kāi)具的醫(yī)囑須經(jīng)上級(jí)醫(yī)生審核、簽名后方可生效。2.開(kāi)具原則醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)根據(jù)患者病情、診斷及治療需要，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，合理選用藥物、檢查、治療項(xiàng)目等。應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和中文書(shū)寫(xiě)，藥名、劑量、濃度、用法、用量等應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤。不得使用自編的縮寫(xiě)或代號(hào)。醫(yī)囑應(yīng)具有針對(duì)性，避免不必要的重復(fù)和遺漏。嚴(yán)禁開(kāi)具虛假醫(yī)囑。3.開(kāi)具流程醫(yī)生在診療過(guò)程中，根據(jù)患者病情變化，及時(shí)下達(dá)醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)清晰、完整地填寫(xiě)在醫(yī)囑單上，包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或門(mén)診病歷號(hào)）、診斷、醫(yī)囑內(nèi)容、開(kāi)具時(shí)間、醫(yī)生簽名等。長(zhǎng)期醫(yī)囑一般在上午上班后半小時(shí)內(nèi)開(kāi)具完畢，臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)開(kāi)具。緊急情況下可先下達(dá)口頭醫(yī)囑，但護(hù)士應(yīng)在執(zhí)行后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。電子醫(yī)囑系統(tǒng)開(kāi)具的醫(yī)囑，醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真核對(duì)無(wú)誤后提交保存，并及時(shí)打印紙質(zhì)醫(yī)囑單簽字確認(rèn)。紙質(zhì)醫(yī)囑單不得涂改，如需修改，應(yīng)由醫(yī)生在修改處簽名并注明修改日期和時(shí)間。三、醫(yī)囑執(zhí)行管理1.執(zhí)行人員資質(zhì)醫(yī)囑由護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行。護(hù)士應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)，熟悉各類(lèi)醫(yī)囑的執(zhí)行方法和注意事項(xiàng)。進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑須在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行，并經(jīng)帶教老師審核簽名。2.執(zhí)行前核對(duì)護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑前，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑單與患者信息，包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或門(mén)診病歷號(hào)）等，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。對(duì)于不清楚、不完整或有疑問(wèn)的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)生溝通確認(rèn)，不得盲目執(zhí)行。3.執(zhí)行方法與要求長(zhǎng)期醫(yī)囑的執(zhí)行：護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑要求，按時(shí)為患者實(shí)施各項(xiàng)治療和護(hù)理措施。如給藥、注射、輸液、測(cè)量生命體征、護(hù)理操作等。執(zhí)行后，在醫(yī)囑單相應(yīng)欄內(nèi)填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行：臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)執(zhí)行。如手術(shù)、檢驗(yàn)、檢查等臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)按照醫(yī)囑要求做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作，并在執(zhí)行后及時(shí)記錄執(zhí)行時(shí)間和簽名。口頭醫(yī)囑的執(zhí)行：在緊急搶救等特殊情況下，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)重復(fù)一遍，確認(rèn)無(wú)誤后立即執(zhí)行。執(zhí)行完畢后，應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，并加以注明。對(duì)于有時(shí)間要求的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定時(shí)間執(zhí)行，確保治療效果。如給藥時(shí)間要求精確到分鐘的，應(yīng)按時(shí)準(zhǔn)確給藥。4.執(zhí)行記錄護(hù)士應(yīng)在執(zhí)行醫(yī)囑后，及時(shí)在醫(yī)囑單上進(jìn)行準(zhǔn)確記錄。記錄內(nèi)容應(yīng)包括執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。電子醫(yī)囑系統(tǒng)執(zhí)行的醫(yī)囑，系統(tǒng)自動(dòng)記錄執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行護(hù)士信息，護(hù)士應(yīng)定期核對(duì)系統(tǒng)記錄與實(shí)際執(zhí)行情況是否一致。對(duì)于一些特殊治療或護(hù)理措施，如輸血、手術(shù)等，還應(yīng)在專(zhuān)用的護(hù)理記錄單或手術(shù)護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄執(zhí)行過(guò)程和相關(guān)情況。四、醫(yī)囑核對(duì)管理1.每日核對(duì)護(hù)士每日應(yīng)對(duì)所有患者的醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行核對(duì)，包括醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、執(zhí)行單等。核對(duì)內(nèi)容包括醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行內(nèi)容、執(zhí)行護(hù)士簽名等是否準(zhǔn)確一致，確保無(wú)漏執(zhí)行、錯(cuò)執(zhí)行醫(yī)囑的情況。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行有誤或存在疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)與相關(guān)醫(yī)生和護(hù)士溝通，查明原因并進(jìn)行糾正。2.醫(yī)囑重整核對(duì)重整醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)由負(fù)責(zé)護(hù)士與醫(yī)生共同核對(duì)重整后的醫(yī)囑內(nèi)容，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。核對(duì)內(nèi)容包括長(zhǎng)期醫(yī)囑的調(diào)整項(xiàng)目、新開(kāi)醫(yī)囑、停止醫(yī)囑等，核對(duì)無(wú)誤后雙方簽名確認(rèn)。3.轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩等交接核對(duì)患者轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩等時(shí)，轉(zhuǎn)出科室護(hù)士應(yīng)將患者的醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行詳細(xì)核對(duì)，并向轉(zhuǎn)入科室護(hù)士進(jìn)行交接。交接內(nèi)容包括患者的所有醫(yī)囑，包括長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、未執(zhí)行醫(yī)囑等，并填寫(xiě)交接記錄單，雙方簽名確認(rèn)。轉(zhuǎn)入科室護(hù)士接收后，應(yīng)再次核對(duì)醫(yī)囑，并與轉(zhuǎn)出科室護(hù)士共同確認(rèn)交接內(nèi)容的準(zhǔn)確性。4.定期檢查核對(duì)護(hù)理部定期組織對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行檢查核對(duì)，重點(diǎn)檢查醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性以及核對(duì)記錄情況。檢查方式可采用抽查病歷、現(xiàn)場(chǎng)查看、詢(xún)問(wèn)患者等多種形式，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋并督促整改。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦等相關(guān)職能部門(mén)也應(yīng)定期對(duì)醫(yī)囑開(kāi)具和執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，納入醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)體系，對(duì)存在問(wèn)題的科室和個(gè)人進(jìn)行相應(yīng)的處罰。五、醫(yī)囑保存與歸檔管理1.紙質(zhì)醫(yī)囑單保存醫(yī)囑單是患者醫(yī)療檔案的重要組成部分，應(yīng)妥善保存。紙質(zhì)醫(yī)囑單應(yīng)按規(guī)定的格式和順序整理裝訂，不得隨意撕毀或丟失。住院患者的醫(yī)囑單應(yīng)隨病歷一起保存，出院后病歷交病案室統(tǒng)一保管，保存期限按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。門(mén)急診患者的醫(yī)囑單由各科室負(fù)責(zé)保存一定期限，期滿(mǎn)后按照醫(yī)院檔案管理規(guī)定進(jìn)行銷(xiāo)毀處理。保存期限一般不少于2年。2.電子醫(yī)囑保存醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備完善的醫(yī)囑管理功能，能夠?qū)︶t(yī)囑信息進(jìn)行長(zhǎng)期保存。電子醫(yī)囑數(shù)據(jù)應(yīng)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。電子醫(yī)囑的保存期限與紙質(zhì)醫(yī)囑相同，醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)電子醫(yī)囑數(shù)據(jù)進(jìn)行維護(hù)和清理，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。3.醫(yī)囑歸檔管理醫(yī)囑單歸檔應(yīng)遵循病歷歸檔的相關(guān)規(guī)定，按照時(shí)間順序、科室類(lèi)別等進(jìn)行分類(lèi)整理，便于查閱和統(tǒng)計(jì)分析。歸檔后的醫(yī)囑單應(yīng)建立索引目錄，方便快速查找和調(diào)閱。對(duì)于需要復(fù)印或查閱醫(yī)囑單的，應(yīng)按照醫(yī)院病歷復(fù)印管理規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。六、醫(yī)囑變更與停止管理1.變更管理醫(yī)生如需變更醫(yī)囑，應(yīng)在原醫(yī)囑的基礎(chǔ)上，重新開(kāi)具變更后的醫(yī)囑，并注明變更時(shí)間和原因。護(hù)士在執(zhí)行變更醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先停止原醫(yī)囑的執(zhí)行，并在醫(yī)囑單上注明停止時(shí)間，然后按照新醫(yī)囑進(jìn)行執(zhí)行。執(zhí)行后在醫(yī)囑單上填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間和簽名。對(duì)于因病情變化等原因需要緊急變更醫(yī)囑的，醫(yī)生可先下達(dá)口頭變更醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)及時(shí)執(zhí)行，并在6小時(shí)內(nèi)督促醫(yī)生補(bǔ)記書(shū)面變更醫(yī)囑。2.停止管理醫(yī)生根據(jù)患者病情好轉(zhuǎn)、康復(fù)或其他原因決定停止醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在醫(yī)囑單上注明停止日期和時(shí)間，并簽名。護(hù)士應(yīng)在接到停止醫(yī)囑通知后，立即停止相關(guān)醫(yī)囑的執(zhí)行，并在醫(yī)囑單上注明停止時(shí)間和簽名。對(duì)于長(zhǎng)期醫(yī)囑停止后，如涉及藥品、器械等的使用情況，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與藥房、設(shè)備科等相關(guān)部門(mén)溝通協(xié)調(diào)，辦理退藥、退設(shè)備等手續(xù)。七、特殊醫(yī)囑管理1.特級(jí)護(hù)理醫(yī)囑特級(jí)護(hù)理適用于病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。醫(yī)生下達(dá)特級(jí)護(hù)理醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)按照特級(jí)護(hù)理的要求，對(duì)患者實(shí)施24小時(shí)專(zhuān)人護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量，做好基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，確保患者安全。2.保護(hù)性約束醫(yī)囑保護(hù)性約束是在精神科醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員針對(duì)患者病情的特殊情況，對(duì)其緊急實(shí)施的一種強(qiáng)制性的最大限度限制其行為活動(dòng)的醫(yī)療保護(hù)措施，它是精神科治療護(hù)理這類(lèi)特殊患者的方法之一，目的是最大限度地減少其他意外因素對(duì)患者的傷害。醫(yī)生開(kāi)具保護(hù)性約束醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)明確約束的部位、方式、時(shí)間等，并向患者或其家屬說(shuō)明約束的必要性和注意事項(xiàng)，取得理解和同意。護(hù)士在執(zhí)行保護(hù)性約束醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，定期觀察患者約束部位的血液循環(huán)情況，做好生活護(hù)理和心理護(hù)理，確保患者安全和舒適。約束時(shí)間結(jié)束后，及時(shí)解除約束，并記錄解除時(shí)間。3.輸血醫(yī)囑輸血是一項(xiàng)重要的治療措施，醫(yī)生開(kāi)具輸血醫(yī)囑前，應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，評(píng)估患者的輸血需求，并向患者或其家屬說(shuō)明輸血的目的、風(fēng)險(xiǎn)等，取得書(shū)面同意。護(hù)士在執(zhí)行輸血醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守輸血操作規(guī)程，做好輸血前的準(zhǔn)備工作，包括核對(duì)患者信息、血型、交叉配血結(jié)果等，雙人核對(duì)無(wú)誤后開(kāi)始輸血。輸血過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難等輸血不良反應(yīng)，及時(shí)處理并記錄。輸血完畢后，將輸血袋送回血庫(kù)保存一定時(shí)間，以備必要時(shí)檢查。4.手術(shù)醫(yī)囑手術(shù)醫(yī)囑是患者接受手術(shù)治療的重要依據(jù)，醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)手術(shù)醫(yī)囑，包括手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備要求等。護(hù)士應(yīng)根據(jù)手術(shù)醫(yī)囑，做好患者的術(shù)前準(zhǔn)備工作，如皮膚準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備、藥物過(guò)敏試驗(yàn)等，確保患者手術(shù)安全。手術(shù)過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)配合手術(shù)醫(yī)生做好各項(xiàng)護(hù)理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，準(zhǔn)確傳遞器械和物品，密切觀察患者生命體征和手術(shù)進(jìn)展情況。手術(shù)后，護(hù)士應(yīng)按照術(shù)后醫(yī)囑，做好患者的術(shù)后護(hù)理工作，包括傷口護(hù)理、引流管護(hù)理、病情觀察等，促進(jìn)患者康復(fù)。八、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督機(jī)制醫(yī)院成立醫(yī)囑管理專(zhuān)項(xiàng)督查小組，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦等相關(guān)職能部門(mén)人員組成，定期對(duì)醫(yī)囑開(kāi)具、執(zhí)行、核對(duì)等環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查。督查小組可通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看、病歷抽查、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑管理中存在的問(wèn)題，并提出整改意見(jiàn)和建議。各科室應(yīng)設(shè)立醫(yī)囑管理質(zhì)量控制員，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)囑管理工作的日常自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題，并向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告。2.考核標(biāo)準(zhǔn)制定醫(yī)囑管理考核標(biāo)準(zhǔn)，明確考核指標(biāo)和評(píng)分方法。考核指標(biāo)包括醫(yī)囑開(kāi)具的準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時(shí)性，醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性，醫(yī)囑核對(duì)的落實(shí)情況等。對(duì)醫(yī)囑管理工作表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問(wèn)題較多、整改不力的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育，并按照醫(yī)院相