壞死性小腸結腸炎的臨床特點及診療方案?摘要：壞死性小腸結腸炎（NEC）是新生兒期常見的嚴重胃腸道疾病，對患兒生命健康構成重大威脅。本文詳細闡述了壞死性小腸結腸炎的臨床特點，包括發病機制、臨床表現、影像學特征等，并對其診療方案進行了全面介紹，涵蓋診斷方法、治療原則及具體措施等內容，旨在為臨床醫生對壞死性小腸結腸炎的診斷和治療提供參考依據，提高救治成功率，改善患兒預后。一、引言壞死性小腸結腸炎（NEC）是新生兒期較為嚴重的腸道疾病，發病率約為1‰5‰，早產兒發病率相對較高，可達5%10%。NEC起病急、病情進展快，常導致腸黏膜壞死、穿孔，可引起嚴重的全身感染及多器官功能障礙，死亡率較高。因此，深入了解其臨床特點并掌握有效的診療方案對于降低患兒死亡率、改善生存質量至關重要。二、發病機制目前，NEC的發病機制尚未完全明確，多認為是多種因素共同作用的結果。（一）腸道菌群失調新生兒腸道菌群尚未完全建立，尤其是早產兒腸道屏障功能不完善。當腸道受到各種不良因素影響，如喂養不耐受、感染等，可導致腸道正常菌群失衡，有害菌過度繁殖，其產生的毒素可損傷腸黏膜，引發炎癥反應，進而導致NEC的發生。（二）腸黏膜缺氧缺血新生兒尤其是早產兒，腸道血管發育不成熟，在窒息、呼吸窘迫、低血壓等情況下，易導致腸道血流灌注不足，引起腸黏膜缺氧缺血。缺氧缺血可使腸黏膜細胞能量代謝障礙，導致黏膜屏障功能受損，增加細菌及毒素易位的風險，從而誘發NEC。（三）感染因素細菌感染在NEC的發病中起著重要作用。常見的致病菌如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌等，可通過多種途徑侵入腸道，引發腸道炎癥。感染還可進一步加重腸道黏膜的損傷，促進NEC的發展。（四）喂養因素過早、過多或不恰當的喂養可導致腸道負擔過重，引起胃腸功能紊亂，增加NEC的發病風險。母乳喂養被認為是預防NEC的保護因素，而人工喂養尤其是高滲配方奶喂養可能與NEC的發生有關。三、臨床特點（一）臨床表現1.一般表現NEC患兒常表現為精神萎靡、反應差、拒奶、嘔吐、腹脹等。體溫可正常、升高或不升，部分患兒可出現呼吸暫停、心率減慢等全身癥狀。2.胃腸道表現腹脹：是NEC最常見的癥狀之一，多為進行性加重。腹脹程度與病情嚴重程度相關，嚴重時可見腸型及蠕動波。嘔吐：可為奶汁、膽汁或咖啡樣物，嘔吐頻繁程度不一。腹瀉：大便性狀改變，可為黏液便、血便或果醬樣便，提示腸黏膜損傷及出血。腹部壓痛：早期可不明顯，隨著病情進展，可出現腹部壓痛，以臍周及下腹部明顯。腸穿孔：當病情嚴重時，可發生腸穿孔，表現為突發的劇烈腹脹、腹壁緊張、腸鳴音消失，可伴有休克癥狀。3.全身表現病情進展可導致全身感染及多器官功能障礙。患兒可出現黃疸加重、呼吸急促、發紺、心率加快、血壓下降等，嚴重時可出現彌散性血管內凝血（DIC）、腎衰竭等并發癥。（二）實驗室檢查1.血常規白細胞計數可升高或降低，分類可見核左移，血小板計數可減少。2.C反應蛋白（CRP）CRP常升高，其水平變化可反映炎癥反應的程度及病情的進展。3.血培養部分患兒血培養可陽性，有助于明確病原菌，指導抗生素治療。4.大便常規及潛血大便可見白細胞、紅細胞，潛血試驗可陽性，提示腸道黏膜損傷及出血。（三）影像學檢查1.腹部X線平片是診斷NEC的重要方法。早期表現為腸管脹氣，腸壁變薄，腸間隙增寬；病情進展可出現腸壁積氣，表現為腸壁內的透亮區，呈小泡狀、串珠狀或環形；嚴重時可見門靜脈積氣，表現為肝內門靜脈分支內的透亮影；腸穿孔時可見膈下游離氣體。2.腹部超聲可顯示腸壁增厚、回聲增強，腸管擴張，腸間隙增寬等表現，對判斷腸壁及腸管周圍情況有一定幫助，且可動態觀察病情變化。3.CT檢查CT對NEC的診斷準確性更高，能更清晰地顯示腸壁積氣、門靜脈積氣及腸穿孔等病變，有助于判斷病情嚴重程度及指導治療。四、診斷根據患兒的臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查結果進行綜合診斷。目前常用的診斷標準為Bell分期標準：（一）Ⅰ期（疑似NEC）1.臨床表現：有喂養不耐受、嘔吐、腹脹等癥狀，但無明顯的腸黏膜損傷表現。2.影像學表現：腹部X線平片可見腸管輕度脹氣，腸壁無明顯增厚，無腸壁積氣及門靜脈積氣。（二）Ⅱ期（確診NEC）1.臨床表現：病情進展，出現明顯的腹脹、嘔吐加重，可伴有腹瀉、便血等，全身癥狀可逐漸加重。2.影像學表現：腹部X線平片顯示腸壁積氣，可為局限性或彌漫性。（三）Ⅲ期（重癥NEC）1.臨床表現：患兒出現休克、呼吸衰竭等嚴重全身癥狀，腹脹明顯，腸鳴音消失，常伴有腸穿孔。2.影像學表現：腹部X線平片可見門靜脈積氣、膈下游離氣體等嚴重表現。五、治療方案（一）治療原則1.禁食：立即禁食，禁食時間根據病情而定，一般為714天，待病情好轉，腹脹消失，大便潛血轉陰后可逐漸恢復喂養。2.胃腸減壓：持續胃腸減壓，可減輕腹脹，吸出胃腸道內的氣體及液體，有利于腸道功能恢復。3.抗感染治療：根據病原菌及藥敏結果選擇合適的抗生素，一般選用針對革蘭陰性桿菌及厭氧菌的抗生素聯合應用，療程至少1014天。4.支持治療：維持水、電解質及酸堿平衡，保證能量供應，必要時可輸注血漿、白蛋白等，以提高患兒的抵抗力。5.手術治療：對于經內科治療無效，病情進展迅速，出現腸穿孔、嚴重腸壞死等情況時，應及時進行手術治療。（二）具體治療措施1.禁食與胃腸減壓患兒確診后應立即禁食，禁食期間需密切觀察腹脹、嘔吐等癥狀變化。胃腸減壓管應妥善固定，保持通暢，及時吸出胃腸道內的氣體及液體，防止反流引起誤吸。每天記錄胃液量，觀察胃液顏色及性質。2.抗感染治療在未獲得病原菌及藥敏結果前，可經驗性選用抗生素。常用的抗生素組合如氨芐西林聯合慶大霉素或頭孢菌素類抗生素聯合甲硝唑等。待病原菌及藥敏結果回報后，及時調整抗生素治療方案。抗生素治療應足量、足療程，避免過早停藥導致病情反復。3.支持治療維持水、電解質及酸堿平衡：準確記錄患兒的出入量，根據血氣分析及電解質結果及時調整補液方案，糾正脫水、酸中毒及電解質紊亂。營養支持：禁食期間通過靜脈營養提供能量及營養物質，保證患兒生長發育的需要。一般采用全胃腸外營養（TPN），包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素、微量元素等。隨著病情好轉，可逐漸過渡到腸內營養，開始時可選用少量多次的喂養方式，如從微量喂養開始，逐漸增加奶量。4.病情監測密切觀察患兒的生命體征、精神狀態、腹脹、嘔吐、腹瀉、大便潛血等情況，及時發現病情變化并調整治療方案。定期復查血常規、CRP、血培養、大便常規等實驗室指標，以及腹部X線平片、超聲等影像學檢查，評估病情恢復情況。5.手術治療手術指征：經內科治療無效，病情持續惡化，如腹脹加重、腸壁積氣范圍擴大、門靜脈積氣等。出現腸穿孔，表現為膈下游離氣體、嚴重腹膜炎體征等。腸壞死范圍廣泛，保守治療難以控制病情。手術方式：剖腹探查術：明確病變部位及范圍，根據病情可行腸切除吻合術、腸造瘺術等。對于腸穿孔患兒，應及時清除腹腔內的滲出物及壞死組織，放置腹腔引流管，以防止腹腔感染。腹腔鏡手術：近年來，腹腔鏡手術在NEC的治療中也有應用。與傳統剖腹手術相比，腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快等優點，但對于病情嚴重、粘連廣泛的患兒可能無法實施。（三）治療后的護理1.一般護理患兒術后返回病房，應妥善安置，保持呼吸道通暢，給予心電監護，密切觀察生命體征變化。傷口護理：保持手術切口清潔干燥，定期換藥，觀察有無滲血、滲液及紅腫等情況，防止傷口感染。2.胃腸減壓護理術后繼續胃腸減壓，保持引流管通暢，觀察引流液的量、顏色及性質。胃腸減壓期間注意口腔護理，防止口腔感染及黏膜損傷。3.營養支持護理術后早期仍需通過靜脈營養提供營養，待腸道功能恢復后逐漸過渡到腸內營養。腸內營養時應注意喂養的速度、濃度及量，避免引起腹脹、嘔吐等消化不良癥狀。4.并發癥的觀察與護理密切觀察患兒有無腹腔感染、腸粘連、吻合口漏等并發癥的發生。如出現發熱、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，應及時報告醫生并進行相應處理。對于留置腹腔引流管的患兒，應妥善固定引流管，保持引流通暢，觀察引流液的量及性質變化，定期更換引流袋，防止逆行感染。六、預后壞死性小腸結腸炎的預后與病情嚴重程度、治療是否及時有效等因素密切相關。Ⅰ期患兒經保守治療后大多預后良好，病死率較低；Ⅱ期患兒如能積極治療，部分可治愈，但仍有一定比例出現腸粘連等并發癥；Ⅲ期患兒病情兇險，病死率較高，即使存活也可能遺留嚴重的后遺癥，如短腸綜合征、營養不良等，影響患兒的生長發育及生活質量。因此，早期診斷、及時有效的治療對于改善NEC患兒的預后至關重要。七、預防（一）合理喂養1.提倡母乳喂養：母乳喂養可提供嬰兒所需的營養物質及免疫因子，有助于建立正常的腸道菌群，增強腸道屏障功能，降低NEC的發病風險。2.避免過早、過多喂養：尤其是早產兒，應根據其胃腸功能逐漸增加奶量，避免過度喂養導致胃腸負擔過重。3.選擇合適的喂養方式：對于吞咽功能欠佳的患兒，可采用鼻飼喂養，嚴格掌握喂養的速度、量及濃度，防止反流及誤吸。（二）預防感染1.加強病房管理：保持病房環境清潔、空氣流通，嚴格執行消毒隔離制度，減少交叉感染的發生。2.規范護理操作：醫護人員在進行各項操作時應嚴格遵守無菌原則，如靜脈穿刺、吸痰、胃腸減壓等操作，防止醫源性感染。3.積極治療原發病：對于患有窒息、呼吸窘迫、敗血癥等疾病的新生兒，應積極治療，避免病情遷延不愈導致腸道功能受損。（三）維持腸道正常菌群1.合理使用抗生素：避免濫用抗生素，嚴格掌握抗生素的使用指征，減少對腸道正常菌群的破壞。2.補充益生菌：對于高危新生兒，可適當補充益生菌，有助于調節腸道菌群，增強腸道屏障功能。常用的益生菌有雙歧