特殊醫療護理服務風險評估與免責條款協議合同編號：__________甲方（醫療機構）：名稱：____________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者/家屬）：姓名：____________________聯系方式：________________與患者關系：________________一、引言1.協議背景鑒于患者需要接受特殊醫療護理服務，為了明確雙方的權利和義務，保障醫療服務的順利進行，特訂立本協議。2.協議目的本協議的目的在于對特殊醫療護理服務的風險進行評估，并明確免責條款，以保證雙方在充分了解風險的基礎上，自愿達成協議。二、定義與解釋1.相關術語定義（1）“特殊醫療護理服務”指的是針對患者的特殊病情或需求，采用的具有一定風險性的醫療護理措施。（2）“風險評估”是指對特殊醫療護理服務可能產生的風險進行分析和評估的過程。（3）“免責條款”是指在特定情況下，醫療機構免除部分或全部責任的規定。2.解釋規則本協議的解釋應遵循以下規則：（1）本協議的條款應按照其通常的含義進行解釋。（2）如本協議的條款存在歧義，應按照有利于實現協議目的的方式進行解釋。三、服務內容與范圍1.特殊醫療護理服務描述甲方將為乙方提供以下特殊醫療護理服務：[具體描述服務內容，包括但不限于治療方案、護理措施等]2.服務的具體范圍（1）服務的對象為乙方患者。（2）服務的地點為甲方醫療機構內的相關科室。（3）服務的時間根據患者的病情和治療需要確定。四、風險評估流程1.評估的目的與方法（1）評估的目的是為了識別和分析特殊醫療護理服務可能帶來的風險，為制定合理的治療方案和護理措施提供依據。（2）評估的方法包括但不限于查閱患者的病歷資料、進行身體檢查、咨詢相關專家等。2.評估的時間節點（1）在患者入院后[具體時間]內，甲方應開始進行風險評估。（2）在治療過程中，甲方應根據患者的病情變化，適時進行風險評估的調整。3.評估結果的告知與解釋（1）甲方應在評估完成后[具體時間]內，將評估結果以書面形式告知乙方。（2）甲方應向乙方詳細解釋評估結果，包括潛在的風險、風險發生的可能性以及可能產生的后果。五、風險告知與理解1.潛在風險的詳細說明（1）特殊醫療護理服務可能存在的風險包括但不限于：治療效果不理想、病情惡化、并發癥的發生、藥物不良反應等。（2）甲方應向乙方詳細說明每種潛在風險的具體表現、發生的可能性以及可能對患者造成的影響。2.患者/家屬對風險的理解確認（1）乙方應認真聽取甲方對潛在風險的說明，并對風險表示理解。（2）乙方應在《風險告知書》上簽字確認，表示已經了解并愿意承擔相關風險。六、免責條款1.免責的具體情形（1）因不可抗力導致的醫療服務無法正常進行，甲方不承擔責任。不可抗力包括但不限于自然災害、戰爭、行為等。（2）在乙方未按照甲方的要求配合治療或護理的情況下，如擅自停藥、拒絕檢查等，甲方不承擔由此產生的不良后果。（3）對于醫療服務中無法避免的并發癥或不良反應，甲方在盡到合理的注意義務和診療義務的前提下，不承擔責任。2.免責的范圍與限制（1）甲方的免責范圍僅限于本協議中明確規定的情形，對于其他因甲方過錯導致的損害，甲方應承擔相應的責任。（2）甲方的免責金額以乙方實際支付的服務費用為限。七、患者的權利與義務1.患者的權利（1）乙方有權了解自己的病情和治療方案。（2）乙方有權對治療過程中的疑問向甲方提出咨詢。（3）乙方有權選擇是否接受特殊醫療護理服務。2.患者的義務（1）乙方應如實向甲方提供自己的病史、癥狀等信息。（2）乙方應按照甲方的要求配合治療和護理，遵守醫院的規章制度。（3）乙方應按時支付醫療服務費用。八、醫療機構的權利與義務1.醫療機構的權利（1）甲方有權根據患者的病情制定合理的治療方案和護理措施。（2）甲方有權要求乙方配合治療和護理，遵守醫院的規章制度。（3）甲方有權按照本協議的約定收取醫療服務費用。2.醫療機構的義務（1）甲方應按照醫療行業的規范和標準，為乙方提供優質的醫療護理服務。（2）甲方應向乙方如實告知治療方案、潛在風險等信息。（3）甲方應保護乙方的隱私，不得泄露患者的個人信息。九、服務費用與支付方式1.費用明細（1）特殊醫療護理服務的費用包括但不限于治療費、護理費、藥品費、檢查費等。具體費用明細見附件[費用清單]。（2）如在治療過程中需要增加或調整服務項目，甲方應提前告知乙方，并說明費用的變化情況。2.支付方式與時間（1）乙方應在[具體時間]前支付首次治療費用，后續費用應按照甲方的要求按時支付。（2）支付方式包括但不限于現金、支票、銀行轉賬等。乙方應根據自己的情況選擇合適的支付方式，并在支付后及時向甲方提供支付憑證。十、協議的變更與終止1.變更的條件與程序（1）本協議的變更應經雙方協商一致，并簽訂書面變更協議。（2）如因法律法規的變更或其他不可抗力因素導致本協議的部分條款無法履行，雙方應根據實際情況進行協商，對相關條款進行變更。2.終止的情形與處理（1）在乙方治愈出院或治療結束后，本協議自動終止。（2）如乙方在治療過程中死亡，本協議自動終止。甲方應按照相關法律法規的規定，處理好善后事宜。（3）如乙方違反本協議的約定，甲方有權提前終止本協議，并要求乙方承擔相應的違約責任。十一、保密條款1.保密的范圍與內容（1）雙方應對在本協議履行過程中知悉的對方的商業秘密、技術秘密和患者的個人隱私等信息進行保密。（2）保密的內容包括但不限于患者的病情、治療方案、檢查結果、個人信息等。2.保密期限與違約責任（1）保密期限為本協議生效之日起[具體年限]。（2）如一方違反保密義務，應向對方支付違約金，并賠償對方因此造成的損失。十二、爭議解決1.協商解決的途徑（1）雙方在本協議履行過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決。（2）協商不成的，任何一方均可向有管轄權的人民調解委員會申請調解。2.仲裁或訴訟的選擇（1）如經調解仍無法解決爭議，雙方同意將爭議提交[仲裁機構名稱]進行仲裁。（2）如雙方未達成仲裁協議，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。十三、法律適用與管轄1.適用的法律法規本協議的簽訂、履行、變更和終止均適用[法律法規名稱]。2.管轄法院的約定如雙方發生爭議，應由[具體法院名稱]管轄。十四、其他條款1.協議的生效條件本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.協議的份數與保存本協議一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。本協議應妥善保存，以備查閱