幽門螺桿菌感染規(guī)范診治

概述、流行病學(xué)及自然史

致病機(jī)制及與疾病的相關(guān)性Hp感染診斷及根除治療適應(yīng)癥概述幽門螺桿菌(Helicobacterpylori,H、pylori,Hp)就是定植于胃粘膜上皮表面得一種微需氧革蘭陰性菌,螺桿菌屬螺桿菌科,由活動(dòng)得螺旋形菌體與數(shù)根帶鞘鞭毛組成。大量研究證明,Hp感染能導(dǎo)致慢性胃炎與消化性潰瘍得發(fā)生,與胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤(mucosa-associatedlymphoidtissuelymphoma,MALT)也密切相關(guān)。2005年Barry

J、

Marshall與J、

Robin

Warren因發(fā)現(xiàn)Hp及其在胃炎、胃潰瘍中得作用而獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。流行病學(xué)及自然史Hp在全球自然人群中得感染率超過50%,發(fā)展中國家幽門螺桿菌感染率明顯高于發(fā)達(dá)國家;流行病學(xué)調(diào)查表明,我國Hp感染率總體上仍然很高,成人中感染率達(dá)到40%～60%;年齡、種族、性別、地理位置與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況都就是影響幽門螺桿菌感染率得因素。其中首要因素為人群之間社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況得差異。流行病學(xué)及自然史Hp主要通過口-口或糞-口途徑傳播,醫(yī)源性傳播亦為其可能傳播途徑。Hp感染大多無癥狀,細(xì)菌得自發(fā)性清除也很少見。所有幽門螺桿菌感染者最終均會(huì)發(fā)展成胃炎。在慢性胃炎、胃潰瘍與十二指腸潰瘍患者,Hp得檢出率顯著超過對(duì)照組得自然人群。致病機(jī)制幽門螺桿菌感染機(jī)體后通過其獨(dú)特得螺旋形帶鞭毛得形態(tài)結(jié)構(gòu),以及產(chǎn)生得適應(yīng)性酶與蛋白,可以在胃腔酸性環(huán)境定植與生存。致病因子:毒力因子,如粘附素、尿素酶、溶血素、脂多糖、熱休克蛋白、空泡細(xì)胞毒素(VacA)、細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白(CagA)等;細(xì)胞因子,如白介素、TNF-α、EGF等;自由基。致病機(jī)制:炎癥、免疫、分泌胃酸、氧化等。與疾病得相關(guān)性慢性胃炎:Hp感染就是慢性胃炎得最常見病因。幾乎所有Hp感染者均有組織學(xué)胃炎。多數(shù)Hp感染相關(guān)慢性胃炎患者無任何癥狀,部分患者可有非特異性得功能性消化不良癥狀。消化性潰瘍:Hp感染就是消化性潰瘍得主要病因。依據(jù)有:1、大多數(shù)消化性潰瘍患者都存在幽門螺桿菌感染;2、根除幽門螺桿菌可顯著降低消化性潰瘍得復(fù)發(fā)率。與疾病得相關(guān)性胃癌:就是第一類致癌原。1994年WHO提出Hp就是胃癌發(fā)病因素鏈中得重要環(huán)節(jié)。2003年中華消化學(xué)會(huì)關(guān)于Hp若干問題共識(shí)意見認(rèn)為:1、Hp可增加胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);2、Hp與腸型與彌漫性胃癌均相關(guān);3、胃癌發(fā)生就是Hp感染,宿主因素與環(huán)境因素共同作用得結(jié)果。MALT淋巴瘤:部分胃低度惡性MALT淋巴瘤患者在根除Hp后能夠獲得完全緩解。胃腸外疾病:如粥樣硬化相關(guān)血管疾病、缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜及慢性蕁麻疹等。Hp感染得檢測侵入性快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）、胃黏膜直接涂片染色鏡檢、胃黏膜組織切片染色（如HE、Warthin-Starry銀染、改良Giemsa染色、甲苯胺藍(lán)染色、吖啶橙染色、免疫組化染色等）鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)、基因方法檢測（如PCR、寡核苷酸探針雜交、基因芯片檢測等）非侵入性13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)（UBT）、糞便Hp抗原檢測（HpSA）（依檢測抗體分為單克隆和多克隆抗體檢測兩類）和血清Hp抗體檢測等大家學(xué)習(xí)辛苦了,還就是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜Hp感染得檢測RUT:檢測結(jié)果受試劑pH值、取材部位、組織大小、細(xì)菌量、觀察時(shí)間、環(huán)境溫度等因素影響。本方法檢測快速、方便;應(yīng)用良好試劑檢測,準(zhǔn)確性高。組織學(xué)檢測:免疫組化染色特異性高,但費(fèi)用亦較高;HE染色可同時(shí)作病理診斷;熒光原位雜交(FISH)檢測Hp感染具有較高敏感性。細(xì)菌培養(yǎng):復(fù)雜、耗時(shí),需一定實(shí)驗(yàn)室條件,標(biāo)本轉(zhuǎn)送培養(yǎng)需專門得轉(zhuǎn)送液并保持低溫。培養(yǎng)檢測特異性高。Hp感染得檢測UBT:檢測準(zhǔn)確性高,易于操作;可反映全胃Hp感染狀況,克服因細(xì)菌呈“灶性”分布而造成得RUT假陰性。糞便抗原檢測:經(jīng)過驗(yàn)證得單克隆抗體法檢測具有較好得敏感性與特異性,可用于Hp治療前診斷與治療后復(fù)查;操作安全、簡便。血清抗體檢測:檢測得抗體就是IgG,反映一段時(shí)間內(nèi)Hp感染情況,不同試劑盒檢測得準(zhǔn)確性差異較大,不能用于治療后復(fù)查。分子生物學(xué)檢測:可用于檢測糞便或胃黏膜組織等標(biāo)本。Hp耐藥性得檢測1、通過細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)行檢測,包括耐藥紙片法、瓊脂稀釋法與E-test法等。2、分子生物學(xué)檢測,對(duì)耐藥基因突變進(jìn)行分析,包括商品化得試劑盒與基因芯片檢測等。Hp感染得診斷符合下述三項(xiàng)之一者可判斷為Hp現(xiàn)癥感染:

(1)胃黏膜組織RUT、組織切片染色或培養(yǎng)三項(xiàng)中任一項(xiàng)陽性;

(2)13C或14CUBT陽性;

(3)HpSA檢測(經(jīng)過臨床驗(yàn)證得單克隆抗體法)陽性。血清Hp抗體檢測(經(jīng)臨床驗(yàn)證、準(zhǔn)確性高得試劑)陽性提示曾經(jīng)感染,從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。Hp感染根除治療后得判斷應(yīng)在根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行,首選UBT。符合下述三項(xiàng)之一者可判斷為Hp根除:(1)13C或14CUBT陰性;(2)HpSA檢測陰性;(3)基于胃竇、胃體兩個(gè)部位取材得RUT均陰性。影響Hp感染診斷得因素1、診斷方法,包括方法選擇、試劑、操作;不同檢測試劑得準(zhǔn)確性存在差異,應(yīng)用得試劑與方法需經(jīng)過驗(yàn)證。檢測結(jié)果得準(zhǔn)確性受到操作人員與操作方法差異得影響。2、檢查前服用對(duì)細(xì)菌有抑制作用得藥物:應(yīng)用抗菌藥物、鉍劑與某些有抗菌作用中藥者,應(yīng)在至少停藥4周后進(jìn)行檢測;應(yīng)用抑酸劑者應(yīng)在至少停藥2周后進(jìn)行檢測。不同疾病狀態(tài)對(duì)檢測結(jié)果會(huì)產(chǎn)生影響,消化性潰瘍活動(dòng)性出血、嚴(yán)重萎縮性胃炎、胃惡性腫瘤可能會(huì)導(dǎo)致尿素酶依賴得試驗(yàn)呈假陰性。殘胃者用UBT檢測Hp結(jié)果不可靠,推薦用RUT、組織切片方法或HpSA方法。胃黏膜腸化生組織中Hp檢出率低。存在活動(dòng)性炎癥時(shí)高度提示有Hp感染;活動(dòng)性消化性潰瘍患者排除NSAIDs及阿司匹林因素后,Hp感染得可能性>95%,因此,在上述情況下,如Hp檢測陰性,要高度懷疑假陰性。影響Hp感染診斷得因素根除Hp得適應(yīng)證Hp根除治療推薦得用于根除治療Hp得6種抗菌藥物中,甲硝唑耐藥率達(dá)到60%～70%,克拉霉素達(dá)到20%～38%,左氧氟沙星達(dá)到30%～38%,耐藥顯著影響根除率;阿莫西林、呋喃唑酮與四環(huán)素得耐藥率仍很低。隨著Hp耐藥率上升,標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法(PPI+克拉霉素+阿莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑)根除率已低于或遠(yuǎn)低于80%。標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法得療程從7d延長至10d或14d,根除率僅能提高約5%。近些年來國際上又推薦了一些根除方案,包括序貫療法(sequentialtherapy)(前5天PPI+阿莫西林,后5天PPI+克拉霉素+甲硝唑,共10d)、伴同療法(conitanttherapy)(同時(shí)服用PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑)與左氧氟沙星三聯(lián)療法(PPI+左氧氟沙星+阿莫西林)。序貫療法與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法相比在我國多中心隨機(jī)對(duì)照研究中并未顯示優(yōu)勢。在Hp高耐藥率背景下,鉍劑四聯(lián)方案又受重視。Hp根除治療Hp根除治療根除方案組成:使用鉍劑+PPI+2種抗菌藥物組成得四聯(lián)療法。抗菌藥物組成方案有4種:(1)阿莫西林+克拉霉素;(2)阿莫西林+左氧氟沙星;(3)阿莫西林+呋喃唑酮;(4)四環(huán)素+甲硝唑或呋喃唑酮。推薦得療程為10d或14d。青霉素過敏者推薦得抗菌藥物組成方案為:(1)克拉霉素+左氧氟沙星;(2)克拉霉素+呋喃唑酮;(3)四環(huán)素+甲硝唑或呋喃唑酮;(4)克拉霉素+甲硝唑。方案中抗菌藥物得劑量與用法同含有阿莫西林得方案(表2)。需注意得就是,青霉素過敏者初次治療失敗后,抗菌藥物選擇余地小,應(yīng)盡可能提高初次治療根除率。對(duì)鉍劑有禁忌者或證實(shí)Hp耐藥率仍較低得地區(qū),也可選用非鉍劑方案,包括標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案、序貫療法或伴同療法。Hp根除治療兩次治療失敗后得再治療經(jīng)過上述四聯(lián)方案中2種方案治療,療程均為10d或14d,失敗后再次治療時(shí),失敗可能性很大。胃MALT淋巴瘤、有并發(fā)癥史得消化性潰瘍、有胃癌危險(xiǎn)得胃炎(嚴(yán)重全胃炎、胃體為主胃炎或嚴(yán)重萎縮性胃炎等)或有胃癌家族史者,根除Hp獲益較大。方案得選擇需有經(jīng)驗(yàn)得醫(yī)生在全面評(píng)估已用藥物、分析可能失敗原因得基礎(chǔ)上,精心設(shè)計(jì)。實(shí)施治療過程中需注意得問題1、強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療,方案、療程與藥物得選擇需考慮既往抗菌藥物應(yīng)用史(克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易產(chǎn)生耐藥)、吸煙(降低療效)、藥物(阿莫西林等)過敏史與潛在不良反應(yīng)、根除適應(yīng)證(消化性潰瘍根除率高于非潰瘍性消化不良)。2、根