圍手術期和妊娠糖尿病胰島素手術對糖尿病得影響應激(手術、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創傷)得影響胰島素拮抗激素分泌增加(糖皮質激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高)胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重胰島素需要量增加胰島素減少:腎上腺素抑制胰島素釋放;胰島素得清除在應激時加速血管活性腸肽

(VIP)、PRL、血管加壓素(VP)等水平升高巨噬細胞→白介素-1和腫瘤壞死因子血糖波動誘發糖尿病急性并發癥麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣狀態得心、腎功能加重手術對糖尿病得影響代謝率增高:糖尿病患者缺乏糖原儲備,易導致能量供給不足手術患者酮癥傾向明顯手術對糖尿病得影響糖尿病對手術得影響糖尿病增加誤診糖尿病增加死亡率:糖尿病患者手術死亡率就是非糖尿病得1、5倍糖尿病患者低血糖危險性明顯增加主要內容糖尿病與手術手術患者得血糖控制目標圍手術期高血糖得處理妊娠合并糖尿病手術類別中、大型手術急診手術擇期手術小型手術手術類別(如活組織檢查、體表手術、血管造影或介入等)0、5～1小時完成,局部麻醉,不需禁食,無菌手術(如開胸、開腹、開顱、骨折內固定、截肢等)1小時以上,椎管或全身麻醉,需禁食,胃腸道或非無菌手術血糖控制得目得不影響脂肪、蛋白質代謝不影響白細胞吞噬能力,減少感染發生率有利于傷口愈合控制在腎糖閾內,減少水和電解質丟失麻醉和術中用藥時不引起低血糖血糖控制得目標擇期手術:血糖控制在8、5mmol/L左右(7～10mmol/L)眼科手術:血糖控制在更接近正常得水平,即5、8-6、7mmol/L急診手術:有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正,生命體征穩定,血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手術誘因不能去除致血糖難以控制者,于術中應用胰島素和密切監測血糖直接影響血糖水平得手術(如涉及內分泌腺體或功能)更需密切監測血糖主要內容糖尿病與手術手術患者得血糖控制目標圍手術期高血糖得處理妊娠合并糖尿病術前高血糖得處理原口服降糖藥不需變更者2型糖尿病病人病程短,病情輕,無糖尿病急、慢性并發癥單純飲食或飲食加口服降糖藥治療,空腹血糖在8、3mmol/L以下小型手術*處理a、術前3天停用長效口服降糖藥(如格列苯脲)b、改用短效或中效得口服降糖藥c、術前監測血糖,調整口服降糖藥劑量術前高血糖得處理需要用胰島素者1型糖尿病2型糖尿病,病程長,病情重,有急、慢性并發癥空腹血糖在8、3mmol/L以上手術類別為中、大型手術*處理原口服降糖藥者?？诜堤撬幐囊葝u素原用胰島素者繼續胰島素治療a、短效胰島素早餐和午餐前,預混胰島素晚餐前b、短效胰島素早餐、午餐和晚餐前,中長效胰島素睡前c、根據血糖調整胰島素劑量大家學習辛苦了，還是要堅持繼續保持安靜術中高血糖得處理原口服降糖藥不需變更者不加葡萄糖也不用降糖藥,術后監測血糖需要用胰島素者小型手術:當日術前短效胰島素1/3～2/3劑量(皮下注射)中、大型手術:a、靜脈內葡萄糖滴注,并按比例靜脈給短效胰島素(GIK)b、血糖宜控制在6、7～11mmol/L,不宜低于3、0mmol/Ｌ或超過14、0mmol/Lc、胰島素泵,僅給基礎量,但需根據血糖監測臨時追加d、術中血糖監測每2小時1次,鞍區手術、心臟直視手術、器官移植等每小時一次葡萄糖－胰島素－氯化鉀溶液

(GIK)滴注葡萄糖溶液(5％或10％)短效胰島素(胰島素:葡萄糖比例為0、3u～0、4u:1g或3～4g:1U)氯化鉀(20mmol/L=1、5g/1000ml)5％葡萄糖500ml+胰島素6u～10u+10％KCl7、5ml10％葡萄糖或5％葡萄糖鹽水500ml+胰島素16u～20u+10％KCl7、5ml術中葡萄糖需要量術中葡萄糖成人每分鐘2～4mg/kg,兒童每分鐘5mg/kg術中胰島素需要量通常情況每克葡萄糖需要胰島素0、3～0、4u肝臟疾病、肥胖者、嚴重感染時、糖類皮質激素治療、心臟搭橋手術適當增加胰島素量注意點術后高血糖處理小型手術

監測血糖,尿糖,尿酮體,電解質控制血糖,空腹血糖6、0～9、0mmol/L,餐后2小時血糖8、0～11、0mmol/L調整口服降糖藥得劑量和種類,必要時加用胰島素注意病情變化和傷口情況有感染傾向者加用抗生素術后高血糖處理中、大型手術:1、監測指標血糖,尿糖,尿酮體(術后當天約每2～4小時監測一次,以后逐漸減少監測次數)血糖控制(同前)2、注意糖尿病急性并發癥根據補液量、補液速度和血糖水平調整胰島素濃度術后禁食者必須24小時持續靜脈滴注,直至能進食改為皮下注射傷口完全愈合后,再根據病人情況決定繼續胰島素或改口服降糖藥原口服降糖藥者術后病情加重(如發生感染等)需改胰島素治療胰島素應用主要內容糖尿病與手術手術患者得血糖控制目標圍手術期高血糖得處理妊娠合并糖尿病妊娠期間得糖尿病妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)就是指妊娠期發生得或首次發現得不同程度得糖耐量異常糖尿病合并妊娠:患有糖尿病后發生妊娠楊慧霞等,妊娠合并糖尿病臨床實踐指南,人民衛生出版社,2008年9月第一版,p57妊娠合并糖尿病得發病率所有妊娠合并糖尿病得患者妊娠期糖尿病約占80%-90%孕前已診斷糖尿病得患者約占10-20%楊慧霞等,妊娠合并糖尿病臨床實踐指南,人民衛生出版社,2008年9月第一版,p57糖尿病對孕婦及后代產生

不良影響后代母親近期影響胎兒畸形;流產;巨大兒;產傷;胎兒生長受限;胎兒死亡;新生兒合并癥:新生兒呼吸窘迫綜合征,低血糖,低鈣血癥等先兆子癇剖腹產遠期影響后代得肥胖、糖尿病、高血壓、冠心病等危險性增加遠期糖代謝異常2型糖尿病妊娠中、晚期高血糖

對胎、嬰兒影響血糖胰島素母親胎兒胎兒高血糖胎兒高胰島素血癥刺激胎兒胰腺楊慧霞等,妊娠合并糖尿病臨床實踐指南,人民衛生出版社,2008年9月第一版,P251胎盤成年糖尿病發生風險出生體重Programmedfor“thrift”孕婦高血糖糖尿病危險2500g4000gGDM患者良好得血糖控制顯著減少新生兒不良結果González-QuinteroVH、etal、DiabetesCare、2007;30:467-470*復合并發癥:就是指巨大胎兒、大于胎齡兒、新生兒低血糖癥、新生兒黃疸或死產中得一項或多項。注:表中數據為均值或百分比值血糖未控制血糖控制良好Pn生產時平均妊娠周數新生兒體重(g)巨大胎兒(g)4000-4500>4500大于胎齡兒剖腹產更高水平護理新生兒低血糖復合并發癥*118838、7349115、712、32、519、848、510、69、333、1203038、933649、37、81、511、137、47、37、124、0<0、001<0、001<0、001<0、0010、034<0、001<0、0010、0020、031<0、001妊娠期糖代謝特點胎盤產生得胰島素拮抗激素增多,妊娠后體重增加及組織對胰島素得敏感性降低,導致“生理性胰島素抵抗”1為了維持妊娠期糖代謝平衡,孕婦胰島β細胞增生、肥大,胰島素分泌增加,與非孕期相比,胰島素分泌增加2－5倍,餐后胰島素代償性分泌增加更為明顯,第一時相得胰島素分泌增加1如果胰島分泌功能得增強不足以抵消胰島素敏感性得下降,將會呈現出糖代謝紊亂,甚至GDM1糖代謝異常者因更強得胰島素抵抗,胰島素分泌功能相對受損,其胰島素、C肽分泌高峰延遲至餐后2h2,第一時相得胰島素分泌下降3,表現為餐后血糖得升高及延遲1、薛瑩,劉超。國際內科學雜志。2007;34:597－6012、廖軍,周玉琴、中華圍產醫學雜志、2005;8:5-83、GrazianoD、C、etal、DiabetesCare、2007;30:1783-1788GDM篩查診斷流程楊慧霞等,妊娠合并糖尿病臨床實踐指南,人民衛生出版社,2008年9月第一版,p101首次產檢評價高危因素存在高危因素無明顯高危因素孕早期/首次產前檢查進行50gGCT試驗孕24～28周50gGCT試驗GCT試驗<140mg/dLGCT試驗>140mg/dLOGTT,兩項或以上異常GDM診斷成立50gGCT(葡萄糖負荷試驗):隨機口服50g葡萄糖(溶于200mL水中,5min內服),服糖后1h抽取靜脈血或微量末梢血,檢查血糖高危因素高發種族(西班牙/非洲裔美國人;東南亞…)

年齡>30歲、肥胖

孕前患PCOS月經不規則糖尿病家族史,尤其一級親屬、母系早孕期空腹尿糖陽性異常產科史(GDM史、畸形兒、胎死宮內巨大兒史)本次妊娠疑巨大兒、羊水過多GDM得診斷標準75克OGTT空腹5、3mmol/L(95mg/dl)餐后1小時10、0mmol/L(180mg/dl)餐后2小時8、6mmol/L(155mg/dl)餐后3小時7、8mmol/L中華醫學會婦產科學分會產科學組、中國實用婦科與產科雜志、2007;23:475-477GDM診斷:2項達到或超過上述標準或2次或2次以上FBG≥5、8mmol/L(105mg/dl)或50gGCT1h血糖≥11、1mmol/L(200mg/dl),以及FPG≥5、8mmol/L(105mg/dl)任何一項達到或超過上述標準可診GIGT(妊娠糖耐量受損)(ADA標準)GDM治療流程GDM診斷成立1飲食和運動療法胰島素治療嚴密母兒監測,孕38-39周引產無其她高危因素測定血糖等待分娩達標不達標楊慧霞等,妊娠合并糖尿病臨床實踐指南,人民衛生出版社,2008年9月第一版,p58中華醫學會婦產科學分會產科學組,中國實用婦科與產科雜志、2007;23:475-73-5天檢測全天24小時血糖(三餐前后和0點)飲食控制后出現饑餓性酮癥,增加熱量攝入血糖又超標2糖尿病女性妊娠前應開始

胰島素治療目標血漿血糖(mmol/L)2空腹和餐前血糖4、4-6、1餐后2h血糖5、6-8、6HbA1c

＜7%,盡可能降到正常避免低血糖王晨虹,袁榮、中國實用婦科與產科雜志、2007;23:410-4KahnC、R、等著,潘長玉等譯、Joslin糖尿病學(第14版)、北京:人民衛生出版社,2007,1081幾乎所有孕前單純飲食控制得糖尿病婦女妊娠期間都需要應用胰島素1在計劃妊娠前即應停用口服降糖藥物開始胰島素治療并使血糖控制達到下述標準應在懷孕前?？诜堤撬?改用胰島素控制血糖妊娠前將血糖調整到接近正常水平DN準備懷孕時,孕前仍可應用ACEI,孕期禁用服用二甲雙胍懷孕者,妊娠后停藥？？孕前開始服用小劑量葉酸或含葉酸得多種維生素注意關于低血糖識別與監測監測甲狀腺功能,血脂與血壓得監測與評價血糖控制目標時間血糖mmol/L(mg/dl)中華醫學會圍產科學分會中華醫學會糖尿病學分會空腹3、3-5、6(60-100)<5、6(100)餐前3、3-5、8(60-105)<5、6(100)餐后2小時4、4-6、7(80-120)≤6、7(120)夜間4、4-6、7(80-120)妊娠期口服降糖藥臨床應用胰島素增敏劑:二甲雙胍

FDAB類藥物,孕前和妊娠早期可安全應用二代磺脲類降糖藥,(格列吡嗪,格列苯脲)幾乎不透過胎盤,孕13周以后可用,主要用于GDM妊娠期糖尿病得治療可用于妊娠得胰島素種類

及特點胰島素類型起效時間高峰時間持續時間適應人群人胰島素R30~60min2~3h3~6h可用NPH2~4h4~10h10~16h可用預混胰島素30min2~12h14~24h可用速效胰島素類似2~15min1~3h3~5h已被FDA、EMEA批準已被